PERJANJIAN KERJA SAMA

PRATTIK DOKTER UMUM

JOKO SARWONO
DENGAN
PUSKESMAS DEMAK III
PENGELOLAAN PASIEN TB PARU

Nomor :...............................

Nomor : 002/MOU/A/2020

Pada Hari Ini Jumat Tanggal 25 Bulan September Tahun Dua Ribu Dua Puluh yang
bertanda tangan dibawah ini :

dr. Retno Widhiastuti,MH
NIP. 197601062009042001
2 dr. Joko Sarwono
: Kepala Puskesmas Demak III Demak, yang bertindak
untuk atas nama Kepala Puskesmas Demak III
Demak, selanjutnya disebut PIHAK KESATU yang
berkedudukan di Jl. Cempaka Raya No.5 Katonsari
Demak KODE POS 59516 Telepon (0291) 685606
Email : puskesmasdemakiii@gmail.com
: Pimpinan Praktik Dokter Umum yang bertindak untuk
dan atas nama Praktik Umum dr Joko Sarwono,
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA yang
berkedudukan di Jl. Kenanga I Blok B No.102 RT:03
RW 03 Katonsari Demak.

Dengan ini KEDUA BELAH PIHAK sepakat untuk mengadakan kerjasama dalam
penanganan dan pengelolaan pasien TB Paru atau curiga TB Paru dengan strategi DOTS
secara bersama menurut ketentuan sebagaimana dalam pasal-pasal sebagai berikut :

Pasal 1

BENTUK DASAR KERJASAMA

Kerjasama antara pihak pertama dan pihak kedua dibuat untuk saling menguntungkan
dalam bentuk pengelolaa dan penanganan pasien Terduga TB Paru atau pasien TB Paru
dengan strategi DOTS dengan tujuan :

Pihak kesatu dan kedua sepakat untuk mengelola pasien TB Paru dengan strategi DOTS
yang berada di wilayah kerja puskesmas Bonang I secara bersama-sama.

Pasal 2

Jika pihak kedua menemukan pasien curiga TB Paru, Pihak kedua akan merujuk ke pihak
pertama untuk pemeriksaan TCM/BTA dalam rangka penegakkan diagnosis
 Pasal 3

Jika pihak kedua menemukan pasien TB Paru maka pihak kedua akan merujuk ke pihak
kesatu untuk mendapatkan obat TB Paru dengan strategi DOTS

Pasal 4

Pengobatan pasien TB Paru bisa dilakukan di pihak kesatu atau pihak kedua sesuai dengan
kesepakatan dan kemudahan akses

Pasal 5

Jika muncul efek samping dalam pengobatan pihak kesatu dan pihak kedua akan bekerja
sama dalam penanganan efek samping obat

Pasal 6

Pencatatan dan pelaporan akan dilakukan oleh kedua belah pihak sesuai dengan
kesepakatan.(WIFI TB)

Pasal 7

Pihak kesatu dan pihak kedua sepakat menggunakan aplikasi wifi TB dalam pengelolaan
kasus TB Paru

Pasal 8

Segala bentuk pembiayaan dalam pengelolaan TB Paru di wilayah kerja pihak kedua akan
dibebankan kepada Program pengelolaan TB Paru Kabupaten.

Demak, 24 September 2020

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

dr. Retno Widhiastuti, M.H ( dr. Joko Sarwono )

NIP. 19740606 200801 2 014