PENDIDIKAN DAN PENYULUHAN

PASIEN
No.
: DT/UKP/RJ/085
DAFTAR Dokumen
Tgl Terbit : 03 Mei 2016
TILIK
Halaman :1/1

UPT. PUSKESMAS Yayah Samsiah, S.ST,MA

BENDA BARU NIP 196003011981022001

Unit :.....................................................................................................
Nama Petugas :.....................................................................................................
Tanggal pelaksanaan :.....................................................................................................

No Langkah Kegiatan Ya Tidak TB

1 Apakah petugas menentukan diagnosa, rencana terapi atau
tindakan?
2 Apakah petugas memberikan penyuluhan kepada pasien/keluarga
tentang:
a. Informasi penyakit yang diderita pasien
b. Penggunaan obat secara aman dan efektif untuk semua obat
yang dikonsumsi pasien
c. Penggunaan peralatan medis secara aman dan efektif
d. Makanan yang dianjurkan dan makanan yang dilarang
konsumsi
e. Aspek etika dalam pengobatan
f. PHBS
3 Apakah petugas selesai melakukan penyuluhan dalam asuhan
pasien, dengan mencatat kegiatan pada rekam medik?
JUMLAH
Complience rate (CR) : .....................................%