FORMULIR LAPORAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

DIAGNOSA DAN TINDAKAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT

BULAN : MARET 2023

PUSKESMAS : TANJUNG SAKTI
NO URAIAN KEGIATAN L P KET

I DATA TENAGA KESEHATAN GIGI

1 Jumlah Dokter Gigi PNS 0 0 0

2 Jumlah Dokter Gigi PTT 0 0 0

1 Jumlah Perawat Gigi PNS 0 1 1

2 Jumlah Perawat Gigi Honorer 0 0 0

II DATA PASIEN

1 Jumlah Kunjungan Baru Rawat Jalan Gigi 5 5 10

2 Jumlah Kunjungan Lama Rawat Jalan Gigi 1 0 1

III PENYAKIT JARINGAN KERAS GIGI/KARIES GIGI

1 K.02.0 Karies Email Tanpa Kavitas 0 0 0

K.02.1 Karies Dentin 0 0 0

2
K.02.2 Karies Cementum 0 0 0

3 K.02.3 Karies Terhenti/Arrested Halus/Caries 0 0 0

4 K.02.0 Demineralisasi Permukaan Halus/Caries 0 0 0

S.02.51 Fraktur Mahkota Gigi yang Tidak Merusak Pulpa

0 0 0
(Fraktur Sampai Email/Mengenai Email)
5
S.02.52 Fraktur Mahkota Gigi Merusak Pulpa (Fraktur
0 0 0
Sampai Pulpa/Sampai Dentin/Mengenai Dentin)

6 K.031 Dentin Hipersensitif 0 0 0

7 K.03 Atrisi 0 0 0

K.03.1 Abrasi 0 0 0

K.03.2 Erosi 0 0 0

8 K.02.8 Karies Mencapai Pulpa Vital Gigi Sulung 0 0 0

IV PENYAKIT PERIODONTAL

K.05.3 Periodintitis Kronis Dengan Kehilangan Jaringan

1 1 1 2
Periodontal Ringan-Sedang (Gigi Goyang)

2 K.05.1 Gingivitis Akibat Plak Mikrobial 0 0 0

3 B00.2 Primary Herprtic Gingivostomatitis 0 0 0

 4 K.03.66 Oral Hygine Buruk (Kalkulus) 0 0 0

5 K.12.0 Stomatitis Aftosa 0 0 0

6 K.13.01 Angular Cheilitis 0 0 0

V PENYAKIT PULPA DAN PERIAPIKAL

1 K.04.00 Pulpitis Reversible (Hyperimia Pulpa > 14 Th) 0 0 0

K.04.1 Nekrosis Pulpa/Gangguan Pulpa (Akar Tunggal,

2 Akar Jamak yang Lurus Dengan Sudut Pandang 1 1 2
Kerja Pada Orifice Tidak Terhalang)

K.04.1 Nekrosis Pulpa/Gangren Pulpa Gigi Tinggal Akar

3 (Gigi Sisa Tidak Mendukung Untuk Dilakukan 1 1 2
Tumpatan) Gangren Radix

K.04.00 Pulpitis Irreversible (Akar Tunggal, Akar Jamak yang

4 Lurus Dengan Sudut Pandang Kerja Pada Orifice 0 0 0
Tidak Terhalang)

5 K.04.0 Iritasi Pulpa Gigi Tetap Muda (6-14 Th) 0 0 0

6 K.04.0 Hyperemia Pulpa Gigi Tetap Muda (6-14 Th) 0 0 0

VI KEGAWAT DARURATAN

K.04.7 Abses Periapikal Fistula (Abses Karena Karies Belum

1 0 0 0
Menyebar Kemana-mana)

K.05.2 Abses Periodontal (Abses Karena Jaringan

2 0 0 0
Periodontal)

VII LAIN – LAIN

1 K.049 Nyeri Orofasial (Trigeminal Neuralgia) 0 0 0

2 K.00.63 Persistensi Gigi Sulung 1 2 3

Akar Gigi Tertinggal/Facial/Ulcus Dekubitus (Tidak

3 K.08.3 0 0 0
di bedakan antara gigi dewasa dengan anak-anak)

K.03.71 Perubahan Warna Eksternal 0 0 0

4
K.0083 Perubahan Warna Internal 0 0 0

Fraktur Mahkota Gigi yang Tidak Merusak Pulpa

S.02.51 0 0 0
(Fraktur Sampai Email/Mengenai Email)
5
Fraktur Mahkota Gigi yang Merusak Pulpa (Fraktur
S.02.52 0 0 0
Sampai Pulpa/Sampai Dentin/Mengenai Dentin)

6 K.07.5 Kelainan Fungsi Dentofasial (Kebiasaan Buruk) 0 0 0

 K.07.3 Anomali Letak Gigi Karena Kehilangan Premature
7 0 0 0
Gigi Sulung (Premature Loss)

8 K.07.4 Maloklusi Kelas 1 1 0 1

9 Anomaly Letak Gigi (Crowding) 0 0 0

10 Jarak Gigi Berlebih (Diastema, Spacing) 0 0 0

11 Deviasi Garis Tengah 0 0 0

Oklusi Lingual Gigi Posterior (Gigi Prosterior Yang

12 0 0 0
Lingual

13 Gigitan Bersilang Depan/Belakang 0 0 0

14 Tumpang Gigi Berlebih 0 0 0

15 Gangguan Fungsi System Berlebih 0 0 0

Kelainan Fungsi System Stomatognatik Akibat

Kehilangan Satu Atau Lebih Gigi Asli (Kehilangan
K.08.1 0 0 0
Gigi Karena Kecelakaan, Ekstraksi, dan Periodontal
16 Abses)

Kelainan Fungsi System Stomatognatik Akibat

K.08.0 Kehilangan Satu atau Lebih Gigi Asli (Kehilangan 0 0 0
Gigi Karena Penyakit Sistemik)

Mahkota Rusak dan Tidak Kuat Diperbaiki Secara

Konveksi Gigi dengan Akar Kuat/Gigi Tidak Estetis
17 K.002 0 0 0
(Kelainan Mahkota Gigi dari Ukuran dan Bentuk
Gigi)

18 K.07.35 Impaksi M3 Klafikasi 1a 0 0 0

19 B.00.1 Recurrent Herpes Labiasis 0 0 0

20 K.12.04K Lesi Traumatik 0 0 0

b.37.0 Kandidiasis Mulut Tanpa Faktor Predisposisi

21 0 0 0
(Jamur)

22 ANUG (Acute Necrotizing Ulcerative Gingivitis) 0 0 0

23 Mukositis (Peradangan Mukosa) 0 0 0

24 Recurrent Aphthous Ulcer 0 0 0

VIII TINDAKAN

1 Pemeriksaan dan Konsultasi (Satu Orang Pasien) 0 0 0

2 Pengobatan (Resep) Pasien Sudah Sakit 0 0 0

Premedikasi/Tambalan Sementara >> Pemberian Obat

3 0 0 0
Sebelum Dilakukan Tindakan
 Kegawatdaruratan Oro-Dental (Pada Kasus Fraktur, Insisi
4 0 0 0
Abses Dll)

5 Pencabutan Gigi Sulung (Tropical/Infiltrasi) 2 3 5

6 Pencabutan Gigi Permanen Tanpa Penyulit 1 1 2

7 Obat Pasca Ekstraksi (Resep Pasca Pencabutan) 0 0 0

8 Tumpatan Komposit/GIC 0 0 0

9 Pembersihan Karang Gigi 0 0 0

10 Perawatan Saluran Akar 0 0 0

11 Odontectomy 0 0 0

12 Protesha 0 0 0

a. Sebagian 0 0 0

b. Penuh 0 0 0

c. Reparasi 0 0 0

Mengetahui Tanjung Sakti, 29 Maret 2023

Pimpinan Puskesmas Tanjung Sakti Pengelola Program

Elva Desita, S.ST, MM Anita Rahayu, A.Md. K.G

NIP. 197312211993022001 NIP. 199607172020122012