LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT

PUSKESMAS SITOPENG
BULAN JANUARI
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN PROSENTASE

NO KUNJUNGAN PUSKESMAS
L P Jumlah L P Jumlah L
1 Jml. Penduduk wilayah kerja puskesmas 11,355 10,587 21,942
2 Jml. Kunj. Baru rawat jalan gigi ke puskesmas 439 439 878 14 11 25
3 Jml. Kunj. Lama rawat jalan gigi ke puskesmas 54 87 141
4 Jml. Kunj. BRJG luar gedung (UKGS + UKGMD) 0
5 Jml. Kunj. LRJG luar gedung (UKGS + UKGMD) 0 0
6 Jml. Bumil di wilayah kerja puskesmas
7 Jml. Kunj. BRJG Bumil 3 3
8 Jml. Kunj. LRJG Bumil
9 Jml. Anak prasekolah di wilayah kerja puskesmas
10 Jml. Kunj. BRJG Anak Prasekolah 4 3 7
11 Jml. Kunj. LRJG Anak Prasekolah 3 5 8
12 Jml. Kunj. BRJG Anak SD/MI 6 4 10
13 Jml. Kunj. LRJG Anak SD/MI 18 50 68
II PEMELIHARAAN GIGI & MULUT
1 a. Pemeriksaan pada Ibu Hamil (pada waktu ANC)
b. Pemeriksaan pada Balita (UKGS) pada Anak TK,
2
PAUD dan BKB
III DIAGNOSA/ JENIS KELAINAN PEL. MEDIK GIGI
1 Karies gigi 11 23 34
2 Penyakit Pulpa dan jaringan peripikal 14 20 34
3 Ginggivitis dan jaringan periodontal 60 69 129
4 Gangguan Gigi dan jaringan lainnya 18 52 70
5 Penyakit Rongga mulut
IV JENIS KEGIATAN PELAYANAN MEDIK GIGI
1 Tumpatan gigi tetap 12 35 47
2 Tumpatan Gigi Sulung 4 0 4
3 Pengobatan pulpa 15 23 38
4 Pencabutan gigi tetap 4 0 4
5 Pencabutan gigi sulung 26 34 60
6 Pengobatan periodontal 70 90 160
7 Pembersihan karang gigi 8 24 32
8 Pengobatan lain-lain 0 0
a. Odotektomi
b. Pemasangan Protesa
c. Perawatan Orthodontik Lepasan
9 Jumlah rujukan 5 10 15
V PROGRAM PROMOTIF DAN PREVENTIV UKGS
1 Jml. SD/MI di wilayah kerja puskesmas 8 8 8
2 Jml. SD/MI UKGS binaan 8 8 8
3 Jml. Frekuensi kunj. Petugas ke SD/MI UKGS binaan 8 8 8
4 Penyuluhan kesgilut di SD UKGS 8 8 8
5 Jml. SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Masal 8 8 8
6 Pelayanan asuhan pada anak SD UKGS :
a. Tahap I (paket minimal)
b. Tahap II (paket optimal) 8 8 8
 c. Tahap III (paket paripurna)
7 Jumlah murid SD/MI yang diperiksa
VI PROGRAM KURATIF SD UKGS
1 Murid Kelas selektif yang membutuhkan perawatan 243 287 530 243 287 530 100
2 Murid Kelas Selektif yang mendapat/selesai perawatan 243 287 530 22 29 51
3 Tumpatan gigi tetap 0 0 0 0 0
4 Tumpatan gigi sulung 0 0 0
5 Pancabutan gigi tetap 0 0 0
6 Pencabutan gigi sulung 9 23 32
7 Pengobatan pulpa 4 3 7
8 Pengobatan periodontal 6 6 12
9 Pembersihan karang gigi 0 0
10 Rujukan ke puskesmas/RS/dll 0 0
VII PROGRAM UKGMD
1 Jumlah desa di wilayah kerja 11 11
2 Jumlah desa binaan/UKGMD 11 0
3 Jumlah frekuensi penyuluhan kesgilut ke desa 11 0
4 Jumlah Posyandu dengan UKGMD :
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
5 Jumlah kunjungan petugas ke Posyandu 11 0
6 Jumlah masyarakat yang diperiksa 0 0
7 Jumlah penderita yang dirujuk ke Puskesmas 0
a. Dewasa
b. Anak Balita
VIII RUJUKAN GIGI
1 Rujukan Gigi ke Rumah Sakit
2 Rujukan Gigi ke Unit Lain
3 Rujukan Gigi dari Rumah Sakit
4 Rujukan Gigi dari unit lain
IX DATA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 Jumlah TK Pemerintah/Negeri 0
2 Jumlah TK Swasta 2

3 Jumlah TK UKGM (Usaha Kesehatan Gigi & Mulut) binaan 2

4 Jumlah SD/MI (SD UKS) Pemerintah/Negeri) 8

5 Jumlah SD/MI Swasta 0
6 Jumlah murid kelas I-VI 1409 1280 2689
7 Jumlah murid kelas selektif:
a. Kelas I 235 215 450
b. Kelas III 259 192 451
c. Kelas V 224 228 452
8 Pelayanan asuhan pada SD/MI UKGS 718 635
a. Tahap I (paket minimal)
b. Tahap II (paket optimal) 8 8
c. Tahap III (paket paripurna)
X DATA TENAGA DAN SARANA UKGS
1 Kader UKGS (dokter kecil)
2 ART set 0 0
XI DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT
1 Jumlah penduduk kecamatan
2 Jumlah desa di wilayah kerja
3 Jumlah posyandu di wilayah kerja:
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
XII DATA TENAGA
1 Dokter Gigi 0 0
2 Perawat Gigi 1 1
XIII DATA SARANA
1 Dental unit Set 1 1
2 Dental unit mobile 0 0
3 Dental unit High speed 1 1
4 Dental unit elektrik 1 1
5 ART set 0 0
6 Hand instrumen 10 10
7 Kader set 0 0
8 Sterilisator listrik 1 1

Cirebon,02 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng Pembuat Laporan

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
PROSENTASE
P Jumlah
100

0
0
1

1
0
1
1
0
10
0
1
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN
NO KUNJUNGAN PUSKESMAS
L P Jumlah L
1 Jml. Penduduk wilayah kerja puskesmas 11,355 10,587 21,942
2 Jml. Kunj. Baru rawat jalan gigi ke puskesmas 439 439 878 14
3 Jml. Kunj. Lama rawat jalan gigi ke puskesmas 54
4 Jml. Kunj. BRJG luar gedung (UKGS + UKGMD) 0 243

5 Jml. Kunj. LRJG luar gedung (UKGS + UKGMD) 0

6 Jml. Bumil di wilayah kerja puskesmas

7 Jml. Kunj. BRJG Bumil

8 Jml. Kunj. LRJG Bumil

9 Jml. Anak prasekolah di wilayah kerja puskesmas

10 Jml. Kunj. BRJG Anak Prasekolah

4
11 Jml. Kunj. LRJG Anak Prasekolah 3
12 Jml. Kunj. BRJG Anak SD/MI 6
13 Jml. Kunj. LRJG Anak SD/MI 18
II PEMELIHARAAN GIGI & MULUT

a. Pemeriksaan pada Ibu Hamil (pada waktu

1
ANC)
b. Pemeriksaan pada Balita (UKGS) pada Anak
2
TK, PAUD dan BKB

III DIAGNOSA/ JENIS KELAINAN PEL. MEDIK GIGI

1 Karies gigi 11
2 Penyakit Pulpa dan jaringan peripikal 14
3 Ginggivitis dan jaringan periodontal 60
4 Gangguan Gigi dan jaringan lainnya 18
5 Penyakit Rongga mulut

IV JENIS KEGIATAN PELAYANAN MEDIK GIGI

1 Tumpatan gigi tetap 12

2 Tumpatan Gigi Sulung 4
3 Pengobatan pulpa 15
4 Pencabutan gigi tetap 4
5 Pencabutan gigi sulung 26
6 Pengobatan periodontal 70
7 Pembersihan karang gigi 8
8 Pengobatan lain-lain 0
a. Odotektomi
b. Pemasangan Protesa

c. Perawatan Orthodontik Lepasan

9 Jumlah rujukan 5
V PROGRAM PROMOTIF DAN PREVENTIV UKGS

1 Jml. SD/MI di wilayah kerja puskesmas 8 8

2 Jml. SD/MI UKGS binaan 8 8

Jml. Frekuensi kunj. Petugas ke SD/MI UKGS
3 8 8
binaan
4 Penyuluhan kesgilut di SD UKGS 8 8

5 Jml. SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Masal 8 8

6 Pelayanan asuhan pada anak SD UKGS :

a. Tahap I (paket minimal)

b. Tahap II (paket optimal) 8 8
c. Tahap III (paket paripurna)

7 Jumlah murid SD/MI yang diperiksa

VI PROGRAM KURATIF SD UKGS

1 Murid Kelas selektif yang membutuhkan perawatan 243 287 530 243
Murid Kelas Selektif yang mendapat/selesai
2 243 22
perawatan 287 530
3 Tumpatan gigi tetap 0 0 0

4 Tumpatan gigi sulung 0

5 Pancabutan gigi tetap 0

6 Pencabutan gigi sulung 9

7 Pengobatan pulpa 4
 8 Pengobatan periodontal 6

9 Pembersihan karang gigi 0

10 Rujukan ke puskesmas/RS/dll 0

VII PROGRAM UKGMD

1 Jumlah desa di wilayah kerja 11 11

2 Jumlah desa binaan/UKGMD 11 0

3 Jumlah frekuensi penyuluhan kesgilut ke desa 11 0

4 Jumlah Posyandu dengan UKGMD :

a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
5 Jumlah kunjungan petugas ke Posyandu 11 0

6 Jumlah masyarakat yang diperiksa 0 0

7 Jumlah penderita yang dirujuk ke Puskesmas 0

a. Dewasa
b. Anak Balita
VIII RUJUKAN GIGI
1 Rujukan Gigi ke Rumah Sakit
2 Rujukan Gigi ke Unit Lain
3 Rujukan Gigi dari Rumah Sakit
4 Rujukan Gigi dari unit lain

IX DATA USAHA KESEHATAN SEKOLAH

1 Jumlah TK Pemerintah/Negeri 0
2 Jumlah TK Swasta 2
Jumlah TK UKGM (Usaha Kesehatan Gigi & Mulut)
3 2
binaan
4 Jumlah SD/MI (SD UKS) Pemerintah/Negeri) 8
5 Jumlah SD/MI Swasta 0

6 Jumlah murid kelas I-VI 1409 1280 2689

7 Jumlah murid kelas selektif:
a. Kelas I 235 215 450
b. Kelas III 259 192 451
c. Kelas V 224 228 452
8 Pelayanan asuhan pada SD/MI UKGS 718 635
 a. Tahap I (paket minimal)
b. Tahap II (paket optimal) 8 8
c. Tahap III (paket paripurna)

X DATA TENAGA DAN SARANA UKGS

1 Kader UKGS (dokter kecil)

2 ART set 0 0
XI DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT
1 Jumlah penduduk kecamatan
2 Jumlah desa di wilayah kerja
3 Jumlah posyandu di wilayah kerja:
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
XII DATA TENAGA
1 Dokter Gigi 0 0
2 Perawat Gigi 1 1
XIII DATA SARANA
1 Dental unit Set 1 1
2 Dental unit mobile 0 0
3 Dental unit High speed 1 1
4 Dental unit elektrik 1 1
5 ART set 0 0
6 Hand instrumen 10 10
7 Kader set 0 0
8 Sterilisator listrik 1 1

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
GIGI DAN MULUT
NG

CAPAIAN PROSENTASE
P Jumlah L P Jumlah

11 25
87 141
287 530
0

3 3

3 7

5 8

4 10
50 68

23 34

20 34

69 129

52 70

35 47
 0 4
23 38

0 4

34 60

90 160

24 32
0

10 15

287 530 100 100

29 51
0 0

0 0

0 0

23 32
3 7
6 12
0

0
 8

0
1

1
0
1
1
0
10
0
1

Cirebon,02 Mei 2019

Pembuat Laporan

Tugiyem, S.T
NIP. 197101011992032010
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN
NO KUNJUNGAN PUSKESMAS
L P Jumlah L P Jumlah
1 Jml. Penduduk wilayah kerja puskesmas ### ### ###
2 Jml. Kunj. Baru rawat jalan gigi ke puskesmas 439 439 878 14 11 25
3 Jml. Kunj. Lama rawat jalan gigi ke puskesmas 54 87 141
4 Jml. Kunj. BRJG luar gedung (UKGS + UKGMD) 0 243 287 530
5 Jml. Kunj. LRJG luar gedung (UKGS + UKGMD) 0 0
6 Jml. Bumil di wilayah kerja puskesmas
7 Jml. Kunj. BRJG Bumil 3 3
8 Jml. Kunj. LRJG Bumil
9 Jml. Anak prasekolah di wilayah kerja puskesmas
10 Jml. Kunj. BRJG Anak Prasekolah 4 3 7
11 Jml. Kunj. LRJG Anak Prasekolah 3 5 8
12 Jml. Kunj. BRJG Anak SD/MI 6 4 10
13 Jml. Kunj. LRJG Anak SD/MI 18 50 68
II PEMELIHARAAN GIGI & MULUT
1 a. Pemeriksaan pada Ibu Hamil (pada waktu ANC)
b. Pemeriksaan pada Balita (UKGS) pada Anak TK,
2
PAUD dan BKB
III DIAGNOSA/ JENIS KELAINAN PEL. MEDIK GIGI
1 Karies gigi 11 23 34
2 Penyakit Pulpa dan jaringan peripikal 14 20 34
3 Ginggivitis dan jaringan periodontal 60 69 129
4 Gangguan Gigi dan jaringan lainnya 18 52 70
5 Penyakit Rongga mulut
IV JENIS KEGIATAN PELAYANAN MEDIK GIGI
1 Tumpatan gigi tetap 12 35 47
2 Tumpatan Gigi Sulung 4 0 4
3 Pengobatan pulpa 15 23 38
4 Pencabutan gigi tetap 4 0 4
5 Pencabutan gigi sulung 26 34 60
6 Pengobatan periodontal 70 90 160
7 Pembersihan karang gigi 8 24 32
8 Pengobatan lain-lain 0 0
a. Odotektomi
b. Pemasangan Protesa
c. Perawatan Orthodontik Lepasan
9 Jumlah rujukan 5 10 15
V PROGRAM PROMOTIF DAN PREVENTIV UKGS
1 Jml. SD/MI di wilayah kerja puskesmas 8 8 8
2 Jml. SD/MI UKGS binaan 8 8 8
 3 Jml. Frekuensi kunj. Petugas ke SD/MI UKGS binaan 8 8 8
4 Penyuluhan kesgilut di SD UKGS 8 8 8
5 Jml. SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Masal 8 8 8
6 Pelayanan asuhan pada anak SD UKGS :
a. Tahap I (paket minimal)
b. Tahap II (paket optimal) 8 8 8
c. Tahap III (paket paripurna)
7 Jumlah murid SD/MI yang diperiksa
VI PROGRAM KURATIF SD UKGS
1 Murid Kelas selektif yang membutuhkan perawatan 243 287 530 243 287 530
2 Murid Kelas Selektif yang mendapat/selesai perawatan 243 287 530 22 29 51
3 Tumpatan gigi tetap 0 0 0 0 0
4 Tumpatan gigi sulung 0 0 0
5 Pancabutan gigi tetap 0 0 0
6 Pencabutan gigi sulung 9 23 32
7 Pengobatan pulpa 4 3 7
8 Pengobatan periodontal 6 6 12
9 Pembersihan karang gigi 0 0
10 Rujukan ke puskesmas/RS/dll 0 0
VII PROGRAM UKGMD
1 Jumlah desa di wilayah kerja 11 11
2 Jumlah desa binaan/UKGMD 11 0
3 Jumlah frekuensi penyuluhan kesgilut ke desa 11 0
4 Jumlah Posyandu dengan UKGMD :
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
5 Jumlah kunjungan petugas ke Posyandu 11 0
6 Jumlah masyarakat yang diperiksa 0 0
7 Jumlah penderita yang dirujuk ke Puskesmas 0
a. Dewasa
b. Anak Balita
VIII RUJUKAN GIGI
1 Rujukan Gigi ke Rumah Sakit
2 Rujukan Gigi ke Unit Lain
3 Rujukan Gigi dari Rumah Sakit
4 Rujukan Gigi dari unit lain
IX DATA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 Jumlah TK Pemerintah/Negeri 0
2 Jumlah TK Swasta 2
3 Jumlah TK UKGM (Usaha Kesehatan Gigi & Mulut) binaan 2
4 Jumlah SD/MI (SD UKS) Pemerintah/Negeri) 8
5 Jumlah SD/MI Swasta 0
6 Jumlah murid kelas I-VI 1409 1280 2689
 7 Jumlah murid kelas selektif:
a. Kelas I 235 215 450
b. Kelas III 259 192 451
c. Kelas V 224 228 452
8 Pelayanan asuhan pada SD/MI UKGS 718 635
a. Tahap I (paket minimal)
b. Tahap II (paket optimal) 8 8
c. Tahap III (paket paripurna)
X DATA TENAGA DAN SARANA UKGS
1 Kader UKGS (dokter kecil)
2 ART set 0 0
XI DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT
1 Jumlah penduduk kecamatan
2 Jumlah desa di wilayah kerja
3 Jumlah posyandu di wilayah kerja:
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
XII DATA TENAGA
1 Dokter Gigi 0 0
2 Perawat Gigi 1 1
XIII DATA SARANA
1 Dental unit Set 1 1
2 Dental unit mobile 0 0
3 Dental unit High speed 1 1
4 Dental unit elektrik 1 1
5 ART set 0 0
6 Hand instrumen 10 10
7 Kader set 0 0
8 Sterilisator listrik 1 1

Cirebon,02 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng Pembuat Laporan

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
LUT

PROSENTASE
L P Jumlah
100 100
 8

0
1

1
0
1
1
0
10
0
1

rebon,02 Mei 2019

embuat Laporan

101011992032010
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN
NO KUNJUNGAN PUSKESMAS
L P Jumlah L
1 Jml. Penduduk wilayah kerja puskesmas ### ### 21,942
2 Jml. Kunj. Baru rawat jalan gigi ke puskesmas 439 439 878 14
3 Jml. Kunj. Lama rawat jalan gigi ke puskesmas 54
4 Jml. Kunj. BRJG luar gedung (UKGS + UKGMD) 0 243
5 Jml. Kunj. LRJG luar gedung (UKGS + UKGMD) 0
6 Jml. Bumil di wilayah kerja puskesmas
7 Jml. Kunj. BRJG Bumil
8 Jml. Kunj. LRJG Bumil
9 Jml. Anak prasekolah di wilayah kerja puskesmas
10 Jml. Kunj. BRJG Anak Prasekolah 4
11 Jml. Kunj. LRJG Anak Prasekolah 3
12 Jml. Kunj. BRJG Anak SD/MI 6
13 Jml. Kunj. LRJG Anak SD/MI 18
II PEMELIHARAAN GIGI & MULUT
1 a. Pemeriksaan pada Ibu Hamil (pada waktu ANC)
2 b. Pemeriksaan pada Balita (UKGS) pada Anak TK, PAUD dan BKB
III DIAGNOSA/ JENIS KELAINAN PEL. MEDIK GIGI
1 Karies gigi 11
2 Penyakit Pulpa dan jaringan peripikal 14
3 Ginggivitis dan jaringan periodontal 60
4 Gangguan Gigi dan jaringan lainnya 18
5 Penyakit Rongga mulut
IV JENIS KEGIATAN PELAYANAN MEDIK GIGI
1 Tumpatan gigi tetap 12
2 Tumpatan Gigi Sulung 4
3 Pengobatan pulpa 15
4 Pencabutan gigi tetap 4
5 Pencabutan gigi sulung 26
6 Pengobatan periodontal 70
7 Pembersihan karang gigi 8
8 Pengobatan lain-lain 0
a. Odotektomi
b. Pemasangan Protesa
c. Perawatan Orthodontik Lepasan
9 Jumlah rujukan 5
V PROGRAM PROMOTIF DAN PREVENTIV UKGS
1 Jml. SD/MI di wilayah kerja puskesmas 8 8
2 Jml. SD/MI UKGS binaan 8 8
 3 Jml. Frekuensi kunj. Petugas ke SD/MI UKGS binaan 8 8
4 Penyuluhan kesgilut di SD UKGS 8 8
5 Jml. SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Masal 8 8
6 Pelayanan asuhan pada anak SD UKGS :
a. Tahap I (paket minimal)
b. Tahap II (paket optimal) 8 8
c. Tahap III (paket paripurna)
7 Jumlah murid SD/MI yang diperiksa
VI PROGRAM KURATIF SD UKGS
1 Murid Kelas selektif yang membutuhkan perawatan 243 287 530 243
2 Murid Kelas Selektif yang mendapat/selesai perawatan 243 287 530 22
3 Tumpatan gigi tetap 0 0 0
4 Tumpatan gigi sulung 0
5 Pancabutan gigi tetap 0
6 Pencabutan gigi sulung 9
7 Pengobatan pulpa 4
8 Pengobatan periodontal 6
9 Pembersihan karang gigi 0
10 Rujukan ke puskesmas/RS/dll 0
VII PROGRAM UKGMD
1 Jumlah desa di wilayah kerja 11 11
2 Jumlah desa binaan/UKGMD 11 0
3 Jumlah frekuensi penyuluhan kesgilut ke desa 11 0
4 Jumlah Posyandu dengan UKGMD :
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
5 Jumlah kunjungan petugas ke Posyandu 11 0
6 Jumlah masyarakat yang diperiksa 0 0
7 Jumlah penderita yang dirujuk ke Puskesmas 0
a. Dewasa
b. Anak Balita
VIII RUJUKAN GIGI
1 Rujukan Gigi ke Rumah Sakit
2 Rujukan Gigi ke Unit Lain
3 Rujukan Gigi dari Rumah Sakit
4 Rujukan Gigi dari unit lain
IX DATA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 Jumlah TK Pemerintah/Negeri 0
2 Jumlah TK Swasta 2
3 Jumlah TK UKGM (Usaha Kesehatan Gigi & Mulut) binaan 2
4 Jumlah SD/MI (SD UKS) Pemerintah/Negeri) 8
5 Jumlah SD/MI Swasta 0
6 Jumlah murid kelas I-VI 1409 1280 2689
7 Jumlah murid kelas selektif:
a. Kelas I 235 215 450
b. Kelas III 259 192 451
c. Kelas V 224 228 452
8 Pelayanan asuhan pada SD/MI UKGS 718 635
a. Tahap I (paket minimal)
b. Tahap II (paket optimal) 8 8
c. Tahap III (paket paripurna)
X DATA TENAGA DAN SARANA UKGS
1 Kader UKGS (dokter kecil)
2 ART set 0 0
XI DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT
1 Jumlah penduduk kecamatan
2 Jumlah desa di wilayah kerja
3 Jumlah posyandu di wilayah kerja:
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
XII DATA TENAGA
1 Dokter Gigi 0 0
2 Perawat Gigi 1 1
XIII DATA SARANA
1 Dental unit Set 1 1
2 Dental unit mobile 0 0
3 Dental unit High speed 1 1
4 Dental unit elektrik 1 1
5 ART set 0 0
6 Hand instrumen 10 10
7 Kader set 0 0
8 Sterilisator listrik 1 1

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 19710101199203
AN MULUT

CAPAIAN PROSENTASE
P Jumlah L P Jumlah

11 25
87 141
287 530
0

3 3

3 7
5 8
4 10
50 68

23 34
20 34
69 129
52 70

35 47
0 4
23 38
0 4
34 60
90 160
24 32
0

10 15

8
8
 8
8
8

287 530 100 100

29 51
0 0
0 0
0 0
23 32
3 7
6 12
0
0
 8

0
1

1
0
1
1
0
10
0
1

Cirebon,02 Mei 2019

Pembuat Laporan

Tugiyem, S.T
NIP. 197101011992032010
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019
SASARAN CAPAIAN
NO KUNJUNGAN PUSKESMAS
L P Jumlah L P Jumlah
1 Jml. Penduduk wilayah kerja puskesmas
2 Jml. Kunj. Baru rawat jalan gigi ke puskesmas
3 Jml. Kunj. Lama rawat jalan gigi ke puskesmas
4 Jml. Kunj. BRJG luar gedung (UKGS + UKGMD)
5 Jml. Kunj. LRJG luar gedung (UKGS + UKGMD)
6 Jml. Bumil di wilayah kerja puskesmas
7 Jml. Kunj. BRJG Bumil
8 Jml. Kunj. LRJG Bumil
9 Jml. Anak prasekolah di wilayah kerja puskesmas
10 Jml. Kunj. BRJG Anak Prasekolah
11 Jml. Kunj. LRJG Anak Prasekolah
12 Jml. Kunj. BRJG Anak SD/MI
13 Jml. Kunj. LRJG Anak SD/MI
II PEMELIHARAAN GIGI & MULUT
1 a. Pemeriksaan pada Ibu Hamil (pada waktu ANC)
b. Pemeriksaan pada Balita (UKGS) pada Anak TK,
2
PAUD dan BKB
III DIAGNOSA/ JENIS KELAINAN PEL. MEDIK GIGI
1 Karies gigi
2 Penyakit Pulpa dan jaringan peripikal
3 Ginggivitis dan jaringan periodontal
4 Gangguan Gigi dan jaringan lainnya
5 Penyakit Rongga mulut
IV JENIS KEGIATAN PELAYANAN MEDIK GIGI
1 Tumpatan gigi tetap
2 Tumpatan Gigi Sulung
3 Pengobatan pulpa
4 Pencabutan gigi tetap
5 Pencabutan gigi sulung
6 Pengobatan periodontal
7 Pembersihan karang gigi
8 Pengobatan lain-lain
a. Odotektomi
b. Pemasangan Protesa
c. Perawatan Orthodontik Lepasan
9 Jumlah rujukan
V PROGRAM PROMOTIF DAN PREVENTIV UKGS
1 Jml. SD/MI di wilayah kerja puskesmas
2 Jml. SD/MI UKGS binaan
3 Jml. Frekuensi kunj. Petugas ke SD/MI UKGS binaan
 4 Penyuluhan kesgilut di SD UKGS
5 Jml. SD/MI yang melaksanakan Sikat Gigi Masal
6 Pelayanan asuhan pada anak SD UKGS :
a. Tahap I (paket minimal)
b. Tahap II (paket optimal)
c. Tahap III (paket paripurna)
7 Jumlah murid SD/MI yang diperiksa
VI PROGRAM KURATIF SD UKGS
1 Murid Kelas selektif yang membutuhkan perawatan
2 Murid Kelas Selektif yang mendapat/selesai perawatan
3 Tumpatan gigi tetap
4 Tumpatan gigi sulung
5 Pancabutan gigi tetap
6 Pencabutan gigi sulung
7 Pengobatan pulpa
8 Pengobatan periodontal
9 Pembersihan karang gigi
10 Rujukan ke puskesmas/RS/dll
VII PROGRAM UKGMD
1 Jumlah desa di wilayah kerja
2 Jumlah desa binaan/UKGMD
3 Jumlah frekuensi penyuluhan kesgilut ke desa
4 Jumlah Posyandu dengan UKGMD :
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
5 Jumlah kunjungan petugas ke Posyandu
6 Jumlah masyarakat yang diperiksa
7 Jumlah penderita yang dirujuk ke Puskesmas
a. Dewasa
b. Anak Balita
VIII RUJUKAN GIGI
1 Rujukan Gigi ke Rumah Sakit
2 Rujukan Gigi ke Unit Lain
3 Rujukan Gigi dari Rumah Sakit
4 Rujukan Gigi dari unit lain
IX DATA USAHA KESEHATAN SEKOLAH
1 Jumlah TK Pemerintah/Negeri
2 Jumlah TK Swasta
3 Jumlah TK UKGM (Usaha Kesehatan Gigi & Mulut) binaan
4 Jumlah SD/MI (SD UKS) Pemerintah/Negeri)
5 Jumlah SD/MI Swasta
6 Jumlah murid kelas I-VI
7 Jumlah murid kelas selektif:
 a. Kelas I
b. Kelas III
c. Kelas V
8 Pelayanan asuhan pada SD/MI UKGS
a. Tahap I (paket minimal)
b. Tahap II (paket optimal)
c. Tahap III (paket paripurna)
X DATA TENAGA DAN SARANA UKGS
1 Kader UKGS (dokter kecil)
2 ART set
XI DATA DASAR PERAN SERTA MASYARAKAT
1 Jumlah penduduk kecamatan
2 Jumlah desa di wilayah kerja
3 Jumlah posyandu di wilayah kerja:
a. Pratama
b. Madya
c. Purnama
d. Mandiri
XII DATA TENAGA
1 Dokter Gigi
2 Perawat Gigi
XIII DATA SARANA
1 Dental unit Set
2 Dental unit mobile
3 Dental unit High speed
4 Dental unit elektrik
5 ART set
6 Hand instrumen
7 Kader set
8 Sterilisator listrik

Cirebon,02 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng Pembuat Laporan

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
ULUT

PROSENTASE
L P Jumlah
11,355 10,587 21,942
 0

0
1

1
0
1
1
0
10
0
1

rebon,02 Mei 2019

embuat Laporan

101011992032010
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN PROSENTASE

KUNJUNGAN
NO PUSKESMAS
L P Jumlah L P Jumlah L P
Jml.
Penduduk
wilayah
1
kerja
puskesma
s 11,355 10,587

Jml. Kunj.
Baru
rawat
2 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
Lama
rawat
3 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
luar
4
gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml. Kunj.
LRJG luar
5 gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml.
Bumil di
wilayah
6
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
7 BRJG
Bumil
 Jml. Kunj.
8 LRJG
Bumil

Jml. Anak
prasekola
h di
9 wilayah
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
10 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
LRJG
11 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
BRJG
12
Anak
SD/MI

Jml. Kunj.
LRJG
13
Anak
SD/MI

PEMELIH
ARAAN
II
GIGI &
MULUT

a.
Pemeriks
aan pada
Ibu
1
Hamil
(pada
waktu
ANC)
 b.
Pemeriks
aan pada
Balita
2 (UKGS)
pada
Anak TK,
PAUD
dan BKB

DIAGNO
SA/
JENIS
III KELAINA
N PEL.
MEDIK
GIGI
Karies
1
gigi

Penyakit
Pulpa dan
2
jaringan
peripikal

Ginggiviti
s dan
3 jaringan
periodont
al
Ganggua
n Gigi
4 dan
jaringan
lainnya
Penyakit
5 Rongga
mulut
JENIS
KEGIATA
N
IV PELAYA
NAN
MEDIK
GIGI
Tumpatan
1
gigi tetap
Tumpatan
2 Gigi
Sulung
Pengobat
3
an pulpa
 Pencabut
4 an gigi
tetap
Pencabut
5 an gigi
sulung
Pengobat
an
6
periodont
al
Pembersi
han
7
karang
gigi
Pengobat
8 an lain-
lain
a.
Odotekto
mi
b.
Pemasan
gan
Protesa
c.
Perawata
n
Orthodont
ik
Lepasan
Jumlah
9
rujukan
PROGRA
M
PROMOT
V IF DAN
PREVEN
TIV
UKGS

Jml.
SD/MI di
wilayah
1
kerja
puskesma
s
Jml.
SD/MI
2
UKGS
binaan
 Jml.
Frekuensi
kunj.
3 Petugas
ke SD/MI
UKGS
binaan

Penyuluh
an
4
kesgilut di
SD UKGS

Jml.
SD/MI
yang
5 melaksan
akan
Sikat Gigi
Masal

Pelayana
n asuhan
6 pada
anak SD
UKGS :
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
Jumlah
murid
7 SD/MI
yang
diperiksa

PROGRA
M
VI
KURATIF
SD UKGS

Murid
Kelas
selektif
yang
1
membutu
hkan
perawata
n
 Murid
Kelas
Selektif
yang
2
mendapat
/selesai
perawata
n
Tumpatan
3
gigi tetap
Tumpatan
4 gigi
sulung
Pancabut
5 an gigi
tetap
Pencabut
6 an gigi
sulung
Pengobat
7
an pulpa
Pengobat
an
8
periodont
al
Pembersi
han
9
karang
gigi
Rujukan
ke
10
puskesma
s/RS/dll
PROGRA
VII M
UKGMD
Jumlah
desa di
1
wilayah
kerja
Jumlah
desa
2
binaan/U
KGMD
Jumlah
frekuensi
penyuluh
3
an
kesgilut
ke desa
 Jumlah
Posyandu
4
dengan
UKGMD :
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri

Jumlah
kunjunga
5 n petugas
ke
Posyandu

Jumlah
masyarak
6
at yang
diperiksa
Jumlah
penderita
yang
7
dirujuk ke
Puskesm
as
a.
Dewasa
b. Anak
Balita
RUJUKA
VIII
N GIGI
Rujukan
Gigi ke
1
Rumah
Sakit
Rujukan
2 Gigi ke
Unit Lain
Rujukan
Gigi dari
3
Rumah
Sakit
Rujukan
4 Gigi dari
unit lain
DATA
USAHA
KESEHA
IX
TAN
SEKOLA
H
 Jumlah
TK
1
Pemerinta
h/Negeri
Jumlah
2 TK
Swasta

Jumlah
TK UKGM
(Usaha
3 Kesehata
n Gigi &
Mulut)
binaan

Jumlah
SD/MI
4 (SD UKS)
Pemerinta
h/Negeri)

Jumlah
5 SD/MI
Swasta
Jumlah
6 murid
kelas I-VI
Jumlah
murid
7
kelas
selektif:
a. Kelas I
b. Kelas
III
c. Kelas V

Pelayana
n asuhan
8 pada
SD/MI
UKGS
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
 DATA
TENAGA
X DAN
SARANA
UKGS
Kader
UKGS
1
(dokter
kecil)
2 ART set
DATA
DASAR
PERAN
XI
SERTA
MASYAR
AKAT
Jumlah
penduduk
1
kecamata
n
Jumlah
desa di
2
wilayah
kerja
Jumlah
posyandu
3
di wilayah
kerja:
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri
DATA
XII
TENAGA
Dokter
1
Gigi
Perawat
2
Gigi
DATA
XIII
SARANA
Dental
1
unit Set
Dental
2 unit
mobile
Dental
3 unit High
speed
Dental
4 unit
elektrik
 5 ART set
Hand
6
instrumen
7 Kader set
Sterilisato
8
r listrik

Cirebon,02 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng Pembuat Laporan

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
PROSENTASE
Jumlah

21,942
0

1
 0

10
0

1
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN PROSENTASE

KUNJUNGAN
NO PUSKESMAS
L P Jumlah L P Jumlah L P
Jml.
Penduduk
wilayah
1
kerja
puskesma
s 11,355 10,587

Jml. Kunj.
Baru
rawat
2 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
Lama
rawat
3 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
luar
4
gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml. Kunj.
LRJG luar
5 gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml.
Bumil di
wilayah
6
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
7 BRJG
Bumil
 Jml. Kunj.
8 LRJG
Bumil

Jml. Anak
prasekola
h di
9 wilayah
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
10 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
LRJG
11 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
BRJG
12
Anak
SD/MI

Jml. Kunj.
LRJG
13
Anak
SD/MI

PEMELIH
ARAAN
II
GIGI &
MULUT

a.
Pemeriks
aan pada
Ibu
1
Hamil
(pada
waktu
ANC)
 b.
Pemeriks
aan pada
Balita
2 (UKGS)
pada
Anak TK,
PAUD
dan BKB

DIAGNO
SA/
JENIS
III KELAINA
N PEL.
MEDIK
GIGI
Karies
1
gigi

Penyakit
Pulpa dan
2
jaringan
peripikal

Ginggiviti
s dan
3 jaringan
periodont
al
Ganggua
n Gigi
4 dan
jaringan
lainnya
Penyakit
5 Rongga
mulut
JENIS
KEGIATA
N
IV PELAYA
NAN
MEDIK
GIGI
Tumpatan
1
gigi tetap
Tumpatan
2 Gigi
Sulung
Pengobat
3
an pulpa
 Pencabut
4 an gigi
tetap
Pencabut
5 an gigi
sulung
Pengobat
an
6
periodont
al
Pembersi
han
7
karang
gigi
Pengobat
8 an lain-
lain
a.
Odotekto
mi
b.
Pemasan
gan
Protesa
c.
Perawata
n
Orthodont
ik
Lepasan
Jumlah
9
rujukan
PROGRA
M
PROMOT
V IF DAN
PREVEN
TIV
UKGS

Jml.
SD/MI di
wilayah
1
kerja
puskesma
s
Jml.
SD/MI
2
UKGS
binaan
 Jml.
Frekuensi
kunj.
3 Petugas
ke SD/MI
UKGS
binaan

Penyuluh
an
4
kesgilut di
SD UKGS

Jml.
SD/MI
yang
5 melaksan
akan
Sikat Gigi
Masal

Pelayana
n asuhan
6 pada
anak SD
UKGS :
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
Jumlah
murid
7 SD/MI
yang
diperiksa

PROGRA
M
VI
KURATIF
SD UKGS

Murid
Kelas
selektif
yang
1
membutu
hkan
perawata
n
 Murid
Kelas
Selektif
yang
2
mendapat
/selesai
perawata
n
Tumpatan
3
gigi tetap
Tumpatan
4 gigi
sulung
Pancabut
5 an gigi
tetap
Pencabut
6 an gigi
sulung
Pengobat
7
an pulpa
Pengobat
an
8
periodont
al
Pembersi
han
9
karang
gigi
Rujukan
ke
10
puskesma
s/RS/dll
PROGRA
VII M
UKGMD
Jumlah
desa di
1
wilayah
kerja
Jumlah
desa
2
binaan/U
KGMD
Jumlah
frekuensi
penyuluh
3
an
kesgilut
ke desa
 Jumlah
Posyandu
4
dengan
UKGMD :
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri

Jumlah
kunjunga
5 n petugas
ke
Posyandu

Jumlah
masyarak
6
at yang
diperiksa
Jumlah
penderita
yang
7
dirujuk ke
Puskesm
as
a.
Dewasa
b. Anak
Balita
RUJUKA
VIII
N GIGI
Rujukan
Gigi ke
1
Rumah
Sakit
Rujukan
2 Gigi ke
Unit Lain
Rujukan
Gigi dari
3
Rumah
Sakit
Rujukan
4 Gigi dari
unit lain
DATA
USAHA
KESEHA
IX
TAN
SEKOLA
H
 Jumlah
TK
1
Pemerinta
h/Negeri
Jumlah
2 TK
Swasta

Jumlah
TK UKGM
(Usaha
3 Kesehata
n Gigi &
Mulut)
binaan

Jumlah
SD/MI
4 (SD UKS)
Pemerinta
h/Negeri)

Jumlah
5 SD/MI
Swasta
Jumlah
6 murid
kelas I-VI
Jumlah
murid
7
kelas
selektif:
a. Kelas I
b. Kelas
III
c. Kelas V

Pelayana
n asuhan
8 pada
SD/MI
UKGS
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
 DATA
TENAGA
X DAN
SARANA
UKGS
Kader
UKGS
1
(dokter
kecil)
2 ART set
DATA
DASAR
PERAN
XI
SERTA
MASYAR
AKAT
Jumlah
penduduk
1
kecamata
n
Jumlah
desa di
2
wilayah
kerja
Jumlah
posyandu
3
di wilayah
kerja:
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri
DATA
XII
TENAGA
Dokter
1
Gigi
Perawat
2
Gigi
DATA
XIII
SARANA
Dental
1
unit Set
Dental
2 unit
mobile
Dental
3 unit High
speed
Dental
4 unit
elektrik
 5 ART set
Hand
6
instrumen
7 Kader set
Sterilisato
8
r listrik

Cirebon,02 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng Pembuat Laporan

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
PROSENTASE
Jumlah

21,942
0

1
 0

10
0

1
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN PROSENTASE

KUNJUNGAN
NO PUSKESMAS
L P Jumlah L P Jumlah L P
Jml.
Penduduk
wilayah
1
kerja
puskesma
s 11,355 10,587

Jml. Kunj.
Baru
rawat
2 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
Lama
rawat
3 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
luar
4
gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml. Kunj.
LRJG luar
5 gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml.
Bumil di
wilayah
6
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
7 BRJG
Bumil
 Jml. Kunj.
8 LRJG
Bumil

Jml. Anak
prasekola
h di
9 wilayah
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
10 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
LRJG
11 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
BRJG
12
Anak
SD/MI

Jml. Kunj.
LRJG
13
Anak
SD/MI

PEMELIH
ARAAN
II
GIGI &
MULUT

a.
Pemeriks
aan pada
Ibu
1
Hamil
(pada
waktu
ANC)
 b.
Pemeriks
aan pada
Balita
2 (UKGS)
pada
Anak TK,
PAUD
dan BKB

DIAGNO
SA/
JENIS
III KELAINA
N PEL.
MEDIK
GIGI
Karies
1
gigi

Penyakit
Pulpa dan
2
jaringan
peripikal

Ginggiviti
s dan
3 jaringan
periodont
al
Ganggua
n Gigi
4 dan
jaringan
lainnya
Penyakit
5 Rongga
mulut
JENIS
KEGIATA
N
IV PELAYA
NAN
MEDIK
GIGI
Tumpatan
1
gigi tetap
Tumpatan
2 Gigi
Sulung
Pengobat
3
an pulpa
 Pencabut
4 an gigi
tetap
Pencabut
5 an gigi
sulung
Pengobat
an
6
periodont
al
Pembersi
han
7
karang
gigi
Pengobat
8 an lain-
lain
a.
Odotekto
mi
b.
Pemasan
gan
Protesa
c.
Perawata
n
Orthodont
ik
Lepasan
Jumlah
9
rujukan
PROGRA
M
PROMOT
V IF DAN
PREVEN
TIV
UKGS

Jml.
SD/MI di
wilayah
1
kerja
puskesma
s
Jml.
SD/MI
2
UKGS
binaan
 Jml.
Frekuensi
kunj.
3 Petugas
ke SD/MI
UKGS
binaan

Penyuluh
an
4
kesgilut di
SD UKGS

Jml.
SD/MI
yang
5 melaksan
akan
Sikat Gigi
Masal

Pelayana
n asuhan
6 pada
anak SD
UKGS :
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
Jumlah
murid
7 SD/MI
yang
diperiksa

PROGRA
M
VI
KURATIF
SD UKGS

Murid
Kelas
selektif
yang
1
membutu
hkan
perawata
n
 Murid
Kelas
Selektif
yang
2
mendapat
/selesai
perawata
n
Tumpatan
3
gigi tetap
Tumpatan
4 gigi
sulung
Pancabut
5 an gigi
tetap
Pencabut
6 an gigi
sulung
Pengobat
7
an pulpa
Pengobat
an
8
periodont
al
Pembersi
han
9
karang
gigi
Rujukan
ke
10
puskesma
s/RS/dll
PROGRA
VII M
UKGMD
Jumlah
desa di
1
wilayah
kerja
Jumlah
desa
2
binaan/U
KGMD
Jumlah
frekuensi
penyuluh
3
an
kesgilut
ke desa
 Jumlah
Posyandu
4
dengan
UKGMD :
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri

Jumlah
kunjunga
5 n petugas
ke
Posyandu

Jumlah
masyarak
6
at yang
diperiksa
Jumlah
penderita
yang
7
dirujuk ke
Puskesm
as
a.
Dewasa
b. Anak
Balita
RUJUKA
VIII
N GIGI
Rujukan
Gigi ke
1
Rumah
Sakit
Rujukan
2 Gigi ke
Unit Lain
Rujukan
Gigi dari
3
Rumah
Sakit
Rujukan
4 Gigi dari
unit lain
DATA
USAHA
KESEHA
IX
TAN
SEKOLA
H
 Jumlah
TK
1
Pemerinta
h/Negeri
Jumlah
2 TK
Swasta

Jumlah
TK UKGM
(Usaha
3 Kesehata
n Gigi &
Mulut)
binaan

Jumlah
SD/MI
4 (SD UKS)
Pemerinta
h/Negeri)

Jumlah
5 SD/MI
Swasta
Jumlah
6 murid
kelas I-VI
Jumlah
murid
7
kelas
selektif:
a. Kelas I
b. Kelas
III
c. Kelas V

Pelayana
n asuhan
8 pada
SD/MI
UKGS
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
 DATA
TENAGA
X DAN
SARANA
UKGS
Kader
UKGS
1
(dokter
kecil)
2 ART set
DATA
DASAR
PERAN
XI
SERTA
MASYAR
AKAT
Jumlah
penduduk
1
kecamata
n
Jumlah
desa di
2
wilayah
kerja
Jumlah
posyandu
3
di wilayah
kerja:
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri
DATA
XII
TENAGA
Dokter
1
Gigi
Perawat
2
Gigi
DATA
XIII
SARANA
Dental
1
unit Set
Dental
2 unit
mobile
Dental
3 unit High
speed
Dental
4 unit
elektrik
 5 ART set
Hand
6
instrumen
7 Kader set
Sterilisato
8
r listrik

Cirebon,02 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng Pembuat Laporan

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
PROSENTASE
Jumlah

21,942
0

1
 0

10
0

1
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN PROSENTASE

KUNJUNGAN
NO PUSKESMAS
L P Jumlah L P Jumlah L P
Jml.
Penduduk
wilayah
1
kerja
puskesma
s 11,355 10,587

Jml. Kunj.
Baru
rawat
2 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
Lama
rawat
3 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
luar
4
gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml. Kunj.
LRJG luar
5 gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml.
Bumil di
wilayah
6
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
7 BRJG
Bumil
 Jml. Kunj.
8 LRJG
Bumil

Jml. Anak
prasekola
h di
9 wilayah
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
10 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
LRJG
11 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
BRJG
12
Anak
SD/MI

Jml. Kunj.
LRJG
13
Anak
SD/MI

PEMELIH
ARAAN
II
GIGI &
MULUT

a.
Pemeriks
aan pada
Ibu
1
Hamil
(pada
waktu
ANC)
 b.
Pemeriks
aan pada
Balita
2 (UKGS)
pada
Anak TK,
PAUD
dan BKB

DIAGNO
SA/
JENIS
III KELAINA
N PEL.
MEDIK
GIGI
Karies
1
gigi

Penyakit
Pulpa dan
2
jaringan
peripikal

Ginggiviti
s dan
3 jaringan
periodont
al
Ganggua
n Gigi
4 dan
jaringan
lainnya
Penyakit
5 Rongga
mulut
JENIS
KEGIATA
N
IV PELAYA
NAN
MEDIK
GIGI
Tumpatan
1
gigi tetap
Tumpatan
2 Gigi
Sulung
Pengobat
3
an pulpa
 Pencabut
4 an gigi
tetap
Pencabut
5 an gigi
sulung
Pengobat
an
6
periodont
al
Pembersi
han
7
karang
gigi
Pengobat
8 an lain-
lain
a.
Odotekto
mi
b.
Pemasan
gan
Protesa
c.
Perawata
n
Orthodont
ik
Lepasan
Jumlah
9
rujukan
PROGRA
M
PROMOT
V IF DAN
PREVEN
TIV
UKGS

Jml.
SD/MI di
wilayah
1
kerja
puskesma
s
Jml.
SD/MI
2
UKGS
binaan
 Jml.
Frekuensi
kunj.
3 Petugas
ke SD/MI
UKGS
binaan

Penyuluh
an
4
kesgilut di
SD UKGS

Jml.
SD/MI
yang
5 melaksan
akan
Sikat Gigi
Masal

Pelayana
n asuhan
6 pada
anak SD
UKGS :
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
Jumlah
murid
7 SD/MI
yang
diperiksa

PROGRA
M
VI
KURATIF
SD UKGS

Murid
Kelas
selektif
yang
1
membutu
hkan
perawata
n
 Murid
Kelas
Selektif
yang
2
mendapat
/selesai
perawata
n
Tumpatan
3
gigi tetap
Tumpatan
4 gigi
sulung
Pancabut
5 an gigi
tetap
Pencabut
6 an gigi
sulung
Pengobat
7
an pulpa
Pengobat
an
8
periodont
al
Pembersi
han
9
karang
gigi
Rujukan
ke
10
puskesma
s/RS/dll
PROGRA
VII M
UKGMD
Jumlah
desa di
1
wilayah
kerja
Jumlah
desa
2
binaan/U
KGMD
Jumlah
frekuensi
penyuluh
3
an
kesgilut
ke desa
 Jumlah
Posyandu
4
dengan
UKGMD :
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri

Jumlah
kunjunga
5 n petugas
ke
Posyandu

Jumlah
masyarak
6
at yang
diperiksa
Jumlah
penderita
yang
7
dirujuk ke
Puskesm
as
a.
Dewasa
b. Anak
Balita
RUJUKA
VIII
N GIGI
Rujukan
Gigi ke
1
Rumah
Sakit
Rujukan
2 Gigi ke
Unit Lain
Rujukan
Gigi dari
3
Rumah
Sakit
Rujukan
4 Gigi dari
unit lain
DATA
USAHA
KESEHA
IX
TAN
SEKOLA
H
 Jumlah
TK
1
Pemerinta
h/Negeri
Jumlah
2 TK
Swasta

Jumlah
TK UKGM
(Usaha
3 Kesehata
n Gigi &
Mulut)
binaan

Jumlah
SD/MI
4 (SD UKS)
Pemerinta
h/Negeri)

Jumlah
5 SD/MI
Swasta
Jumlah
6 murid
kelas I-VI
Jumlah
murid
7
kelas
selektif:
a. Kelas I
b. Kelas
III
c. Kelas V

Pelayana
n asuhan
8 pada
SD/MI
UKGS
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
 DATA
TENAGA
X DAN
SARANA
UKGS
Kader
UKGS
1
(dokter
kecil)
2 ART set
DATA
DASAR
PERAN
XI
SERTA
MASYAR
AKAT
Jumlah
penduduk
1
kecamata
n
Jumlah
desa di
2
wilayah
kerja
Jumlah
posyandu
3
di wilayah
kerja:
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri
DATA
XII
TENAGA
Dokter
1
Gigi
Perawat
2
Gigi
DATA
XIII
SARANA
Dental
1
unit Set
Dental
2 unit
mobile
Dental
3 unit High
speed
Dental
4 unit
elektrik
 5 ART set
Hand
6
instrumen
7 Kader set
Sterilisato
8
r listrik

Cirebon,02 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng Pembuat Laporan

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
PROSENTASE
Jumlah

21,942
0

1
 0

10
0

1
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN PROSENTASE

KUNJUNGAN
NO PUSKESMAS
L P Jumlah L P Jumlah L P
Jml.
Penduduk
wilayah
1
kerja
puskesma
s 11,355 10,587

Jml. Kunj.
Baru
rawat
2 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
Lama
rawat
3 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
luar
4
gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml. Kunj.
LRJG luar
5 gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml.
Bumil di
wilayah
6
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
7 BRJG
Bumil
 Jml. Kunj.
8 LRJG
Bumil

Jml. Anak
prasekola
h di
9 wilayah
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
10 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
LRJG
11 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
BRJG
12
Anak
SD/MI

Jml. Kunj.
LRJG
13
Anak
SD/MI

PEMELIH
ARAAN
II
GIGI &
MULUT

a.
Pemeriks
aan pada
Ibu
1
Hamil
(pada
waktu
ANC)
 b.
Pemeriks
aan pada
Balita
2 (UKGS)
pada
Anak TK,
PAUD
dan BKB

DIAGNO
SA/
JENIS
III KELAINA
N PEL.
MEDIK
GIGI
Karies
1
gigi

Penyakit
Pulpa dan
2
jaringan
peripikal

Ginggiviti
s dan
3 jaringan
periodont
al
Ganggua
n Gigi
4 dan
jaringan
lainnya
Penyakit
5 Rongga
mulut
JENIS
KEGIATA
N
IV PELAYA
NAN
MEDIK
GIGI
Tumpatan
1
gigi tetap
Tumpatan
2 Gigi
Sulung
Pengobat
3
an pulpa
 Pencabut
4 an gigi
tetap
Pencabut
5 an gigi
sulung
Pengobat
an
6
periodont
al
Pembersi
han
7
karang
gigi
Pengobat
8 an lain-
lain
a.
Odotekto
mi
b.
Pemasan
gan
Protesa
c.
Perawata
n
Orthodont
ik
Lepasan
Jumlah
9
rujukan
PROGRA
M
PROMOT
V IF DAN
PREVEN
TIV
UKGS

Jml.
SD/MI di
wilayah
1
kerja
puskesma
s
Jml.
SD/MI
2
UKGS
binaan
 Jml.
Frekuensi
kunj.
3 Petugas
ke SD/MI
UKGS
binaan

Penyuluh
an
4
kesgilut di
SD UKGS

Jml.
SD/MI
yang
5 melaksan
akan
Sikat Gigi
Masal

Pelayana
n asuhan
6 pada
anak SD
UKGS :
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
Jumlah
murid
7 SD/MI
yang
diperiksa

PROGRA
M
VI
KURATIF
SD UKGS

Murid
Kelas
selektif
yang
1
membutu
hkan
perawata
n
 Murid
Kelas
Selektif
yang
2
mendapat
/selesai
perawata
n
Tumpatan
3
gigi tetap
Tumpatan
4 gigi
sulung
Pancabut
5 an gigi
tetap
Pencabut
6 an gigi
sulung
Pengobat
7
an pulpa
Pengobat
an
8
periodont
al
Pembersi
han
9
karang
gigi
Rujukan
ke
10
puskesma
s/RS/dll
PROGRA
VII M
UKGMD
Jumlah
desa di
1
wilayah
kerja
Jumlah
desa
2
binaan/U
KGMD
Jumlah
frekuensi
penyuluh
3
an
kesgilut
ke desa
 Jumlah
Posyandu
4
dengan
UKGMD :
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri

Jumlah
kunjunga
5 n petugas
ke
Posyandu

Jumlah
masyarak
6
at yang
diperiksa
Jumlah
penderita
yang
7
dirujuk ke
Puskesm
as
a.
Dewasa
b. Anak
Balita
RUJUKA
VIII
N GIGI
Rujukan
Gigi ke
1
Rumah
Sakit
Rujukan
2 Gigi ke
Unit Lain
Rujukan
Gigi dari
3
Rumah
Sakit
Rujukan
4 Gigi dari
unit lain
DATA
USAHA
KESEHA
IX
TAN
SEKOLA
H
 Jumlah
TK
1
Pemerinta
h/Negeri
Jumlah
2 TK
Swasta

Jumlah
TK UKGM
(Usaha
3 Kesehata
n Gigi &
Mulut)
binaan

Jumlah
SD/MI
4 (SD UKS)
Pemerinta
h/Negeri)

Jumlah
5 SD/MI
Swasta
Jumlah
6 murid
kelas I-VI
Jumlah
murid
7
kelas
selektif:
a. Kelas I
b. Kelas
III
c. Kelas V

Pelayana
n asuhan
8 pada
SD/MI
UKGS
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
 DATA
TENAGA
X DAN
SARANA
UKGS
Kader
UKGS
1
(dokter
kecil)
2 ART set
DATA
DASAR
PERAN
XI
SERTA
MASYAR
AKAT
Jumlah
penduduk
1
kecamata
n
Jumlah
desa di
2
wilayah
kerja
Jumlah
posyandu
3
di wilayah
kerja:
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri
DATA
XII
TENAGA
Dokter
1
Gigi
Perawat
2
Gigi
DATA
XIII
SARANA
Dental
1
unit Set
Dental
2 unit
mobile
Dental
3 unit High
speed
Dental
4 unit
elektrik
 5 ART set
Hand
6
instrumen
7 Kader set
Sterilisato
8
r listrik

Cirebon,02 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng Pembuat Laporan

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
PROSENTASE
Jumlah

21,942
0

1
 0

10
0

1
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN PROSENTASE

KUNJUNGAN
NO PUSKESMAS
L P Jumlah L P Jumlah L P
Jml.
Penduduk
wilayah
1
kerja
puskesma
s 11,355 10,587

Jml. Kunj.
Baru
rawat
2 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
Lama
rawat
3 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
luar
4
gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml. Kunj.
LRJG luar
5 gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml.
Bumil di
wilayah
6
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
7 BRJG
Bumil
 Jml. Kunj.
8 LRJG
Bumil

Jml. Anak
prasekola
h di
9 wilayah
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
10 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
LRJG
11 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
BRJG
12
Anak
SD/MI

Jml. Kunj.
LRJG
13
Anak
SD/MI

PEMELIH
ARAAN
II
GIGI &
MULUT

a.
Pemeriks
aan pada
Ibu
1
Hamil
(pada
waktu
ANC)
 b.
Pemeriks
aan pada
Balita
2 (UKGS)
pada
Anak TK,
PAUD
dan BKB

DIAGNO
SA/
JENIS
III KELAINA
N PEL.
MEDIK
GIGI
Karies
1
gigi

Penyakit
Pulpa dan
2
jaringan
peripikal

Ginggiviti
s dan
3 jaringan
periodont
al
Ganggua
n Gigi
4 dan
jaringan
lainnya
Penyakit
5 Rongga
mulut
JENIS
KEGIATA
N
IV PELAYA
NAN
MEDIK
GIGI
Tumpatan
1
gigi tetap
Tumpatan
2 Gigi
Sulung
Pengobat
3
an pulpa
 Pencabut
4 an gigi
tetap
Pencabut
5 an gigi
sulung
Pengobat
an
6
periodont
al
Pembersi
han
7
karang
gigi
Pengobat
8 an lain-
lain
a.
Odotekto
mi
b.
Pemasan
gan
Protesa
c.
Perawata
n
Orthodont
ik
Lepasan
Jumlah
9
rujukan
PROGRA
M
PROMOT
V IF DAN
PREVEN
TIV
UKGS

Jml.
SD/MI di
wilayah
1
kerja
puskesma
s
Jml.
SD/MI
2
UKGS
binaan
 Jml.
Frekuensi
kunj.
3 Petugas
ke SD/MI
UKGS
binaan

Penyuluh
an
4
kesgilut di
SD UKGS

Jml.
SD/MI
yang
5 melaksan
akan
Sikat Gigi
Masal

Pelayana
n asuhan
6 pada
anak SD
UKGS :
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
Jumlah
murid
7 SD/MI
yang
diperiksa

PROGRA
M
VI
KURATIF
SD UKGS

Murid
Kelas
selektif
yang
1
membutu
hkan
perawata
n
 Murid
Kelas
Selektif
yang
2
mendapat
/selesai
perawata
n
Tumpatan
3
gigi tetap
Tumpatan
4 gigi
sulung
Pancabut
5 an gigi
tetap
Pencabut
6 an gigi
sulung
Pengobat
7
an pulpa
Pengobat
an
8
periodont
al
Pembersi
han
9
karang
gigi
Rujukan
ke
10
puskesma
s/RS/dll
PROGRA
VII M
UKGMD
Jumlah
desa di
1
wilayah
kerja
Jumlah
desa
2
binaan/U
KGMD
Jumlah
frekuensi
penyuluh
3
an
kesgilut
ke desa
 Jumlah
Posyandu
4
dengan
UKGMD :
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri

Jumlah
kunjunga
5 n petugas
ke
Posyandu

Jumlah
masyarak
6
at yang
diperiksa
Jumlah
penderita
yang
7
dirujuk ke
Puskesm
as
a.
Dewasa
b. Anak
Balita
RUJUKA
VIII
N GIGI
Rujukan
Gigi ke
1
Rumah
Sakit
Rujukan
2 Gigi ke
Unit Lain
Rujukan
Gigi dari
3
Rumah
Sakit
Rujukan
4 Gigi dari
unit lain
DATA
USAHA
KESEHA
IX
TAN
SEKOLA
H
 Jumlah
TK
1
Pemerinta
h/Negeri
Jumlah
2 TK
Swasta

Jumlah
TK UKGM
(Usaha
3 Kesehata
n Gigi &
Mulut)
binaan

Jumlah
SD/MI
4 (SD UKS)
Pemerinta
h/Negeri)

Jumlah
5 SD/MI
Swasta
Jumlah
6 murid
kelas I-VI
Jumlah
murid
7
kelas
selektif:
a. Kelas I
b. Kelas
III
c. Kelas V

Pelayana
n asuhan
8 pada
SD/MI
UKGS
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
 DATA
TENAGA
X DAN
SARANA
UKGS
Kader
UKGS
1
(dokter
kecil)
2 ART set
DATA
DASAR
PERAN
XI
SERTA
MASYAR
AKAT
Jumlah
penduduk
1
kecamata
n
Jumlah
desa di
2
wilayah
kerja
Jumlah
posyandu
3
di wilayah
kerja:
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri
DATA
XII
TENAGA
Dokter
1
Gigi
Perawat
2
Gigi
DATA
XIII
SARANA
Dental
1
unit Set
Dental
2 unit
mobile
Dental
3 unit High
speed
Dental
4 unit
elektrik
 5 ART set
Hand
6
instrumen
7 Kader set
Sterilisato
8
r listrik

Cirebon,02 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng Pembuat Laporan

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
PROSENTASE
Jumlah

21,942
0

1
 0

10
0

1
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN PROSENTASE

KUNJUNGAN
NO PUSKESMAS
L P Jumlah L P Jumlah L P
Jml.
Penduduk
wilayah
1
kerja
puskesma
s 11,355 10,587

Jml. Kunj.
Baru
rawat
2 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
Lama
rawat
3 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
luar
4
gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml. Kunj.
LRJG luar
5 gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml.
Bumil di
wilayah
6
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
7 BRJG
Bumil
 Jml. Kunj.
8 LRJG
Bumil

Jml. Anak
prasekola
h di
9 wilayah
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
10 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
LRJG
11 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
BRJG
12
Anak
SD/MI

Jml. Kunj.
LRJG
13
Anak
SD/MI

PEMELIH
ARAAN
II
GIGI &
MULUT

a.
Pemeriks
aan pada
Ibu
1
Hamil
(pada
waktu
ANC)
 b.
Pemeriks
aan pada
Balita
2 (UKGS)
pada
Anak TK,
PAUD
dan BKB

DIAGNO
SA/
JENIS
III KELAINA
N PEL.
MEDIK
GIGI
Karies
1
gigi

Penyakit
Pulpa dan
2
jaringan
peripikal

Ginggiviti
s dan
3 jaringan
periodont
al
Ganggua
n Gigi
4 dan
jaringan
lainnya
Penyakit
5 Rongga
mulut
JENIS
KEGIATA
N
IV PELAYA
NAN
MEDIK
GIGI
Tumpatan
1
gigi tetap
Tumpatan
2 Gigi
Sulung
Pengobat
3
an pulpa
 Pencabut
4 an gigi
tetap
Pencabut
5 an gigi
sulung
Pengobat
an
6
periodont
al
Pembersi
han
7
karang
gigi
Pengobat
8 an lain-
lain
a.
Odotekto
mi
b.
Pemasan
gan
Protesa
c.
Perawata
n
Orthodont
ik
Lepasan
Jumlah
9
rujukan
PROGRA
M
PROMOT
V IF DAN
PREVEN
TIV
UKGS

Jml.
SD/MI di
wilayah
1
kerja
puskesma
s
Jml.
SD/MI
2
UKGS
binaan
 Jml.
Frekuensi
kunj.
3 Petugas
ke SD/MI
UKGS
binaan

Penyuluh
an
4
kesgilut di
SD UKGS

Jml.
SD/MI
yang
5 melaksan
akan
Sikat Gigi
Masal

Pelayana
n asuhan
6 pada
anak SD
UKGS :
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
Jumlah
murid
7 SD/MI
yang
diperiksa

PROGRA
M
VI
KURATIF
SD UKGS

Murid
Kelas
selektif
yang
1
membutu
hkan
perawata
n
 Murid
Kelas
Selektif
yang
2
mendapat
/selesai
perawata
n
Tumpatan
3
gigi tetap
Tumpatan
4 gigi
sulung
Pancabut
5 an gigi
tetap
Pencabut
6 an gigi
sulung
Pengobat
7
an pulpa
Pengobat
an
8
periodont
al
Pembersi
han
9
karang
gigi
Rujukan
ke
10
puskesma
s/RS/dll
PROGRA
VII M
UKGMD
Jumlah
desa di
1
wilayah
kerja
Jumlah
desa
2
binaan/U
KGMD
Jumlah
frekuensi
penyuluh
3
an
kesgilut
ke desa
 Jumlah
Posyandu
4
dengan
UKGMD :
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri

Jumlah
kunjunga
5 n petugas
ke
Posyandu

Jumlah
masyarak
6
at yang
diperiksa
Jumlah
penderita
yang
7
dirujuk ke
Puskesm
as
a.
Dewasa
b. Anak
Balita
RUJUKA
VIII
N GIGI
Rujukan
Gigi ke
1
Rumah
Sakit
Rujukan
2 Gigi ke
Unit Lain
Rujukan
Gigi dari
3
Rumah
Sakit
Rujukan
4 Gigi dari
unit lain
DATA
USAHA
KESEHA
IX
TAN
SEKOLA
H
 Jumlah
TK
1
Pemerinta
h/Negeri
Jumlah
2 TK
Swasta

Jumlah
TK UKGM
(Usaha
3 Kesehata
n Gigi &
Mulut)
binaan

Jumlah
SD/MI
4 (SD UKS)
Pemerinta
h/Negeri)

Jumlah
5 SD/MI
Swasta
Jumlah
6 murid
kelas I-VI
Jumlah
murid
7
kelas
selektif:
a. Kelas I
b. Kelas
III
c. Kelas V

Pelayana
n asuhan
8 pada
SD/MI
UKGS
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
 DATA
TENAGA
X DAN
SARANA
UKGS
Kader
UKGS
1
(dokter
kecil)
2 ART set
DATA
DASAR
PERAN
XI
SERTA
MASYAR
AKAT
Jumlah
penduduk
1
kecamata
n
Jumlah
desa di
2
wilayah
kerja
Jumlah
posyandu
3
di wilayah
kerja:
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri
DATA
XII
TENAGA
Dokter
1
Gigi
Perawat
2
Gigi
DATA
XIII
SARANA
Dental
1
unit Set
Dental
2 unit
mobile
Dental
3 unit High
speed
Dental
4 unit
elektrik
 5 ART set
Hand
6
instrumen
7 Kader set
Sterilisato
8
r listrik

Cirebon,02 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng Pembuat Laporan

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
PROSENTASE
Jumlah

21,942
0

1
 0

10
0

1
 LAPORAN PROGRAM KESEHATAN GIGI DAN MULUT
PUSKESMAS SITOPENG
BULAN APRIL
TAHUN 2019

SASARAN CAPAIAN PROSENTASE

KUNJUNGAN
NO PUSKESMAS
L P Jumlah L P Jumlah L P
Jml.
Penduduk
wilayah
1
kerja
puskesma
s 11,355 10,587

Jml. Kunj.
Baru
rawat
2 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
Lama
rawat
3 jalan gigi
ke
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
luar
4
gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml. Kunj.
LRJG luar
5 gedung
(UKGS +
UKGMD)

Jml.
Bumil di
wilayah
6
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
7 BRJG
Bumil
 Jml. Kunj.
8 LRJG
Bumil

Jml. Anak
prasekola
h di
9 wilayah
kerja
puskesma
s

Jml. Kunj.
BRJG
10 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
LRJG
11 Anak
Prasekola
h

Jml. Kunj.
BRJG
12
Anak
SD/MI

Jml. Kunj.
LRJG
13
Anak
SD/MI

PEMELIH
ARAAN
II
GIGI &
MULUT

a.
Pemeriks
aan pada
Ibu
1
Hamil
(pada
waktu
ANC)
 b.
Pemeriks
aan pada
Balita
2 (UKGS)
pada
Anak TK,
PAUD
dan BKB

DIAGNO
SA/
JENIS
III KELAINA
N PEL.
MEDIK
GIGI
Karies
1
gigi

Penyakit
Pulpa dan
2
jaringan
peripikal

Ginggiviti
s dan
3 jaringan
periodont
al
Ganggua
n Gigi
4 dan
jaringan
lainnya
Penyakit
5 Rongga
mulut
JENIS
KEGIATA
N
IV PELAYA
NAN
MEDIK
GIGI
Tumpatan
1
gigi tetap
Tumpatan
2 Gigi
Sulung
Pengobat
3
an pulpa
 Pencabut
4 an gigi
tetap
Pencabut
5 an gigi
sulung
Pengobat
an
6
periodont
al
Pembersi
han
7
karang
gigi
Pengobat
8 an lain-
lain
a.
Odotekto
mi
b.
Pemasan
gan
Protesa
c.
Perawata
n
Orthodont
ik
Lepasan
Jumlah
9
rujukan
PROGRA
M
PROMOT
V IF DAN
PREVEN
TIV
UKGS

Jml.
SD/MI di
wilayah
1
kerja
puskesma
s
Jml.
SD/MI
2
UKGS
binaan
 Jml.
Frekuensi
kunj.
3 Petugas
ke SD/MI
UKGS
binaan

Penyuluh
an
4
kesgilut di
SD UKGS

Jml.
SD/MI
yang
5 melaksan
akan
Sikat Gigi
Masal

Pelayana
n asuhan
6 pada
anak SD
UKGS :
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
Jumlah
murid
7 SD/MI
yang
diperiksa

PROGRA
M
VI
KURATIF
SD UKGS

Murid
Kelas
selektif
yang
1
membutu
hkan
perawata
n
 Murid
Kelas
Selektif
yang
2
mendapat
/selesai
perawata
n
Tumpatan
3
gigi tetap
Tumpatan
4 gigi
sulung
Pancabut
5 an gigi
tetap
Pencabut
6 an gigi
sulung
Pengobat
7
an pulpa
Pengobat
an
8
periodont
al
Pembersi
han
9
karang
gigi
Rujukan
ke
10
puskesma
s/RS/dll
PROGRA
VII M
UKGMD
Jumlah
desa di
1
wilayah
kerja
Jumlah
desa
2
binaan/U
KGMD
Jumlah
frekuensi
penyuluh
3
an
kesgilut
ke desa
 Jumlah
Posyandu
4
dengan
UKGMD :
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri

Jumlah
kunjunga
5 n petugas
ke
Posyandu

Jumlah
masyarak
6
at yang
diperiksa
Jumlah
penderita
yang
7
dirujuk ke
Puskesm
as
a.
Dewasa
b. Anak
Balita
RUJUKA
VIII
N GIGI
Rujukan
Gigi ke
1
Rumah
Sakit
Rujukan
2 Gigi ke
Unit Lain
Rujukan
Gigi dari
3
Rumah
Sakit
Rujukan
4 Gigi dari
unit lain
DATA
USAHA
KESEHA
IX
TAN
SEKOLA
H
 Jumlah
TK
1
Pemerinta
h/Negeri
Jumlah
2 TK
Swasta

Jumlah
TK UKGM
(Usaha
3 Kesehata
n Gigi &
Mulut)
binaan

Jumlah
SD/MI
4 (SD UKS)
Pemerinta
h/Negeri)

Jumlah
5 SD/MI
Swasta
Jumlah
6 murid
kelas I-VI
Jumlah
murid
7
kelas
selektif:
a. Kelas I
b. Kelas
III
c. Kelas V

Pelayana
n asuhan
8 pada
SD/MI
UKGS
a. Tahap I
(paket
minimal)
b. Tahap
II (paket
optimal)
c. Tahap
III (paket
paripurna)
 DATA
TENAGA
X DAN
SARANA
UKGS
Kader
UKGS
1
(dokter
kecil)
2 ART set
DATA
DASAR
PERAN
XI
SERTA
MASYAR
AKAT
Jumlah
penduduk
1
kecamata
n
Jumlah
desa di
2
wilayah
kerja
Jumlah
posyandu
3
di wilayah
kerja:
a.
Pratama
b. Madya
c.
Purnama
d. Mandiri
DATA
XII
TENAGA
Dokter
1
Gigi
Perawat
2
Gigi
DATA
XIII
SARANA
Dental
1
unit Set
Dental
2 unit
mobile
Dental
3 unit High
speed
Dental
4 unit
elektrik
 5 ART set
Hand
6
instrumen
7 Kader set
Sterilisato
8
r listrik

Cirebon,02 Mei 2019

Mengetahui
Kepala Puskesmas Sitopeng Pembuat Laporan

dr.Hj.Eti Dewi Mutiara Subari,MKM Tugiyem, S.T

NIP. 197110032002122003 NIP. 197101011992032010
PROSENTASE
Jumlah

21,942
0

1
 0

10
0