KESELAMATAN PASEIN

KONSEP KESELAMATA PASIEN

Pelayanan kesehatan sarat dengan risiko yang dapat
menimbulkan cedera baik bagi pasien, keluarga pasien,
petugas kesehatan, sasaran kegiatan upaya kesehatan, bahkan
masyarakat dan lingkungan sebagai akibat penyelenggaraan
pelayanan atau kegiatan upaya kesehatan. Cedera tersebut
terjadi karena tindakan yang tidak aman, yaitu kesalahan yang
dilakukan oleh seseorang dalam penyelenggaraan pelayanan,
dan/atau akibat kegagalan sIstem, sebagaimana digambarkan
oleh Reason dalam SWISS CHEEZE MODE, sebagai berikut:
Multi-Causal Theory
“Swiss Cheese”
diagram
(Reason, 1991)
 KESELAMATAN PASIEN
SUATU SISTEM YANG MEMBUAT ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN,
MELIPUTI ASESMEN RISIKO, IDENTIFIKASI DAN PENGELOLAAN
RISIKO PASIEN, PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN, KEMAMPUAN
BELAJAR DARI INSIDEN DAN TINDAK LANJUTNYA, SERTA
IMPLEMENTASI SOLUSI UNTUK MEMINIMALKAN TIMBULNYA
RISIKO DAN MENCEGAH TERJADINYA CEDERA YANG DISEBABKAN
OLEH KESALAHAN AKIBAT MELAKSANAKAN SUATU TINDAKAN
ATAU TIDAK MENGAMBIL TINDAKAN YANG SEHARUSNYA
DIAMBIL.
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
INSIDEN KESELAMATAN PASIEN
SETIAP KEJADIAN YANG TIDAK DISENGAJA
DAN KONDISI
YANG MENGAKIBATKAN ATAU BERPOTENSI
MENGAKIBATKAN CEDERA YANG DAPAT
DICEGAH PADA PASIEN.
 Near Miss (NM)
Pasien
(KNC=Kejadian NYARIS CIDERA)
tidak terpapar
- ERROR, diket, dibatalkan (prevention)

Proses of Care No Harm Event

Tidak
Error cidera
(KTC=Kejadian TIDAK CIDERA)
• Kesalahan proses - Dpt obat “c.i.”, tdk timbul (chance)
• Dapat dicegah - Dpt obat “c.i.”, diket, beri anti-nya
• Pelaksanaan Plan action
Pasien
(mitigation)
tidak komplit terpapar
• Pakai Plan action yang salah
• Karena berbuat yang
seharusnya tidak dilakukan Pasien
(commission) Adverse Event (AE)
cidera
• Karena tidak berbuat yang
seharusnya dilakukan
(omission) (KTD=Kejadian TIDAK DIHARAPKAN)
 significant Tidak reportable
potential for harm cidera circumstance
situation
(KPC=KONDISI POTENSIAL CIDERA)

Proses of Care
Non Error

Pasien Pasien Adverse Event

terpapar cidera
(KTD=Kejadian Tdk Diharapkan)
-TIDAK Dpt dicegah
 TYPE OF INCIDENT

1. KEJADIAN POTENSIAL CIDERA (KPC)

3.2.4. KEJADIAN
KEJADIAN TIDAK
KEJADIAN NYARISCIDERA
• A reportable
CIDERA(KTC)
TIDAK (KNC)
DIHARAPKAN
circumstance/situasi (KTD)
atau kondisi
SUDAH
BELUM • • AAnonear miss
harm incident
TERJADI INSIDEN
KNC
KTC
KTD
KPC • Adalah
Ayang perlu dilaporkan
harmful
• • •Adalah suatu
incident/adverse
terjadinya
insideninsiden
Adalah situasi/kondisi
yang belum
yangyang
sudah
event
sampai
terpapar
sangat ke
berpotensi
• terpapar/terkena
pasien Adalah suatu
tetapi tidak timbulinsiden
cidera yang
pasien
untuk menimbulkan cidera, tetapi belum
mengakibatkan cidera pada pasien
terjadi insiden

••• Perawat menyuntikkan

Dokter memberikan obatantibiotik
antibiotic ke pasien, tetapi belum dilakukan skin test, tetapi
Penempatan alat yangresep
rusak di ruang dimana
perawatan,pasien alergi
misal terhadap
inkubator antibiotik tersebut,
(KNC) karena resep di
rusak ditempatkan
• Pasien tidak
pasien mengalami keracunan
mengalami reaksi obat setelah2. meminum
alergi KEJADIAN NYARIS
obatCIDERA
yang salah
CONTOH
CONTOH
CONTOH tetapibersalin
ruang diketahui oleh petugas apotik • A near miss
••• tertukar
Pasien di apotik obat yang
mendapat darah sudahKNC
Unit transfusiobat-obatan salah karena
terpasang lupa tidak
• ruang
padadipasien dilakukan
yang
Adalah salah,
terjadinya identifikasi
tetapi di apotik
keselahan tetapi
tersebut
KPC
KTC Penempatan yang kadaluarsa obat tidakinsiden yang
dipisah belum sampai
KTD
KNC •
•
Transfusi
tidak
segera
Ruang
yang
terjadi salahkeracunan
gejala
diketahui
farmasi/obat
mengakibatkan
sebelum obat
tindakan
yang sangat
pasien meninggal
dimulai
sibuk
karena reaksi hemolitik
terpapar/terkena
tetapi jumlah personil pasien
selalu kurang

SUDAH 3. KEJADIAN TIDAK CIDERA (KTC)

• A no harm incident
TERJADI INSIDEN KTC • Adalah suatu insiden yang sudah terpapar ke
pasien tetapi tidak timbul cidera

4. . KEJADIAN TIDAK DIHARAPKAN (KTD)

• A harmful incident/adverse event
KTD • Adalah suatu insiden yang mengakibatkan cidera
pada pasien
 • Pasien mengalami keracunan obat setelah meminum obat yang salah karena resep
CONTOH tertukar di apotik
KTD • Transfusi yang salah mengakibatkan pasien meninggal karena reaksi hemolitik
 PENYELENGGARAAN KESELAMATAN PASIEN DILAKUKAN
MELALUI PEMBENTUKAN SISTEM PELAYANAN

SISTEM PELAYANAN HARUS MENJAMIN

1. ASUHAN PASIEN LEBIH AMAN, MELALUI UPAYA ASESMEN RISIKO, IDENTIFIKASI

DAN PENGELOLAAN RISIKO PASIEN;
2. PELAPORAN DAN ANALISIS INSIDEN, KEMAMPUAN BELAJAR DARI INSIDEN, DAN
TINDAK LANJUTNYA; DAN
3. IMPLEMENTASI SOLUSI UNTUK MEMINIMALKAN TIMBULNYA RISIKO DAN
MENCEGAH TERJADINYA CEDERA YANG DISEBABKAN OLEH KESALAHAN AKIBAT
MELAKSANAKAN SUATU TINDAKAN ATAU TIDAK MENGAMBIL TINDAKAN YANG
SEHARUSNYA DIAMBIL.
AGAR KESELAMATAN PASEIN DAPAT TERJAGA MAKA
SISTEM PELAYANAN HARUS MENERAPKAN :

1. STANDAR KESELAMATAN PASIEN;

2. SASARAN KESELAMATAN PASIEN; DAN
3. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN.
 STANDAR KESELAMATAN PASIEN
7
1. HAK PASIEN (Pasien berhap dpt informasi tentang rencana, hasil termasuk efek samping pelayanan)
2. MENDIDIK PASIEN DAN KELUARGA ( Pasien hrs diberitahu kewajiban dan tanggung jawabnya terhadap
proses pelayanan).

3. KESELAMATAN PASIEN DAN KESINAMBUNGAN PELAYANAN (Fasilitas pelayanan kesehatan

menjamin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan .
4. PENGGUNAAN METODA-METODA PENINGKATAN KINERJA UNTUK
MELAKUKAN EVALUASI DAN PROGRAM PENINGKATAN KESELAMATAN
PASIEN. Fasilitas pelayanan kesehatan harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan mengevaluasi kinerja
melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk meningkatkan kinerja serta keselamatan pasien.

5. PERAN KEPEMIMPINAN DALAM MENINGKATKAN KESELAMATAN PASIEN

6. MENDIDIK STAF TENTANG KESELAMATAN PASIEN.
7. KOMUNIKASI MERUPAKAN KUNCI BAGI STAF UNTUK MENCAPAI
KESELAMATAN PASIEN. 13
 SASARAN KESELAMATAN PASIEN (SKP)

6
SKP. 1 > Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar
SKP.2 > Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif
SKP.3 > Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Harus Diwaspadai
SKP.4 > Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Prosedur Yang Benar,
Pembedahan Pada PasienYang Benar
SKP.5 > Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kesehatan
SKP.6 > Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Terjatuh

14
 7 LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN
LANGKAH I BANGUN BUDAYA KESELAMATAN

LANGKAH II PIMPIN DAN DUKUNG STAF ANDA

LANGKAH III INTEGRASIKAN KEGIATAN MANAJEMEN RISIKO ANDA

LANGKAH IV BANGUN SISTEM PELAPORAN

LANGKAH V LIBATKAN DAN BERKOMUNIKASI DENGAN PASIEN DAN MASYARAKAT

LANGKAH VI BELAJAR DAN BERBAGI TENTANG PEMBELAJARAN KESELAMATAN

LANGKAH VII IMPLEMENTASIKAN SOLUSI-SOLUSI UNTUK MENCEGAH CIDERA

 MANAJEMEN RISIKO DALAM STANDAR AKREDITASI PUSKESMAS
1.2.5: PENYELENGGARAAN PELAYANAN DAN UPAYA PUSKESMAS DIDUKUNG OLEH SUATU MEKANISME KERJA
AGAR TERCAPAI KEBUTUHAN DAN HARAPAN PENGGUNA PELAYANAN, DILAKSANAKAN SECARA EFISIEN, MINIMAL
DARI KESALAHAN DAN MENCEGAH TERJADINYA KETERLAMBATAN DALAM PELAKSANAAN,
ADMEN
2.3.13: LINGKUNGAN KERJA DIKELOLA UNTUK MEMINIMALKAN RISIKO BAGI PENGGUNA PUSKESMAS DAN
KARYAWAN

5.1.5 PENANGGUNG JAWAB UKM PUSKESMAS MENGUPAYAKAN MINIMALISASI RISIKO PELAKSANAAN

KEGIATAN TERHADAP LINGKUNGAN, MENSYARATKAN DILAKUKAN IDENTIFIKASI RISIKO YANG TERKAIT
DENGAN PELAKSANAAN KEGIATAN UKM DI MASYARAKAT. RISIKO AKIBAT SETIAP PELAKSANAAN KEGIATAN
UKM UKM HARUS DIIDENTIFIKASI, DIANALISIS, DAN DITINDAKLANJUTI, HASIL ANALISIS TERSEBUT DITUANGKAN
DALAM REGISTER RISIKO PENYELENGGARAAN KEGIATAN UKM PUSKESMAS.

• 8.1.8 PROGRAM KESELAMATAN (SAFETY) DIRENCANAKAN, DILAKSANAKAN, DAN DIDOKUMENTASIKAN,

• 8.2.3. ADA JAMINAN KEBERSIHAN DAN KEAMANAN DALAM PENYIMPANAN, PENYIAPAN, DAN PENYAMPAIAN OBAT
KEPADA PASIEN SERTA PENATALAKSANAAN OBAT KEDALUWARSA/RUSAK ,
• 8.2.4. EFEK SAMPING YANG TERJADI AKIBAT PEMBERIAN OBAT-OBAT YANG DIRESEPKAN ATAU RIWAYAT ALERGI
TERHADAP OBAT-OBATAN TERTENTU HARUS DIDOKUMENTASIKAN DALAM REKAM MEDIS PASIEN,
UKP • 8.2.5. KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERRORS) DILAPORKAN MELALUI PROSES DAN DALAM KERANGKA WAKTU YANG
DITETAPKAN OLEH PUSKESMAS
• 8.3.2. ADA PROGRAM PENGAMANAN RADIASI, DILAKSANAKAN DAN DIDOKUMENTASI,
• SELURUH STANDAR PADA BAB IX. PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN