Anda di halaman 1dari 1

EVALUASI INFORMED CONSENT

No. Dokumen : 29/SOP/PG


DAFTAR No. Revisi : 00
TILIK Tanggal : 01-08- 2016
Efektif
Halaman : 2/2

PUSKESMAS
dr. Munarto Tri Cabana
DEMAK I
NIP.19710426 200312 1 003

Unit :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksanaan :

No Kegiatan Ya Tidak Tidak


Berlaku
1 Apakah petugas melakukan identifikasi form
informed consent yang ada dalam RM
2 Apakah petugas melakukan evaluasi kelengkapan
informed consent
3 Apakah petugas menindaklanjuti hasil evaluasi
4 Apakah petugas melakukan dokumentasi
Jumlah
Compliance rate (CR)

Demak,

Pelaksana/Auditor

Anda mungkin juga menyukai