PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MESSAWA KECAMATAN MESSAWA
Jl. Poros Polewali-Mamasa Km.36 Kel.Messawa Kec.Messawa

MEMORANDUM OF UNDERSTANDING
ANTARA PUSKESMAS MESSAWA DENGAN APOTEK “ALYA FARMA”
Nomor: 445/ 064/PKM-MSW/II/2018

Pada hari ini, Senin Tanggal Lima Tahun Dua Ribu Delapan Belas, telah dibuat dan
ditandatangani Surat Kesepakatan Bersama ( Memorandum Of Understanding ) untuk
selanjutnya disebut MOU oleh dan antara :
Nama : Christian, SKM
Jabatan : Kepal Puskesmas Messawa
Alamat : Jl. Poros Polewali Mamasa, Kel. Messawa Kec. Messawa
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Puskesmas Messawa yang berkedudukan di jalan poros
Polewali-Mamasa Kelurahan Messawa, Kecamatan Messawa Kabupatern Mamasa dan untuk
selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA.
Nama : Ir. Muh. Ridha Asis
Jabatan : Pemilik Apotek
Alamat : Jl. Ahmad Yani No. 221 Polewali Mandar
Dalam hal ini bertindak dan atas nama Apotek Alya Farma yang berkedudukan di Jl. Ahmad
Yani No. 221 Polewali Mandar ,Kelurahan Polewali Kecamatan Polewali dan untuk selanjutnya
disebut PIHAK KEDUA.

Selanjutnya kedua belah pihak dengan ini menerangkan terlebih dahulu hal-hal sebagai berikut :
1. PIHAK PERTAMA adalah satu lembaga kesehatan dibawah naungan Dinas Kesehatan
Kabupaten Mamasa
2. PIHAK KEDUA adalah satu lembaga berbentuk toko, dimana produk-produk yang dijual berupa
obat-obatan dan alat kesehatan.

Sehubungan hal tersebut di atas, kedua belah pihak setuju untuk melaksanakan ketentuan-
ketentuan dalam MoU ini sebagai berikut :

Pasal 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Kedua belah pihak sepakat untuk bekerjasama dalam hal belanja obat-obatan dan alat kesehatan
untuk Program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN)
2. Hal diatas bertujuan untuk memberikan kelancaran pelayanan kesehatan di wilayah kerja Puskesmas
Messawa.
Pasal 2
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu terhitung sejak tanggal Lima Bulan Februari Tahun
Dua Ribu Delapan Belas Sampai Dengan Tanggal Lima Bulan Februari Tahun Dua Ribu
Sembilan Belas dan dapat diperpanjang sesuai kesepakatan kedua belah pihak.

Pasal 3

A. HAK PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA

a. Hak pihak PERTAMA
1. Berhak menentukan obat dan alat kesehatan apa saja yang ingin dibelanja di apotek tersebut
2. Berhak mengetahui daftar harga obat dan alat kesehatan yang ingin dibeli di toko tersebut
3. Menerima obat dan alat kesehatan sesuai nota pesanan
4. Menerima obat dan lat kesehatan sesuai waktu yang telah disepakati bersama
 PEMERINTAH KABUPATEN MAMASA
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS MESSAWA KECAMATAN MESSAWA
Jl. Poros Polewali-Mamasa Km.36 Kel.Messawa Kec.Messawa

b. Hak pihak KEDUA

1. Berhak menentukan besaran harga obat dan alat kesehatan yang dijual
2. Berhak menerima pembayaran obat dan alat kesehatan sesuai dengan jumlah barang yang
telah dibeli
B. KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA DAN KEDUA
a. Kewajiban pihak PERTAMA
1. Menerima harga obat dan alat kesehatan yang dijual
2. Membayar semua biaya obat dan alat kesehatan yang sudah diserahkan kepada pihak kedua.
b. Kewajiban pihak KEDUA
1. Menyediakan obat dan alat kesehatan yang dibutuhkan oleh pihak pertama
2. Menyediakan daftar harga obat dan alat kesehatan yang ada di toko
3. Mencatat di nota jenis obat dan alat kesehatan sesuai nota pesanan
4. Menyerahkan obat dan alat kesehatan secara tepat waktu sesuai dengan waktu yang telah
disepakati dengan pihak PERTAMA.

Apabila hasil kesepakatan tidak disepakati, maka dapat diselesaikan secara kekeluargaan dan
kalau belum bisa diselesaikan dapat dibawah ke jalur hukum.

Pasal 4
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat dalam 2 (dua) rangkap masing-masing bermaterai. Perjanjian ini juga
digunakan sebagai alat bukti yang mempunyai kekuatan hukum yang mengikat sesuai ketentuan
yang berlakuk.

PIHAK PERTMA PIHAK KEDUA

Kepala PKM. Messawa Pemilik Apotek Alya Farma

(CHRISTIAN, SKM) (Ir. MUH. RIDHA ASIS)

NIP:19841230 200903 1 005