Anda di halaman 1dari 1

EVALUASI, INFORMED CONSENT DAN

TINDAK LANJUT
No.
: DT/UKP/RJ/087
DAFTAR Dokumen
Tgl Terbit : 04 Mei 2016
TILIK
Halaman :1/1

UPT. PUSKESMAS Yayah Samsiah, S.ST,MA


BENDA BARU NIP 196003011981022001

Unit :.....................................................................................................
Nama Petugas :.....................................................................................................
Tanggal pelaksanaan :.....................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB


1 Apakah kegiatan Evaluasi informed consent dilakukan tiap 6 bulan
sekali?
2 Apakah petugas mengambil secara acak lembar informed consent
sebanyak 10 lembar?
3 Apakah petugas melakukan pengecekan kelengkapan data isian
lembar informed consent, yang meliputi:
a. Nama dan Umur Penanggungjawab
b. Nama dan Umur Pasien
c. Alamat Pasien
d. Jenis kelamin
e. Tindakan yang akan dilakukan
f. Nomor rekam medis
g. Tanggal bulan tahun pembuatan surat pernyataan
h. Tandatangan dan nama pasien/keluarga yang memberikan
persetujuan
4 Apakah petugas mencatat dan mengisi cek list evaluasi informed
consent?
JUMLAH
Complience rate (CR) : .....................................%

Anda mungkin juga menyukai