PEMERINTAH KABUPATEN BANTUL

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS SEDAYU II
Jalan Wates Km 12, Argorejo, Sedayu, Bantul, Daerah Istimewa Yogyakarta
Kode Pos 55752 Telp.0274 2820025 Email : pusk.sedayu2@bantulkab.go.id
Website : http://www.puskesmas.bantulkab.go.id/sedayu2

PERJANJIAN KERJASAMA ANTARA

PUSKESMAS SEDAYU II
DENGAN
APOTIK KHADIJAH
TENTANG PELAYANAN PROGRAM RUJUK BALIK (PRB) DAN
PENGELOLAAN PENYAKIT KRONIS (PROLANIS) BPJS
Nomor : /
Nomor : /

Pada hari ini Rabu, tanggal sebelas tahun dua ribu dua puluh satu, yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. dr. Yosep Dony Kurniadi Sandya, Kepala Puskesmas SEDAYU II yang berkedudukan di Jl.
Wates Km.12 Argorejo Sedayu Kabupaten Bantul 55752 dalam hal ini bertindak sebagai
Kepala Puskesmas dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “PIHAK
PERTAMA”.
2. Triana Susilowati S.si Apt., Pemilik Sarana Apotik KHADIJAH, yang berkedudukan dan
berkantor di Jl. WR Supratman, Kec. Bantul, Bantul 55711, dalam hal ini bertindak selaku
Pemilik Sarana Apotek dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai
“PIHAK KEDUA”

PASAL 1
DEFISINI DAN PENGERTIAN
Kecuali apabila ditentukan lain secara tegas dalam perjanjian ini, istilah istilah di bawah ini
memiliki pengertian-pengertian sebagai berikut:
1. Jaminan Kesehatan adalah jaminan berupa perlindungan kesehatan agar peserta
memperoleh manfaat pemeliharaan kesehatan dan perlindungan dalam
memenuhi kebutuhan dasar kesehatan yang diberikan kepada setiap orang yang telah
membayar iuran atau iurannya dibayar oleh pemerintah.
2. Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan yang selanjutnya disingkat
BPJS Kesehatan adalah badan hukum yang dibentuk untuk menyelenggarakan
program Jaminan Kesehatan
3. Fasilitas Kesehatan yang selanjutnya disingkat Faskes adalah fasilitas
pelayanan kesehatan yang digunakan untuk menyelenggarakan upaya pelayanan
kesehatan perorangan, baik promotif, preventif, kuratif maupun rehabilitatif yang
dilakukan oleh Pemerintah, Pemerintah Daerah, dan/atau Masyarakat;
4. Pelayanan Rujuk Balik adalah pelayanan kesehatan yang diberikan kepada penderita di
fasilitas kesehatan atas rekomendasi/ rujukan dari Dokter Spesialis/ Sub Spesialis yang
merawat.
5. Peserta Program Rujuk Balik adalah peserta BPJS menderita penyakit kronis yang telah
ditetapkan dalam kondisi terkontrol oleh Dokter Spesialis/ Sub Spesialis dan telah
mendaftarkan atau didaftarkan untuk menjadi peserta PRB.
6. Program Pengelolaan Penyakit Kronis (Prolanis) adalah sistem pelayanan kesehatan dan
pendekatan proaktif dalam rangka pemeliharaan kesehatan bagi peserta BPJS yang
menderita penyakit kronis untuk mencapai kualitas hidup yang optimal dengan biaya
pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien.
7. Peserta Prolanis adalah peserta BPJS Kesehatan yang menderita penyakit kronis Diabetes
Mellitus tipe 2 dan Hipertensi yang telah mendaftar sebagai peserta.
8. Pelayanan Obat Rujuk Balik dan PROLANIS adalah pemberian obat-obatan untuk
penyakit kronis di Faskes Tingkat Pertama sebagai bagian dari pelayanan PRB dan
PROLANIS oleh apotek yang bekerjasama dengan BPJS yang telah ditunjuk oleh Faskes.
 9. Surat Rujukan Balik adalah surat pemberitahuan dari PIHAK KEDUA kepada PIHAK
PERTAMA atas pelayanan yang telah diberikan kepada pasien yang dirujuk dan
mengembalikan pada PIHAK PERTAMA untuk penanganan selanjutnya
10. Surat Elijibilitas Peserta (SEP) adalah surat yang di keluarkan oleh BPJS atau BPJS
Centre yang ada di Rumah Sakit bagi peserta JKN yang berobat di Rumah Sakit.
11. Formulir informed consent persetujuan pemberian obat adalah pernyataan persetujuan
peserta agar dapat diberikan obat sesuai penyakit yang dideritanya setelah mendapat
penjelasan tentang program rujuk balik atau program pengelolaan penyakit kronis.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari kerjasama ini adalah sebagai dasar pelaksanaan PARA PIHAK dalam
memberikan pelayanan kesehatan khususnya pelayanan pemberian obat bagi peserta PRB atau
PROLANIS
2. Tujuan dari kerjasama ini adalah untuk meningkatkan kemudahan akses mendapatkan obat
yang diperlukan

PASAL 3
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup perjanjian ini meliputi pemberian pelayanan pemberian obat bagi peserta PRB
dan PROLANIS menurut permintaan oleh PIHAK PERTAMA sesuai dengan kewenangan
PIHAK KEDUA

PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

1. PIHAK PERTAMA mempuyai hak:

a. Mengajukan permintaan obat PRB dan PROLANIS kepada PIHAK KEDUA sesuai kondisi
penyakit dan diagnosis pasien
b. Menerima obat bagi peserta PRB dan PROLANIS dari PIHAK KEDUA sesuai resep atau
permintaan yang diajukan
c. Mendapatkan informasi ketersediaan obat bagi peserta PRB dan PROLANIS dari PIHAK
KEDUA

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban:

a. Membuat resep obat secara benar sesuai dengan kondisi dan diagnosis pasien untuk
diserahkan kepada PIHAK KEDUA
b. Melampirkan salinan formulir informed consent persetujuan pemberian obat PRB atau
PROLANIS kepada PIHAK KEDUA.
c. Menyerahkan obat yang sudah diperoleh dari PIHAK KEDUA kepada pasien peserta PRB
atau PROLANIS

3. PIHAK KEDUA mempuyai hak:

a. Menerima resep obat secara benar sesuai dengan kondisi dan diagnosis pasien dari PIHAK
PERTAMA.
b. Menerima salinan formulir informed consent persetujuan pemberian obat PRB atau
PROLANIS kepada PIHAK KEDUA.
c. Menolak permintaan obat yang tidak sesuai dengan daftar obat PRB dan PROLANIS.

4. PIHAK KEDUA mempunyai kewajiban :

a. Menyiapkan obat PRB dan PROLANIS sesuai dengan resep yang diserahkan oleh PIHAK
PERTAMA
b. Menyerahkan obat PRB dan PROLANIS kepada PIHAK PERTAMA setelah selesai
disiapkan
c. Memberikan informasi ketersediaan obat PRB dan PROLANIS kepada PIHAK PERTAMA

PASAL 5
MASA BERLAKU
Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 2 (dua) tahun dan dapat dipergunakan atas
persetujuan PARA PIHAK
PASAL 6
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
Yang dimaksud dengan keadaan memaksa adalah: suatu keadaan yang terjadi diluar kemampuan
atau kekuasaan PARA PIHAK dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat
melaksanakan atau terpaksa menunda pelaksanaan kewajiabannya dalam kesepakatan ini.
Keadaan memaksa (force majeure) tersebut meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang
dinyatakan maupun yang tidak dinyatakan ), pemberontakan, huru hara, pemogokan umum,
kebakaran dan kebijaksanaan pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap
pelaksanaan kerjasama ini.
Dalam hal terjadi Force Majeure, maka pihak yang terhalang untuk melaksanakan kewajibannya
tidak dapat dituntut oleh PIHAK lain. Pihak yang terkena Force Majeure wajib memberitahukan
adanya peristiwa Force Majeure kepada PIHAK lain secara tertulis paling lambat 3 (tiga) hari
kalender sejak saat terjadi peristiwa Majeure Force yang dikuatkan oleh surat keterangan dari
pejabat yang berwenang yang menerangkan adanya peristiwa tersebut PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib mengupayakan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajiban
sebagaimana diatur dalam kerjasama ini segera setelah peristiwa Force Majeure berakhir.
Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga oleh
PIHAK yang mengalamai Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh) hari
kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali jangka waktu kerja sama ini
Semua kerugian dari biaya yang di derita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya Force
Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK lain.

PASAL 7
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan perjanjian kerjasama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian Kerjasama ini yang merupakan bagian yang tidak
dapat dipisahkan dari perjanjian ini.

PASAL 8
PENUTUP
1. Hal –hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian kerjasa ini akan diatur kemudian oleh
PARA PIHAK berdasarkan musyawarah dan kemudian mencantumkannya dalam addendum
(perjanjian tambahan) yang merupakan satu kesatuan yang tidak terpisahkan dari perjanjian
ini.
2. Segala perubahan, pencabutan atau pembatalan baik untuk sebagian atau keseluruhan
terhadap hal-hal yang diatur dalam perjanjian ini hanya dilakukan atas persetujuan tertulis
dari PARA PIHAK.
3. Perjanjian ini dibuat 2 (dua) bermaterai cukup serta mempuyai kekuatan hukum yang sama

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

PEMILIK SARANA APOTIK KEPALA PUSKESMAS SEDAYU II
KHADIJAH

Triana Susilowati S.si Apt. dr. Yosep Dony Kurniadi S