BESARAN TARIF PELAYANAN MEDIK KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BERDASARKAN PERATURAN BUPATI NOMOR 8 TAHUN 2019

TENTANG PENINJAUAN TARIF RETRIBUSI PELAYANAN KESEHATAN

UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG II

TAHUN 2019

No Jenis Pelayanan Jasa Sarana Jasa Total (Rp)

(Rp) Pelayanan
(Rp)

1 Rawat jalan dengan dokter 15.000 20.000 35.000

2 Tindakan Sederhana 30.000 20.000 50.000

a. Pencabutan gigi sulung

dengan topikal anestesi
b. Tumpatan sementara 1
gigi tanpa open bur

3 Tindakan Kecil 1 60.000 40.000 100.000

a. Pencabutan 1 gigi
permanen dengan lokal
anestesi
b. Tumpatan silikat/GIC 1
gigi
c. Open bur /extirpasi pulpa
1 gigi
d. Skeling per regio gigi

4 Tindakan Kecil 2 105.000 70.000 175.000

a. Pencabutan 1 gigi dengan

penyulit
b. Kuretase 1 gigi
c. Tumpatan komposit dgn
light cure 1 gigi

Keterangan :

 Untuk skeling jika seluruh rahang atas dan bawah melibatkan 4 regio : Rp.400.000
 Diatas terhitung 1 gigi, jika lebih maka dikali kelebihan gigi tersebut
 Berlaku mulai 1 Juni 2019

Mengetahui, Selat, 01 Juli 2019

Kepala UPTD Puskesmas Klungkung II, Kepala Ruangan Kesh Gigi dan Mulut,

Drg. Kadek Asri Susanti Dewi Drg.Luh Made Indah Kusuma Dewi
NIP; 198304252010012028 NIP : 198110132006042006
 KODE ICD X PENYAKIT GIGI DAN MULUT
UPTD PUSKESMAS KLUNGKUNG II

TAHUN 2019

No Diagnosa Kode ICD X

1 Iritasi Pulpa K02.0

2 Hiperemi Pulpa / HP Prof K02.1
3 Pulpitis K04.0
4 Necrosis Pulpa K04.1
5 Gangren Radiks K08.3
6 Gingiva Enlargement K06.1
7 Gangguan Sendi Temporo Mandibular K07.6
8 Gingivitis Akut K05.0
9 Gingivitis Kronis / GMK RA RB K05.1
10 Gigi tanggal/fraktur ok kecelakaan K08.1
11 Geografic Tongue K14.1
12 Goyang Fisiologis K03.3
13 Persistensi K03.3
14 Poket Periodontal K10.3
15 Periodontitis Akut K04.4
16 Periodontitis Kronis K04.5
17 Pericoronitis K05.2
18 Pulpa Polip K04.05
19 Mesiodent/Supernumerary teeth K00.1
20 Mukokel K11.6
21 Stomatitis K12.1
22 Erosi gigi K03.2
23 Epulis K06.8
24 Ulkus Decubitus K06.8
25 Impaksi K01.1
26 Resesi Gingiva K06.0
27 Kelainan ukuran dan bentuk gigi K00.2
28 Kista Erupsi K09.0
29 Angular Cheilitis K13.0
30 Avulsi gigi S.032
31 Abses Gigi K04.7
32 Oral CandidiasisVE ( Vunus Excoriasis) T.14.0

Selat, 01 Juli 2019

Kepala Ruangan Kesh Gigi dan Mulut,

Drg.Luh Made Indah Kusuma Dewi

NIP : 198110132006042006