SURVE

Tanggal No Rekam Jenis Tanggal

No NIK No. BPJS Nama Pasien Umur
Pemeriksaan Medis Kelamin Lahir

04 September 2017 9597 3276021608680009 00014316772344 kiswanto L 16 August 1968 48

6372/15 317205509550003 000037676619 suyatmah p 24 June 1957 60
9603 3172056808610003 000143085945 linawati p 28 August 1961 56
05 September 2017 2563 3172054510650005 0001767788954 suharti p 05 October 1965 51
6364 3172052102580001 000143152824 mustar L 20 December 1958 58
7919 3172050905480002 0001432919889 adi yanto L 09 May 1948 69
06 September 2017 7102/16 3172055912470003 0001795835204 kanidar p 19 December 1947 78
6612 3120528600003 0001225147634 khun tjhai L 28 August 1960 56
1313 3172055408490003 0001673625071 andang p 14 August 1949 67
07 September 2017 9615 317205680850001 0001981111645 eti winarti p 28 August 1958 59
6674/16 317206812500003 00017444144479 anah rohmah p 28 December 1950 66
7060/16 317205235710002 0001809990494 mochamad holil L 23 May 1971 45
08 September 2017 9615 31720509580003 000376114307 subur L 01 September 1958 59
876 3172050801093521 3100008312483 rusmiati p 10 May 1965 52
2944 31720541610001 0001717182639 chi soi tjhin p 02 January 1961 56
11 September 2017 9280 3172051212550003 0001811218419 tarmidi L 12 December 1955 61
4939 317205216360003 0001296410681 gandha kurniawan L 21 June 1936 81
3534 3172050302120005 3100022354103 ratna kurniati p 11 May 1947 70
12 September 2017 8181/16 3172051208470001 0001717197704 setiawan juliswan L 12 August 1947 70
4773 3172054412510001 0000376346777 sri sukaesih p 04 December 1951 65
6931 3172056808680003 0000377100966 maryuni p 18 August 1963 46
13 September 2017 9649 3172056711630005 0001801567934 endang maryati p 27 November 1963 53
333 3172055707580002 0000375788046 sri sumarti p 01 September 1959 58
5599 31720584110871001 0001224478203 ritnawati p 01 August 1987 29
14 September 2017 6259/15 3172055806750005 0001225690391 rumini p 18 June 1975 42
7802/16 3172056912680001 0001223748606 desi rina p 29 December 1966 49
 5674 3172054604470003 0001720572895 paniem p 06 April 1947 70
15 September 2017 62 3172054414400002 0001809965845 rupiah p 04 November 1940 76
3736 3172056110770001 0001483155595 erny p 21 October 1977 39
4948 3172051205430003 0000377084755 arsyad L 01 May 1942 75
18 September 2017 9662 317255010520008 000277102359 liana tjahyadi L 10 October 1952 64
6133 3172054302470002 0001467893024 lie moek ngian p 03 February 1947 69
9659 3172056205560001 0000998837842 samsiah p 22 May 1958 58
19 September 2017 5255 6103016805540001 0001475365667 erna p 28 May 1954 63
8932 31720505560003 0001257548084 ridwan iskandar L 01 May 1955 60
9674 337550226027600040001033364169 jalaludin L 26 February 1976 41
20 September 2017 8115/17 3171026306520002 000179535513 lie wen hiong p 23 June 1952 65
628 3172054709630002 0001268037257 tarini p 07 September 1963 54
9639 3172056911680003 000142680738 yani suryaningsih p 29 November 1968 48
22 September 2017 842 3172053112590001 0000376360042 muhamammad samsudin L 01 December 1958 53
5329 317205200960004 0001478727819 slamet mugjarta L 20-09-21969 48
2886 3172055802620001 0001450067319 nendah p 18 February 1962 55
25 September 2017 9700 3172055810490001 0001446237876 kristina hendrastuti p 18 October 1949 68
5406 3172054808710001 0001225437862 suprihatin p 08 August 1971 46
8010 3172054208760003 0001224664222 yetri suarni p 02 August 1976 41
26 September 2017 5189 43382831708722 0000376574499 emoh p 03 January 1965 39
02 317205702580002 0001425499918 rini p 07 February 1958 59
1018 000046231784 rochajati p 15 April 1954 63
27 September 2017 774 3172056209700001 0000376516855 tanisah p 22 September 1970 47
5223 3172056808630002 00017425980777 marsiti p 28 August 1963 54
31720546140001 jenah p 23 May 1938 75
28 September 2017 09.5107.6505456.0108 lim ai lan p 25 May 1946 71
3172057112350005 00016054533085 kartini p 31 December 1935 82
3172056606640005 katemi p 26 June 1946 71
29 September 2017 31720504036401001 0002537564025 rohman L 04 May 1945 72
3172055803530001 sumina p 18 March 1953 64
3172054403580001 0001224812913 surati p 04 March 1958 59
 SURVEILANS PTM DIABETES MELITUS, HIPERTENSI DAN
Kurang Kurang
No Telp/ Status Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Alamat Lengkap Pekerjaan Merokok * Aktivitas Sayur dan
HP Perkawinan Alkohol Badan Badan Perut
Fisik * Buah

kantor samsat karyawan kawin ya tidak ya tidak

rt 14 rw 06 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 02 rw 03 pademangan barat IRT kawin tidak tidak ya tidak
rt 03 rw 01 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 02 rw 14 pademangan barat karyawan kawin ya tidak tidak tidak
rt 10 rw 03 pademangan barat tidak kerja kawin tidak ya ya tidak
rt 03 rw 14 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 03 rw 03 pademangan barat karyawan kawin tidak tidak tidak tidak
rt 01 rw14 pademangan barat karyawan kawin tidak ya ya tidak
rt 05 rw 14 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 07 rw 03 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 05 rw 09 pademangan barat karyawan kawin tidak tidak tidak tidak
rt 05 rw 14 pademangan barat karyawan kawin tidak tidak tidak tidak
rt 04 rw 07 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 02 rw 09 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 08 rw 15 pademangan barat tidak kerja kawin tidak ya ya tidak
rt 11 rw 02 pademangan barat tidak kerja kawin tidak ya ya tidak
rt 06 rw 14 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 13 rw 04 pademangan barat tidak kerja kawin tidak ya ya tidak
rt 08 rw 02 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 05 rw 06 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 05 rw 07pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 04 rw 06 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 07 rw 04 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 04 rw 02 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 03 rw 04 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 06 rw 06 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 05 rw 09 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 14 rw 12 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak 70
rt 14 rw 13 pademangan barat tidak kerja kawin tidak ya ya tidak 60
rt 03 rw 08 pademangan barat tidak kerja kawin tidak ya ya tidak
rt 10 rw 03 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 10 rw 11 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak 57
rt 02 rw 09 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak 56
rt 10 rw 04 pademangan barat tidak kerja kawin tidak ya ya tidak 65
jl pademangan 2 karyawan kawin tidak tidak tidak tidak
rt 08 rw 07 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 03 rw 10 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak 59
rt 07 rw 03 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 03 rw 07 pademangan barat karyawan kawin tidak tidak tidak tidak
rt 02 rw 07 pademangan barat karyawan kawin tidak tidak tidak tidak
rt 09 rw 05 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 13 rw 01 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 01 rw 12 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 06 rw 15 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 04 rw 14 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 01 rw 03pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 09 rw 08 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 05 rw 06 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 04 rw 06 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak tidak
rt 07 rw 14 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 08 rw 03 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 09 rw 03 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 10 rw 03 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
rt 09 rw 03 pademangan barat tidak kerja kawin tidak ya ya tidak
rt 09 rw 03 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak 79
rt 09 rw 03 pademangan barat IRT kawin tidak ya ya tidak
HIPERTENSI DAN KATARAK
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Risiko
IMT * Sistol * Diastol * G2PP * Trigliserida * LDL * HDL Diagnosa 1 Diagnosa 2
Sewaktu * Puasa * Total * Kardiovaskular

130 80 ya hipertensi
135 80 ya hipertensi
190 100 ya hipertensi
200 120 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
130 90 ya hipertensi
140 80 111 274 ya hipertensi
130 82 ya hipertensi
140 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
170 90 ya hipertensi
110 80 3.8 120 49 tidak DM
160 90 ya hipertensi
130 80 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
160 90 ya hipertensi katarak
160 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
140 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
160 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
120 80 tidak katarak
160 90 ya hipertensi
150 80 tidak DM
130 80 tidak DM
120 80 tidak katarak
140 90 ya hipertensi
130 80 ya hipertensi DM
150 90 tidak DM
150 90 ya hipertensi DM
130 80 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
150 90 tidak DM
140 80 ya hipertensi katarak
130 80 ya hipertensi
150 80 ya hipertensi
130 80 ya hipertensi
140 90 ya hipertensi
170 90 ya hipertensi
140 80 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
140 90 ya hipertensi
170 90 ya hipertensi
170 90 ya hipertensi
130 80 ya hipertensi
140 80 ya hipertensi
140 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
130 80 tidak DM
140 90 ya hipertensi
 Darah Urin Rutin &
Diagnosa 3 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskopik

ya
ya

ya

ya
 SUR
Tanggal No Rekam Jenis
No NIK No. BPJS Nama Pasien Tanggal Lahir Umur
Pemeriksaan Medis Kelamin

01 November 2017 8418 3172056606700002 0001327414408 sri hayati p 26 June 1970 47

4231 317205500867007 0001225645659 iok p 10 August 1967 50
02 November 2017 9888 317205591290001 0000046049466 nonoy kurniati p 19 December 1949 67
9424 317205501258009 0001224024232 atjih p 10 December 1958 58
03 November 2017 6231 3172057012720010 000177454324 R.siti rohmah p 30 December 1972 44
538 3172056204710006 000376264506 munawati p 22 April 1971 46
06 November 2017 7696/16 3172066910380001 0001767231426 suwanah p 29 October 1938 83
5255/16 610417460530001 0001868858482 hu hui eng P 06 June 1953 63
07 November 2017 9876 3172052811630003 0001726871141 tjhon tek al apianti L 28 November 1963 55
8825 3172056708610001 0002079185152 lai bui lang p 27 August 1961 56
08 November 2017 9610 19010205405450002 0001456604918 soie moy p 14 May 1945 72
628 3172054709630002 0001268037257 tarini p 07 September 1963 54
09 November 2017 7089 31720546086300004 000377058396 sumarni p 01 August 1963 54
3346 3172052009670004 000377252493 m.soleh L 20 September 1967 50
10 November 2017 9824 3172050610460003 0000046050164 sukan b. Samidi L 06 October 1946 71
432 3172054103590001 0000377139666 sabdariah p 01 March 1959 58
13 November 2017 9237 3172056904500001 0002201301573 jong tjhai pung p 29 April 1950 67
4962 3172055108730007 0001742038571 yeyen nurhayati p 11 August 1973 44
14 November 2017 9253 3172056204450002 310002152939 sumiati kosim p 22 April 1945 72
9159 3172055912590002 0000377462762 komariah p 19 December 1956 57
15 November 0217 8177 3172055611520003 lay mes lie p 16 November 1952 69
541 3172054403580001 0001224812913 surati p 04 March 1958 58
16 November 2017 4700 31720560054400001 sarmiti p 20 May 1949 61
5950 3172055109760002 0002140621659 rita wati p 11 September 1976 41
17 November 2017 1059 3172055308580002 0001223701661 sumiati p 13 August 1956 61
9989 3172053001600001 sriyono L 20 January 1960 57
20 November 2017 6071/17 3173030504450001 001339422096 sakum L 05 April 1945 68
9226 317205420370003 0001450991125 yuli p 02 March 1974 43
21 November 2017 0000376376231 setyawaty p 17 August 1967 50
3172057012340003 0000376389371 sanaiyah p 30 December 1934 83
22 November 2017 3172051505460002 0001427559017 djong on khong p 15 May 1946 71
317205020690002 0002074122314 muhamad ali L 02 February 1969 48
23 November 2017 3172051610750008 0001224234279 kurniawan p 16 October 1975 42
3172052808720005 riyantono L 28 August 1972 45
24 November 2017 09.5107.681238.0551 00010003147503 artining supriyati p 28 December 1938 79
3172050108540003 kwet khung moy L 01 August 1954 63
27 November 2017 3172053011750006 0000377013723 sumarno L 30 November 1975 41
3172051205580010 00000376424996 duhro L 12 May 1958 59
28 November 2017 3173021405280001 0000045422278 ali buchori L 14 May 1928 89
3172051506500001 0000375979149 suhermadi L 20 December 1950 67
29 November 2017 317205157370001 djoni polar L 25 October 1938 79
3172054806310001 00000460496920 siti nurlaly p 09 June 1933 84
30 November 2017 317205297540002 0001459910711 taufik hidayat L 29 July 1954 63
317205591470003 0001795835204 kanidar p 19 December 1947 70
19
 SURVEILANS PTM DIABETES MELITUS, HIPERTENSI DAN K
Kurang Kurang
No Telp/ Status Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Alamat Lengkap Pekerjaan Merokok * Aktivitas Sayur dan
HP Perkawinan Alkohol Badan Badan Perut
Fisik * Buah

rt 07 rw 015 pademangan barat IRT kawin ya tidak tidak

rt 04 rw 04 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
rt 12 rw 13 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak 58
rt 09 rw 12 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak 60
rt 07 rw 04 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak 58
rt 11 rw 01 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
rt 01 rw 02 pademangan barat IRT kawin tidak ya tidak
rt 02 rw 09 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
rt 03 rw 09 pademangan barat Karyawan kawin tidak tidak tidak 63
rt 09 rw 10 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
rt 06 rw 06 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
rt 03 tw 10 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak
rt 04 rw 15 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak 68
rt 10 rw 06 pademangan barat Karyawan kawin tidak tidak tidak 65
rt 03 rw 12 pademangan barat Tidak bekerja kawin ya ya tidak
rt 06 rw 06 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak
rt 05 rw 07 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
rt 01 rw 03 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak
rt 02 rw 08 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
rt 08 rw 02 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
rt 03 rw 01 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak
rt 02 rw 02 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
rt 05 rw 07 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak
rt 01 rw 08 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak
rt 10 rw 06 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak
rt 10 rw 13 pademangan barat Tidak bekerja kawin ya ya tidak
rt 01 rw 01 pademangan barat Tidak bekerja kawin tidak tidak tidak
rt 08 rw 07 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak 70.5
rt 14 rw 04 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
rt 01 rw 04 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak
rt 15 tw 14 pademangan barat Tidak bekerja kawin ya ya tidak 70
rt 07 rw 06 pademangan barat Tidak bekerja kawin ya ya tidak
rt 10 rw 14 pademangan barat Tidak bekerja kawin ya ya tidak
rt 10 rw 14 pademangan barat Tidak bekerja kawin ya ya tidak
rt 07 rw 06 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
rt 02 rw 05 pademangan barat Tidak bekerja kawin ya ya tidak
rt 05 rw 14 pademangan barat pedagang kawin ya ya tidak
rt 07 rw 14 pademangan barat buruh kawin ya ya tidak
rt 01 rw 01 pademangan barat pensiunan kawin tidak tidak tidak
rt 12 rw 04 pademangan barat buruh kawin ya ya tidak
rt 05 rw 01 pademangan barat Tidak bekerja kawin ya ya tidak
rt 13 rw 01 pademangan barat IRT kawin tidak tidak tidak
rt 13 rw 01 pademangan barat Tidak bekerja kawin ya ya tidak
rt03 rw 14 pademangan barat IRT kawin ya ya tidak
15
PERTENSI DAN KATARAK
Gula Darah Gula Darah Kolesterol Risiko
IMT * Sistol * Diastol * G2PP * Trigliserida * LDL * HDL Diagnosa 1 Diagnosa 2
Sewaktu * Puasa * Total * Kardiovaskular

150 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
130 80 tidak diabetes militus
120 80 tidak diabetes militus
130 80 tidak diabetes militus
150 90 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
140 80 ya hipertensi
120 80 tidak diabetes militus
120 80 tidak katarak
140 90 ya hipertensi
140 80 ya hipertensi
130 80 tidak diabetes militus
140 80 tidak diabetes militus
130 80 ya hipertensi
140 80 ya hipertensi
100 70 tidak katarak
140 80 ya hipertensi
130 80 ya hipertensi
140 80 ya hipertensi
130 80 ya hipertensi
150 80 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
140 100 ya hipertensi
130 70 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
170 100 ya hipertensi
130 80 ya hipertensi
130 80 ya hipertensi
140 90 ya hipertensi
130 80 tidak diabetes militus
130 80 ya hipertensi
170 110 ya hipertensi
140 80 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
160 90 ya hipertensi
140 80 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
130 80 ya hipertensi
150 90 ya hipertensi
140 80 ya hipertensi
130 80 ya hipertensi
130 80 ya hipertensi
150 70 ya hipertensi
 Darah Urin Rutin &
Diagnosa 3 EKG Radiologi Dirujuk
Lengkap Mikroskopik

ya

ya
NO NAMA FORMULIR

1 Surveilans PTM (DM, HT, Katarak)

2 Register Deteksi Dini Kanker Leher Rahim dan Kanker Payudara

3 Surveilans Faktor Risiko PTM

4 Rekapitulasi Kunjungan PTM

5 Rekapitulasi Kunjungan Posbindu PTM

 TATA CARA PENGISIAN FORMULIR

CARA PENGISIAN TUJUAN JENIS DATA

Untuk mengetahui jumlah

penderita DM, HT dan Katarak
: Diisi 1 orang1 kali seumur hidup di suatu wilayah agar dapat di Individu
follow up untuk pengobatan dan
sosialisasinya.

Untuk mengetahui jumlah WUS

yang melakukan deteksi dini
Kanker Leher Rahim dan
Kanker Payudara di suatu
: Diisi 1orang 1 kali dalam setahun Individu
wilayah dalam kurun waktu 1
tahun agar dapat di follow up
setiap tahunnya untuk IVA
ulang.

Untuk mengetahui jumlah

penduduk usia yang dilakukan
skrining faktor risiko PTM di
: Diisi 1 orang 1 kali dalam setahun Individu
suatu wilayah dalam kurun
waktu 1 tahun agar dapat di
follow up

Untuk mengetahui jumlah

kunjungan PTM di suatu
: Diisi setiap bulan Agregat (Angka)
wilayah dalam kurun waktu 1
bulan

Untuk mengetahui jumlah

penduduk yang melakukan
pemeriksaan di posbindu di
: Diisi setiap bulan Agregat (Angka)
suatu wilayah dalam kurun
waktu 1 bulan sebagai bahan
evaluasi keberhasilan posbindu
N FORMULIR

SUMBER DATA

Poli PTM

Poli IMS, Poli KIA-KB

Posbindu, KPLDH,
Kegiatan-kegiatan skrining

Sikda, Buku Register

Posbindu
 KETERANGAN

Beri tanda stempel "Surveilans PTM" pada buku status pasien yang sudah didaftarkan kedalam
laporan surveilans untuk mencegah duplikasi.

Isi data wajib secara lengkap (NIK/BPJS/Tanggal lahir), usahakan no telpon terdata sehingga
dapat mengirimkan SMS Blast untuk melakukan follow up terhadap WUS (melakukan
pemeriksaan IVA secara rutin setiap tahun)

Isi data wajib secara lengkap (NIK/BPJS/Tanggal lahir), usahakan no telpon terdata agar dapat
mengirimkan SMS Blast untuk melakukan follow up terhadap pasien (melakukan kontrol secara
rutin dan berkala)
 DEFINISI OPERASIONAL SURVEILANS PTM DM, HT DAN KATARAK

Identitas
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik
Diagnosa
Pemeriksaan Penunjang

1 Tanggal Pemeriksaan Diisi tanggal saat melakukan pemeriksaan

2 No Rekam Medis Diisi Nomor Rekam Medis
3 NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan
3 No. BPJS Diisi Nomor BPJS
4 Nama Pasien Diisi dengan nama pasien
5 Jenis Kelamin Diisi dengan format: Laki-laki atau Perempuan
6 Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir dengan format (MM/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/Tahun
7 Umur Terisi otomatis dengan formula (boleh dikosongkan)
8 Alamat Lengkap Diisi dengan alamat pasien: Kelurahan, RT/RW
9 No Telp/ HP Sudah jelas
11 Pekerjaan Diisi dengan format : IRT atau PNS atau Pegawai Swasta atau Informal atau Tidak Bekerja
12 Status Perkawinan Diisi dengan format : BK (Belum Kawin) K(Kawin) C(Cerai hidup atau Cerai Mati) K2(Perkawinan Kedua) K3(Perkawinan Ketiga), dst
13 Merokok Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
Akifitas fisik : melakukan latihan fisik minimal 2-3 kali seminggu dengan waktu 30 menit per kali latihan se
14 Kurang Aktifitas Fisik Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
jalan cepat, lari, senam aerobik dan treatmil
15 Kurang Sayur dan Buah Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
16 Konsumsi Alkohol Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
17 Tinggi Badan Diisi sesuai hasil pemeriksaan (m)
18 Berat Badan Diisi sesuai hasil pemeriksaan (kg)
19 Lingkar Perut Diisi sesuai hasil pemeriksaan (cm)
20 Status Gizi Terisi otomatis dengan formula (boleh dikosongkan)
21 Sistole Diisi sesuai hasil pemeriksaan
22 Diastole Diisi sesuai hasil pemeriksaan
23 Gula Darah Sewaktu Diisi sesuai hasil pemeriksaan
24 Gula Darah Puasa Diisi sesuai hasil pemeriksaan
25 G2PP Diisi sesuai hasil pemeriksaan
26 Kolesterol Total Diisi sesuai hasil pemeriksaan
27 Trigliserida Diisi sesuai hasil pemeriksaan
28 LDL Diisi sesuai hasil pemeriksaan
29 HDL Diisi sesuai hasil pemeriksaan
Risiko kardiovaskular : apabila memiliki ≥ 3 kriteria yang bertanda bintang (merokok, kurang aktifitas fisik,
30 Risiko Kardiovaskular
Diisi dengan format: Y (Ya) T 140/90 mmHg, IMT ≥ 23, GDS ≥ 200 mg/dL, GDP ≥ 126 mg/dL, G2PP ≥ 200 mg/dL, kolesterol total ≥ 200
(Tidak) TG ≥ 150 mg/dL, LDL ≥ 130 mg/dL)
31 Diagnnosa 1 Diabetes Melitus atau Hipertensi atau Katarak
32 Diagnosa 2 Diabetes Melitus atau Hipertensi atau Katarak
33 Diagnosa 3 Diabetes Melitus atau Hipertensi atau Katarak
34 EKG Diisi sesuai hasil pemeriksaan
35 Radiologi Diisi sesuai hasil pemeriksaan
36 Darah Lengkap Diisi sesuai hasil pemeriksaan
37 Urin Rutin & Mikroskopik Diisi sesuai hasil pemeriksaan
38 Dirujuk Diisi RS tujuan
nan Ketiga), dst

30 menit per kali latihan seperti

okok, kurang aktifitas fisik, TD ≥
g/dL, kolesterol total ≥ 200 mg/dL,
 REGISTER DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Tanggal No Rekam Tanggal No Telp/ Status USG/ Hasil USG/ Pap Tahun Terakhir Alasan Belum
No NIK No. BPJS Nama Pasien Umur Alamat Lengkap Pekerjaan CBE IVA Test Krioterapi Rujuk Keterangan
Pemeriksaan Medis Lahir HP Perkawinan Mammografi Mammografi Smear Pap Smear Krioterapi
1 Tanggal Pemeriksaan Diisi tanggal saat melakukan pemeriksaan
2 No Rekam Medis Diisi no rekam medis pasien
3 NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan
4 No. BPJS Diisi Nomor BPJS
5 Nama Pasien Diisi dengan nama pasien
6 Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir dengan format (MM/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/
7 Umur Terisi otomatis dengan formula
8 Alamat Lengkap Diisi dengan alamat pasien: Kelurahan, RT/RW
9 No Telp/ HP Sudah jelas
10 Status Perkawinan Diisi dengan format : BK (Belum Kawin) K(Kawin) C(Cerai hidup
11 Pekerjaan Diisi dengan format : IRT atau PNS atau Pegawai Swasta atau In

12 CBE ( Clinical Breast Examination) Diisi dengan format: Bila dilakukan CBE hasilnya Positif atau Neg

13 USG/ Mammografi Diisi dengan format: Ya (Ada Kelainan dan dilakukan) dan Tidak
14 Hasil USG/ Mammografi Diisi dengan format: Normal atau Curiga Kanker atau Curiga FAM
15 Pap Smear Diisi dengan format: SP(Sudah Pernah Dilakukan) atau BP(Belum
16 Tahun Terakhir Pap Smear Diisi dengan format: YYYY (tahun dengan 4 digit Angka) atau Nu
Diisi dengan format: N (Dilakukan Hasil Normal) P (IVA Positif) K
18 IVA Test
IVA) T ( Tidak Dilakukan)
19 Krioterapi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
20 Alasan Belum Krioterapi Diisi dengan format: TA (Tidak Ada Alat) TS (Tidak Ada SDM) ata
21 Rujuk Diisi apabila dirujuk ke RS: Y (Ya) T (Tidak) atau Null
22 Keterangan Diisi apabila diperlukan penjelasan
meriksaan

(MM/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/Tahun

rahan, RT/RW

Kawin) K(Kawin) C(Cerai hidup atau Cerai Mati) K2(Perkawinan Kedua) K3(Perkawinan Ketiga), dst
NS atau Pegawai Swasta atau Informal

an CBE hasilnya Positif atau Negatif

ainan dan dilakukan) dan Tidak

Curiga Kanker atau Curiga FAM atau Null ( tidak dilakukan USG/Mammografi)
ernah Dilakukan) atau BP(Belum Pernah Dilakukan)
n dengan 4 digit Angka) atau Null (Jika Belum Pernah Dilakukan)
n Hasil Normal) P (IVA Positif) KO (Kelainan Obstetri lainnya misal: polip) CK (Curiga Kanker dan tidak dilakukan

dak)
da Alat) TS (Tidak Ada SDM) atau Null
) T (Tidak) atau Null
an
Ketiga), dst

nker dan tidak dilakukan

 Tanggal Jenis
No NIK No. BPJS Nama Pasien Tanggal Lahir Umur Alamat No Telp/ HP
Pemeriksaan Kelamin

11/1/2017 31725660670002 0001327414408 sri hayati 26 June 1970 47 p rt 07 rw 15 pademangan barat

3172056204710006 0000376264506 munawati 22 April 1971 46 p rt 11 rw 01 pademangan barat
02 November 2017 317205508670007 000122565659 iok 10 August 1967 50 p rt 04 rw 04 pademangan barat
3172055008670007 000046049466 nonoy kurniati 09 December 1949 67 p rt 12 rw 13 pademangan barat
03 November 2017 31720550128009 0000122402432 atjih 10 December 1958 58 p rt 09 rw 15 pademangan barat
317205712720010 0001747544324 R.siti rohmah 30 December 1972 44 p rt 07 rw 04 pademangan barat
06 November 2017 3172066910380001 00001767231426 suwana 29 October 1938 83 p rt 01 rw 02 pademangan barat
610417460530001 000186858482 hu hui eng 06 June 1938 63 p rt 02 rw 09 pademangan barat
07 November 2017 3172056708610001 0002079185152 lai bui lang 27 August 1961 56 p rt 09 rw 10 pademangan barat
19010205405450002 0001456604918 soie moy 14 May 1945 72 p rt 06 rw 06 pademangan barat
08 November 2017 3172054709630002 0001268037257 tarini 07 September 2017 54 p rt 03 rw 10 pademangan barat
31720546086300004 000377058393 sumarni 01 August 1963 54 p rt 04 rw 15 pademangan barat
09 November 2017 317202009670004 000377252493 m.soleh 20 September 1967 50 L rt 10 rw 06 pademangan barat
3172050610460000 000004605164 sukan b samidi 06 October 1946 71 L rt 03 rw 12 pademangan barat
10 November 2017 3172056904500001 0002201301573 jong tjhai pung 29 April 1950 67 p rt 05 rw 07 pademangan barat
3172055108730007 0001742038571 yeyen nurhayati 11 August 1973 44 p rt 02 rw 03 pademangan barat
13 November 2017 3172056204450002 310002152939 sumiati kosim 22 April 1945 72 p rt 02 rw 08 pademangan barat
3172055912590002 0000377462762 komariah 19 December 1956 57 p rt 08 rw 02 pademangan barat
14 November 2017 3172055611520003 lay mes lie 16 November 1952 69 p rt 03 rw 01 pademangan barat
3172054403580001 0001224812913 surati 04 March 1958 58 p rt 02 rw 02 pademangan barat
15 November 2017 31720551099760002 0002140621659 rita wati 11 September 1976 41 p rt 01 rw 08 pademangan barat
3172055308580002 0001223701661 sumiati 13 August 1956 61 p rt 10 rw 06 pademangan barat
16 November 2017 3172053001600001 sriyono 20 January 1960 57 L rt 10 rw 06 pademangan barat
31723030504450001 0001339422096 sakum 05 April 1945 68 L rt 01 rw 01 pademangan barat
17 November 2017 317205420370003 0001450991125 yuli 02 March 1974 42 p rt 08 rw 07 pademangan barat
'0000376376231 setyawaty 17 August 1934 50 p rt 14 rw 04 pademangan barat
20 November 2017 317202057012340003 0000376389371 sanaiyah 30 December 1934 83 p rt 01 rw 04 pademangan barat
 3172051505460002 0001427559017 djong on khong 15 May 1946 71 p rt 14 rw 14 pademangan barat
21 November 2017 317205020690002 0002074122314 muhammad ali 02 February 1969 48 L rt 07 rw 06 pademangan barat
317205161610750008 0001224234279 kurniawan 16 October 1975 42 L rt 10 rw 014pademangan barat
22 November 2017 3172052808720005 riyantono 28 August 1972 45 L rt 10 rw 14 pademangan barat
09,5107,681238,0551 00010003147503 artining supriyanti 28 December 1938 79 p rt 07 rw 08 pademangan barat
23 November 2017 3172050108540003 kwet khung moy 01 August 1954 63 L rt 02 rw 05 pademangan barat
31720530117580010 000000376424996 duhro 12 May 1958 59 L rt07 rw 14 pademangan barat
24 November 2017 317205310117500060000377013723 sumarno 30 November 1975 41 p rt 05 rw 014pademangan barat
3173021405280001 000004522278 ali buchori 14 May 1928 89 L rt 01 rw 01 pademangan barat
27 November 2017 3172051506500001 00003759799149 suhermadi 20 December 1950 67 L rt 12 rw 04 pademangan barat
317205157370001 djoni polar 10/25/1938 79 L rt 05 rw 01 pademangan barat
28 November 2017 3172054806310001 00000460496920 siti nurlaly 09 June 1933 84 p rt 13 rw 01 pademangan barat
317205297540002 0001459910711 taufik hidayat 29 June 1954 63 L rt13 rw 01 pademangan barat
29 November 2017 317205591470003 00001795835204 kanidar 19 December 1947 70 p rt 03 rw 04 pademangan barat
317205510260001 lie fa 25 May 1960 57 p rt 01 rw 04 pademangan barat
30 November 2017 3172054302470002 0001467893024 lie moek ngian 03 February 1947 70 p jl hidup baru
3172054512350001 0000164589579 mariatun butar 05 December 1935 82 p rt 02 rw 09 pademangan barat
 Status
Pekerjaan
Perkawinan

IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
tidak kerja kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
tidak kerja kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
 IRT kawin
tidak kerja kawin
tidak kerja kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
tidak kerja kawin
buruh kawin
pedagang kawin
pensiunan kawin
buruh kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Sendiri

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Penyakit Diabetes Penyakit Kanker
Hipertensi Jantung Stroke Asma Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak

tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak ya ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
Riwayat Penyakit Sendiri

Penyakit Kolesterol
Penyakit Asma
Kanker Tinggi

tidak tidak tidak

tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
 Kurang
Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Benjolan Sudah
Merokok * Aktivitas Sistol * Diastol * IMT * Gula * Kolesterol *
dan Buah Alkohol Badan Badan Perut Payudara IVA
Fisik *
tidak ya tidak tidak 150 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 150 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 150 90 tidak ya
tidak tidak tidak tidak 110 80 58 tidak tidak
tidak ya ya tidak 130 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 130 80 58 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 150 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 80 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 130 80 68 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 80 65 tidak ya
tidak ya ya tidak 130 80
tidak tidak tidak tidak 140 80
tidak ya ya tidak 140 80 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 130 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 130 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 150 80 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 150 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 100 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 150 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 170 100 tidak tidak
tidak ya ya tidak 130 80 70,5
tidak tidak tidak tidak 130 80
tidak tidak tidak tidak 130 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 80 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 130 80 70 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 130 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 150 90
tidak ya ya tidak 160 90
tidak ya ya tidak 140 80
tidak ya ya tidak 150 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 80
tidak ya ya tidak 130 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 160 90
tidak tidak tidak tidak 130 80
tidak ya ya tidak 150 90
tidak ya ya tidak 130 80
tidak tidak tidak tidak 130 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 130 80
tidak ya ya tidak 150 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 130 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 130 80 tidak tidak
 Risiko
Saran
Kardiovaskular

ya
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
 Tanggal Jenis
No NIK No. BPJS Nama Pasien Tanggal Lahir Umur Alamat No Telp/ HP
Pemeriksaan Kelamin

04-09-2017 3276021608680009 00014316772344 kiswanto 16 August 1968 48 L kantor samsat

31720550550003 0000376706619 suyatmah 24 June 1957 60 p rt 14 rw 06 pademangan barat
3172056808610003 000143087945 linawati 28 August 1961 56 p rt 02 rw 03 pademangan barat
05 September 2017 3172054510650005 0001767788954 suharti 05 October 1965 51 p rt 03 rw 01 pademangan barat
317205212580001 0001453152824 mustar 20 December 1958 58 L rt 02 rw 14 pademangan barat
3172050905480002 0001432919889 adi yanto 09 May 1948 69 L rt 10 rw 03 pademangan barat
06 September 2017 3172055912470003 000179835204 kanidar 19 December 1947 78 p rt 03 rw 14 pademangan barat
3172052860003 000122514734 khun tjhai 28 August 1960 56 L rt 03 rw 03 pademangan barat
317205680850001 0001981111645 eti winarti 28 August 1958 59 p rt 05 rw 14 pademangan barat
07 September 2017 31720561812500003 0001744414479 anah rohmah 28 December 1950 59 p rt 07 rw 03 pademangan barat
3172052305710002 0001809990494 mochamad holil 23 May 1971 45 L rt 05 rw 09 pademangan barat
31720509580003 0000376114307 subur 01 September 1958 59 L rt 05 rw 14 pademangan barat
08 September 2017 317205081093521 310008312483 rusmiati 10 May 1965 52 p rt 04 rw 07 pademangan barat
31720541610001 0001717182639 chi soi''tjhin al susana 02 January 1961 56 p rt 02 rw 09 pademangan barat
3172051212550003 0001811218419 tarmidi 12 December 1955 61 L rt 08 rw 15 pademangan barat
11 September 2017 317205206360003 0001296410681 gandha kurniawan 21 June 1936 81 p rt 11 rw 02 pademangan barat
3172050302120005 3100022354103 ratna kurniati tjahyadi 11 May 1947 70 p rt 06 rw 14 pademangan barat
31782051208470001 0001717197704 setiawan juliswan 12 August 1947 70 L rt 13 rw 04 pademangan barat
12 September 2017 3172054412510001 0000376346777 sri sukaesih 04 December 1951 65 p rt 08 rw 02 pademangan barat
3172056808680003 0000377100966 maryuni 18 August 1963 46 p rt 05 rw 06 pademangan barat
3172056711630005 0001801567934 endang muryani 27 November 1963 53 p rt 05 rw 07 pademangan barat
13 September 2017 3172055707580002 0000375788046 sri sumartini 01 September 1959 58 p rt 04 rw 06 pademangan barat
3172054110871001 0001224478203 ritnawati 01 August 1987 29 p rt 07 rw 04 pademangan barat
31720504420001 00013263223115 harto susito 03 April 1942 75 L rt 10 rw 03 pademangan barat
14 September 2017 3172055806750005 0001225690391 rumini 18 June 1975 42 p rt 04 rw 02 pademangan barat
3171026306520002 000179535513 lie wen hiong 23 June 1952 65 P rt 08 rw 07 pademangan barat
337502260760004 0001033364169 jalaludimn 26 February 1976 41 L jl.pademangan 2
15 September 2017 317205625560001 0000998837842 samsiah 22 May 1958 58 p rt 10 rw 11 pademangan barat
6103016805540001 0001475365667 erna 28 May 1954 63 p rt 02 rw 09 pademangan barat
3172050105560003 0001257548084 ridwan iskandar 01 May 1955 60 L rt 04rw 10 pademangan barat
18 September 2017 31720054302470002 0001467893024 lie moek ngian 03 February 1947 69 p rt 10 rw 03 pademangan barat
3172054729630002 0001268037257 tarini 07 September 1963 54 p rt 03 rw 01 pademangan barat
3172056911680003 0001426480738 yani suryaningsih 29 November 1968 48 p rt 07 rw 03 pademangan barat
19 September 2017 3172053112590001 0000376360042 muhammad samsudin 01 February 1958 '53 L rt 03 rw 07 pademangan barat
317205200960004 0001478727819 slamet mugjarta 20 September 1969 48 L rt 02 rw 07 pademangan barat
317205580260001 0001450067319 nendah 18 February 1962 55 p rt 09 rw 05 pademangan barat
20 September 2017 3172055810490001 0001446237876 kristina hendrastuti 18 October 1949 68 p rt 13 rw 01 pademangan barat
3172054808710001 0001225437862 suprihatini 8/8/1971 46 p rt 01rw 12 pademangan barat
3172054208760003 0001224664222 yetri suarina 02 August 1976 41 p rt 06 rw 15pademangan barat
22 September 2017 433828831708722 000376574499 emoh 03 January 1965 39 p rt 04 rw 14 pademangan barat
3172054702580002 0001425499918 rini 07 February 1958 59 p rt 01rw 03 pademangan barat
0000046231784 rochajati 15 April 1954 63 p rt 09 rw 08 pademangan barat
25 September 2017 3172056209700001 0000376516855 tanisah 22 September 1975 47 p rt 05 rw 06 pademangan barat
3172056808630002 0001742598077 marsiti 28 August 1963 54 p rt 04 rw 06 pademangan barat
3172056112401001 darsipah 21 December 1940 '77 p rt 04 rw 03 pademangan barat
26 September 2017 8875302569483344 0000376493049 munah 01 December 1939 78 p rt 05 rw 03 pademangan barat
'3172054414400002 0001809965845 rupiah 04 November 1940 76 p rt 05 rw 09 pademangan barat
3172056110770001 00001483155595 erny 21 October 1977 39 p rt 14 rw 12pademangan barat
27 September 2017 31720546140001 jenah 23 May 1938 75 p rt 07 rw 14 pademangan barat
09.5107.6505456.0108 lim ai lan 25 May 1946 71 p rt 08 rw 03 pademangan barat
3172057112350005 0001605433085 kartini 31 December 1935 82 p rt 09 rw 03 pademangan barat
28 September 2017 3172056606640005 katemi 26 June 1946 71 p rt 10 rw 03 pademangan barat
31720504036401001 0002537564025 rohman 04 May 1945 72 L rt 09 rw 03 pademangan barat
3172055803530001 sumina 18 March 1953 64 p rt 09 rw 03 pademangan barat
29 September 2017 3172054403580001 0001224812913 surati 04 March 1958 59 p rt 09 rw 03 pademangan barat
3172056909610002 suhanah 29 September 1961 56 p rt 07 rw 03 pademangan barat
31720563016440001 ety suryani 23 January 1964 53 p rt 10 rw 03 pademangan barat
 Status
Pekerjaan
Perkawinan

karyawan kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
karyawan kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
IRT kawin
karyawan kawin
karyawan kawin
IRT kawin
IRT kawin
tidak kerja kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
IRT kawin
karyawan kawin
 IRT kawin
IRT kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
karyawan kawin
karyawan kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
tidak kerja kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
IRT kawin
 Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat Penyakit Sendiri

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit

Penyakit Diabetes Penyakit Kanker
Hipertensi Jantung Stroke Asma Tinggi Diabetes Hipertensi Jantung Stroke

tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak

tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
ya ya tidak tidak tidak tidak tidak ya ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
 ya ya tidak tidak tidak tidak tidak ya ya tidak tidak
ya ya tidak tidak tidak tidak tidak ya ya tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
tidak ya tidak tidak tidak tidak tidak tidak ya tidak tidak
Riwayat Penyakit Sendiri

Penyakit Kolesterol
Penyakit Asma
Kanker Tinggi

tidak tidak tidak

tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak ya
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak ya
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
tidak tidak tidak
 Kurang
Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat Lingkar Benjolan Sudah
Merokok * Aktivitas Sistol * Diastol * IMT * Gula * Kolesterol *
dan Buah Alkohol Badan Badan Perut Payudara IVA
Fisik *
ya ya ya tidak 130 80
tidak tidak tidak tidak 135 80 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 190 100 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 200 100 tidak tidak
ya tidak tidak tidak 150 90
tidak ya ya tidak 130 80
tidak tidak tidak tidak 140 80 tidak tidak
tidak tidak ya tidak 130 80
tidak ya ya tidak 150 70 tidak tidak
tidak ya ya tidak 150 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 150 90
tidak tidak tidak tidak 150 90
tidak tidak tidak tidak 170 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 110 80 64 tidak tidak
tidak ya ya tidak 160 90
tidak ya ya tidak 140 80
tidak ya ya tidak 150 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 160 90
tidak ya ya tidak 160 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 150 90 65 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 150 90 64 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 150 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 140 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 160 90
tidak tidak tidak tidak 160 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 150 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 150 90
tidak tidak tidak tidak 130 80 51 tidak tidak
tidak ya ya tidak 150 90 56 tidak tidak
tidak ya ya tidak 150 90 60
tidak tidak tidak tidak 140 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 150 09 59 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 140 80 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 130 80
tidak tidak tidak tidak 150 90
tidak tidak tidak tidak 130 80 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 140 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 170 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 140 80 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 150 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 150 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 150 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 140 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 170 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 120 80 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 160 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 150 80 70 tidak tidak
tidak ya ya tidak 170 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 130 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 90 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 90
tidak ya ya tidak 130 90 79 tidak tidak
tidak ya ya tidak 140 80 tidak tidak
tidak ya ya tidak 150 90 tidak tidak
tidak tidak tidak tidak 140 90 tidak tidak
 Risiko
Saran
Kardiovaskular

ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
 ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
ya
tidak
ya
ya
ya
ya
ya
tidak
ya
ya
ya
 DEFINISI OPERASIONAL SURVEILANS FAKTOR RISIKO PTM

Identitas
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Keluarga
Riwayat Penyakit Tidak Menular Pada Diri Sendiri
Anamnesis dan Pemeriksaan Fisik

1 Tanggal Pemeriksaan Diisi tanggal saat melakukan pemeriksaan

2 NIK Diisi Nomor Induk Kependudukan
3 No. BPJS Diisi Nomor BPJS
4 Nama Pasien Diisi dengan nama pasien
5 Tanggal Lahir Diisi tanggal lahir dengan format (MM/DD/YYYY) Bulan/Tanggal/Tahun
6 Umur Terisi otomatis dengan formula (boleh dikosongkan)
7 Jenis Kelamin Diisi dengan format: Laki-laki atau Perempuan
8 Alamat Lengkap Diisi dengan alamat pasien: Kelurahan, RT/RW
9 No Telp/ HP Sudah jelas
11 Pekerjaan Diisi dengan format : IRT atau PNS atau Pegawai Swasta atau Informal atau Tidak Bekerja
12 Status Perkawinan Diisi dengan format : BK (Belum Kawin) K(Kawin) C(Cerai hidup atau Cerai Mati) K2(Perkawinan Kedua) K3(Perkawinan Ketiga), dst
13 Penyakit Diabetes Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
14 Penyakit Hipertensi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
15 Penyakit Jantung Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
16 Penyakit Stroke Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
17 Penyakit Asma Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
18 Penyakit Kanker Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
19 Kolesterol Tinggi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
20 Penyakit Diabetes Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
21 Penyakit Hipertensi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
22 Penyakit Jantung Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
23 Penyakit Stroke Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
24 Penyakit Asma Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
25 Penyakit Kanker Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
26 Kolesterol Tinggi Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
27 Merokok Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
 Akifitas fisik : melakukan latihan fisik minimal 2-3 kali seminggu dengan waktu 30 menit per kali
28 Kurang Aktifitas Fisik Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak) latihan seperti jalan cepat, lari, senam aerobik dan treatmil
29 Kurang Sayur dan Buah Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
30 Konsumsi Alkohol Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
31 Sistole Diisi sesuai hasil pemeriksaan
32 Diastole Diisi sesuai hasil pemeriksaan
33 Tinggi Badan Diisi sesuai hasil pemeriksaan (m)
34 Berat Badan Diisi sesuai hasil pemeriksaan (kg)
35 Lingkar Perut Diisi sesuai hasil pemeriksaan (cm)
36 IMT Terisi otomatis dengan formula
37 Gula Diisi sesuai hasil pemeriksaan
38 Kolesterol Diisi sesuai hasil pemeriksaan
39 Benjolan Payudara Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
40 Sudah IVA Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak)
Risiko kardiovaskular : apabila memiliki ≥ 3 kriteria yang bertanda bintang (merokok, kurang aktifita
41 Resiko Kardiovaskular Diisi dengan format: Y (Ya) T (Tidak) fisik, TD ≥ 140/90 mmHg, IMT ≥ 23, GDS ≥ 200 mg/dL, kolesterol ≥ 200)
42 Saran Sudah jelas
K3(Perkawinan Ketiga), dst
engan waktu 30 menit per kali

bintang (merokok, kurang aktifitas

≥ 200)
 REKAPITULASI KUNJUN

Propinsi : DKI Jakarta

Suku Dinas Kesehatan :

NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4 5-9

L P L P L
1 Hipertensi I10
2 Diabetes Melitus E11
3 Penyakit Jantung Koroner I24.0
4 Obesitas E66
5 Katarak H28
6 Glaukoma H40
7 Kelainan Refraksi H49-H52
8 Kelainan Kornea H16
9 OMSK H66.3
10 Serumen Prop H61.23
11 Gangguan Pendengaran H90.5
12 Penyakit Tiroid E00
13 Stroke I64
14 Asma J45
15 PPOK J44
16 Osteoporosis M81
17 Ginjal Kronik N00-N19
18 Retinoblastoma C69
19 Leukemia C91-C95
21 Myalgia M79.1
JUMLAH
PITULASI KUNJUNGAN PTM

Tahun :
Bulan :

Jumlah
5-9 10-14 15-19 20-44 45-59 >59 Kunjungan
P L P L P L P L P L P L
 Jumlah
Kasus Baru
Kunjungan
P L P
 REKAPITULA

Propinsi : DKI Jakarta

Suku Dinas Kesehatan :

NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4

L P L
1 Hipertensi I10
2 Diabetes Melitus E11
3 Penyakit Jantung Koroner I24.0
4 Obesitas E66
5 Katarak H28
6 Glaukoma H40
7 Kelainan Refraksi H49-H52
8 Kelainan Kornea H16
9 OMSK H66.3
10 Serumen Prop H61.23
11 Gangguan Pendengaran H90.5
12 Penyakit Tiroid E00
13 Stroke I64
14 Asma J45
15 PPOK J44
16 Osteoporosis M81
17 Ginjal Kronik N00-N19
18 Retinoblastoma C69
19 Leukemia C91-C95
21 Myalgia M79.1
JUMLAH
REKAPITULASI KUNJUNGAN PTM

Tahun :
Bulan :

1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59

P L P L P L P L P L
 Jumlah Kunjungan Kasus Baru
45-59 >59
P L P L P L P
 REKAPITULASI KUNJUNGAN POSBINDU PTM

Propinsi : Tahun
Suku Dinas Kesehatan : Bulan

JUMLAH KUNJUNGAN
NO GOLONGAN UMUR
L
1 15-19 Tahun
2 20-44 Tahun
3 45-54 Tahun
4 55-59 Tahun
DU PTM

:
:

UMLAH KUNJUNGAN

P
:
:
 CONTO

Tanggal
No No Rekam Medis NIK No. BPJS
Pemeriksaan

1 21 Januari 2017 2017/0005 3171075911920007 000xxxxxxxx

2 22 Januari 2017 2017/0006 3171075007020005 000xxxxxxxx
3 23 Januari 2017 2017/0007 3171075505750010 000xxxxxxxx
4 24 Januari 2017 2017/0008 3171076702020003 000xxxxxxxx
5 25 Januari 2017 2017/0009 3171075702151002 000xxxxxxxx
6 26 Januari 2017 2017/0010 3171074107850003 000xxxxxxxx
7 27 Januari 2017 2017/0011 3171075807020005 000xxxxxxxx
8 28 Januari 2017 2017/0012 3171074101701002 000xxxxxxxx
9 29 Januari 2017 2017/0013 3171074106010001 000xxxxxxxx
10 30 Januari 2017 2017/0014 3171076903080001 000xxxxxxxx
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
CONTOH REGISTER DETEKSI DINI KANKER LEHER RAHIM DAN K

Tanggal
Nama Pasien Umur Alamat Lengkap No Telp/ HP
Lahir

Darwati 11/19/1992 25 Taman sari 07/02 0812000xxx

Tania Julianti 7/10/1992 26 Maphar 03/04 0812000xxx
Rosmiati 5/15/1975 43 Keagungan 01/02 0812000xxx
Irmawati 2/27/1992 26 Pinangsia 02/01 0812000xxx
Nur Aziza 2/17/1995 23 Mangga Besar 02/03 0812000xxx
Kunjanah 7/1/1965 53 Taman sari 01/03 0812000xxx
Denies Fahira 7/18/1992 26 Taman Sari 01/05 0812000xxx
Sartiah 1/1/1970 48 Taman Sari 03/03 0812000xxx
Diana Safirrah 6/1/1991 27 Keagungan 01/02 0812000xxx
Ulfa Lutfi Yanda 3/29/1988 30 Taman Sari 03/01 0812000xxx
LEHER RAHIM DAN KANKER PAYUDARA

Benjolan
Status USG/ Hasil USG/ Pap
Pekerjaan Abnormal
Perkawinan Mammografi Mammografi Smear
Payudara
K IRT Tidak Tidak Null BP
K IRT Tidak Tidak Null BP
K PNS Tidak Tidak Null SP
K IRT Tidak Tidak Null BP
BK Pegawai Swasta Tidak Tidak Null SP
K3 Pegawai Swasta Tidak Tidak Null SP
K Pegawai Swasta ada Ya Curiga FAM SP
K2 Pegawai Swasta Tidak Tidak Null SP
K IRT Tidak Tidak Null BP
K IRT Tidak Tidak Null BP
Tahun Terakhir Alasan Belum
IVA Test Krioterapi Rujuk
Pap Smear Krioterapi

Null N Null Null Null

Null N Null Null Null
2005 N Null Null Null
Null N Null Null Null
2016 T Null Null Null
1998 N Null Null Null
2016 N Null Null Null
2015 N Null Null Null
Null N Null Null Null
Null N Null Null Null
 Tanggal No
Nama Jenis
No Pemerik Rekam NIK No. BPJS
Pasien Kelamin
saan Medis

1 02 February 2017 2017/0005 3171075911920007 000xxxxxxxx Darwati P

2 2017/0006 3171075007020005 000xxxxxxxx Tania Julianti P
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
 SURVEILANS PTM D
Tanggal Status
Umur Alamat Lengkap No Telp/ HP Pekerjaan
Lahir Perkawinan

11/19/1960 Taman sari 07/02 0812000xxx IRT K

7/10/1962 Maphar 03/04 0812000xxx PNS K
ANS PTM DIABETES MELITUS, HIPERTENSI D
Kurang
Kurang
Sayur Konsumsi Tinggi Berat Lingkar
Merokok * Aktivitas IMT * Sistol *
dan Alkohol Badan Badan Perut
Fisik *
Buah
T Y Y T 1.58 68 95 140
T Y T T 1.55 69 85 150
ERTENSI DAN KATARAK
Gula Gula Risiko
Kolesterol Trigliser
Diastol * Darah Darah G2PP * LDL * HDL Kardiovas
Total * ida *
Sewaktu * Puasa * kular

90 180 300 260 178 190 45 Y

90 287 Y
 Darah Urin Rutin &
Diagnosa 1 Diagnosa 2 Diagnosa 3 EKG Radiologi
Lengkap Mikroskopik

Hipertensi Diabetes Melitus

Hipertensi Diabetes Melitus
Dirujuk
 Tanggal Nama
No NIK No. BPJS Tanggal Lahir Umur
Pemeriksaan Pasien

118
1 02 February 2017 3171075911920007 000xxxxxxxx Darwati 11/19/1960 57
2 118
3 118
4 118
5 118
6 118
7 118
8 118
9 118
10 118
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
 Jenis Status
Alamat No Telp/ HP Pekerjaan Penyakit Diabetes
Kelamin Perkawinan

P Taman sari 07/02 0812000xxx IRT K Y

 SURVEILANS FAKTOR
Riwayat Penyakit Keluarga

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

Penyakit Kanker
Hipertensi Jantung Stroke Asma Tinggi

Y T T T T Y
RVEILANS FAKTOR RISIKO PTM
Riwayat Penyakit Sendiri

Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Penyakit Kolesterol

Penyakit Asma
Diabetes Hipertensi Jantung Stroke Kanker Tinggi

Y Y T T T T Y
 Kurang
Kurang Sayur Konsumsi Tinggi Berat
Merokok * Aktivitas Sistol * Diastol *
dan Buah Alkohol Badan Badan
Fisik *

T Y Y T 140 90 1.58 68
Lingkar Benjolan Sudah Risiko
IMT * Gula * Kolesterol *
Perut Payudara IVA Kardiovaskular

95 245 260 T Y (2016) Y

Saran

Konsul ke Poli PTM dan IVA ulang tahun ini

 REKAPITULA

Propinsi : DKI Jakarta

Suku Dinas Kesehatan :

NO NAMA PENYAKIT ICD X <1 th 1-4

L P L
1 Hipertensi I10
2 Diabetes Melitus E11
3 Penyakit Jantung Koroner I24.0
4 Obesitas E66
5 Katarak H28
6 Glaukoma H40
7 Kelainan Refraksi H49-H52
8 Kelainan Kornea H16
9 OMSK H66.3
10 Serumen Prop H61.23
11 Gangguan Pendengaran H90.5
12 Penyakit Tiroid E00
13 Stroke I64
14 Asma J45
15 PPOK J44
16 Osteoporosis M81
17 Ginjal Kronik N00-N19
18 Retinoblastoma C69
19 Leukemia C91-C95
21 Myalgia M79.1
JUMLAH
REKAPITULASI KUNJUNGAN PTM

Tahun :
Bulan :

1-4 5-9 10-14 15-19 20-44 45-59

P L P L P L P L P L
 Jumlah Kunjungan Kasus Baru
45-59 >59
P L P L P L P