MEMORANDUM OF UNDERSTANDING (MoU) / NOTA KESEPAHAMAN

antara
PT. LAJUPERDANA INDAH (LPI)
dan
RUMAH SAKIT MITRA BANGSA PATI
tentang
PELAYANAN JAMINAN KESEHATAN NASIONAL (JKN)
BAGI KARYAWAN DAN KELUARGANYA

Nomor :____/MoU/LPI-____/IV/2018
Nomor : ……………

Pada hari ini, _____tanggal _____Bulan _____Tahun _________ (___-___-____)

bertempat di Rumah Sakit Mitra Bangsa Pati, Jalan Kol. Sugiyono No. 75, Kabupaten Pati, Jawa
Tengah. Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Y. Sugiyanto dan Siswanto : selaku General Advisor Administration dan GMO

Coordinator PT. Lajuperdana Indah Unit Pabrik Gula Pakis
Baru, yang beralamat di Jalan Raya Tayu – Pati Km. 3,
Kecamatan Tayu, Kabupaten Pati, Provinsi Jawa Tengah,
yang selanjutnya disebut sebagai Pihak Pertama.

Dan

2. _____________________ : selaku Direktur Rumah Sakit Mitra Bangsa Pati, yang

beralamat di Jalan Kol. Sugiyono No. 75, Kabupaten Pati,
Jawa Tengah, yang selanjutnya disebut sebagai Pihak
Kedua.

Dengan ini kedua belah pihak sepakat mengikatkan diri dalam suatu nota kesepahaman tentang
pelayanan jaminan kesehatan nasional (JKN) bagi karyawan dan keluarganya, dengan ketentuan
dan syarat-syarat sebagaimana tercantum dalam pasal-pasal sebagai berikut :

PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN

1. Maksud dan tujuan kerjasama ini adalah memberikan jaminan pelayanan kesehatan bagi
karyawan PT. Lajuperdana Indah unit Pabrik Gula Pakis Baru beserta keluarganya yang
didaftarkan oleh Pihak Pertama agar program jaminan kesehatan yang dijalankan dapat
dilaksanakan dengan baik kepada karyawan dan keluarganya.
2. Pelaksanaan jaminan pelayanan kesehatan ini dapat dilaksanakan dengan menggunakan
fasilitas dari Program Badan Penyelenggara Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan dan/atau

PT. Lajuperdana Indah unit Rumah Sakit

Pabrik Gula Pakis Baru Mitra bangsa Pat

Page 1 of 7
 menggunakan fasilitas Koordinasi Manfaat / Coordination of Benefit (CoB) dimana BPJS
Kesehatan sebagai Penjamin Pertama dan Pihak Pertama sebagai Penjamin Kedua.

PASAL 2
RUANG LINGKUP

Ruang Lingkup kerjasama ini meliputi :

1. Pelayanan Rawat Jalan;
2. Pelayanan Rawat Inap;
3. Pelayanan Gawat Darurat yang dilanjutkan rawat inap;
4. Pelayanan ODS/ ODC;
5. Pelayanan Obat;
6. Pemeriksaan Penunjang Diagnosa, meliputi tetapi tidak terbatas pelayanan laboratorium klinik,
radiologi, dan penunjang diagnostik lainnya yang tersedia.

PASAL 3
JANGKA WAKTU

Kerjasama ini dilaksanakan untuk jangka waktu selama 2 (dua) tahun, terhitung mulai tanggal
____________ sampai dengan ______________.

PASAL 4
TEMPAT PELAYANAN KESEHATAN

Tempat pelayanan kesehatan dalam kerjasama ini adalah Rumah Sakit Mitra Bangsa Pati, yang
beralamat di Jalan Kol. Sugiyono No. 75, Kabupaten Pati, Jawa Tengah.

PASAL 5
PESERTA

1. Peserta dalam kerjasama pelayanan kesehatan ini adalah seluruh karyawan PT. Lajuperdana
Indah unit Pabrik Gula Pakis Baru beserta keluarganya yang didaftarkan oleh Pihak Pertama
kepada Pihak Kedua.

PASAL 6
HAK DAN KEWAJIBAN

1. Hak dan Kewajiban Pihak Pertama :

a) Berhak mendapatkan pelayanan kesehatan sesuai dengan standar mutu pelayanan dalam
kerjasama ini.
b) Wajib melakukan pembayaran sesuai dengan kesepakatan dalam kerjasama ini.
2. Hak dan Kewajiban Pihak Kedua :
a) Wajib melaksanakan pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama dengan standar mutu

PT. Lajuperdana Indah unit Rumah Sakit

Pabrik Gula Pakis Baru Mitra bangsa Pat

Page 2 of 7
 pelayanan dalam kerjasama ini.
b) Berhak mendapatkan pembayaran sesuai dengan kesepakatan dalam kerjasama ini.

PASAL 7
PENANGANAN PELAYANAN KESEHATAN

1. Pihak Kedua dapat melakukan tindakan pelayanan kesehatan kepada Pihak Pertama sesuai
dengan daftar nama karyawan dan keluarga yang diterbitkan oleh Pihak Pertama dan
disampaikan kepada Pihak Kedua.
2. Pihak Pertama dapat melakukan penambahan dan/atau pengurangan dari daftar yang
disampaikan kepada Pihak Kedua.
3. Pihak Pertama yang memberikan informasi daftar nama karyawan dan keluarganya hanya
dapat diterbitkan oleh Bagian Human Resources Pabrik Gula Pakis Baru.
4. Pada saat karyawan dan/atau keluarganya hendak berobat datang ke Rumah Sakit Mitra
Bangsa Pati, maka harus dapat menunjukkan :
- ID Card Perusahaan.
- Kartu BPJS Kesehatan / E-ID BPJS Kesehatan.
- Surat Keterangan / jaminan dari Pihak Pertama.
- Surat Rujukan Faskes I atau Rujukan Poliklinik Specialis Rumah Sakit lain.
5. Apabila Faskes I tutup, Pihak Pertama mengijinkan Pasien untuk ke Instalasi Gawat Darurat
(hanya untuk kasus gawat darurat).
6. Apabila pasien dari Instalasi Gawat Darurat tidak masuk kategori gawat darurat dan dirujuk ke
dokter spesialis atau poli umum/NERI maka biaya dapat ditagihkan kepada Pihak Pertama.
7. Apabila pasien kontrol sebelum jadwal kontrol yang telah ditentukan, jika tidak dijaminkan
maka biaya dapat ditagihkan kepada Pihak Pertama.
8. Apabila Pihak Kedua tidak bisa menangani pasien Pihak Pertama, maka Pihak Kedua bisa
merujuk ke rumah sakit rujukan.

PASAL 8
FASILITAS PELAYANAN KESEHATAN

1. Pada tahapan awal, fasilitas jaminan pelayanan kesehatan yang diberikan Pihak Kedua kepada
pasien disesuaikan dengan standar fasilitas yang diberikan oleh BPJS Kesehatan, sesuai
dengan pendaftaran pasien oleh Pihak Pertama kepada BPJS Kesehatan (sesuai kepersertaan).
2. Dapat dilakukan peningkatan fasilitas pelayanan kesehatan kepada pasien dengan
menggunakan mekanisme Koordinasi Manfaat / Coordination of Benefit (CoB).
3. Koordinasi manfaat yang dimaksud dalam Pasal 8 ayat 2 diatas adalah terdapat surat jaminan
dari pihak pertama. Apabila pasien menempati sesuai kepersertaannya di BPJS membutuhkan
layanan penunjang diagnose dan layanan obat yang tidak tercantum didalam formularium
nasional sebatas sesuai dengan indikasi pada pasien maka selisih biaya menjadi tanggungan
Pihak Pertama. Dan apabila ketika proses pendaftaran rawat inap kemudian hak fasilitas
pelayanan kesehatan pasien sesuai kepersertaannya di BPJS habis, maka Pihak Kedua harus
menerbitkan Surat Keterangan Kamar Penuh dan akan disampaikan kepada Pihak Pertama,

PT. Lajuperdana Indah unit Rumah Sakit

Pabrik Gula Pakis Baru Mitra bangsa Pat

Page 3 of 7
 maka selisih biaya menjadi tanggungan Pihak Pertama.
4. Apabila terdapat permintaan dari Pihak Pertama untuk langsung dilakukan pelayanan
kesehatan tanpa melalui prosedur BPJS Kesehatan sesuai dengan surat jaminan yang
dikeluarkan oleh Pihak Pertama maka seluruh biaya menjadi tanggungan Pihak Pertama.

PASAL 9
BIAYA PELAYANAN

1. Pihak Kedua berkewajiban memberitahukan kepada Pihak Pertama apabila ada perubahan tarif
pelayanan kesehatan minimal 1 (satu) bulan sebelum diberlakukan tarif baru.
2. Apabila pasien dan keluarganya menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan BPJS Kesehatan
secara penuh, maka Pihak Kedua akan menagihkan biaya tersebut kepada BPJS Kesehatan.
3. Apabila pasien dan keluarganya menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan dengan
mekanisme CoB, maka selisih biaya antara total biaya yang harus dikeluarkan setelah
dikurangi plafond biaya yang disediakan BPJS Kesehatan kepada pasien akan menjadi
tanggungan Pihak Pertama.
4. Apabila pasien dan keluarganya menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan secara
umum,maka Pihak Kedua akan menagihkan kepada Pihak Pertama

PASAL 10
CARA PEMBAYARAN

1. Pembayaran atas pelaksanaan pelayanan kesehatan sebagaimana dimaksud dalam kerjasama

ini akan dilakukan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dengan ketentuan sebagai berikut :
a. Penagihan pembayaran oleh Pihak Kedua kepada Pihak Pertama dilakukan maksimal 30
(tiga puluh) hari kalender setelah pasien pulang, jika terdapat kekurangan atau
kelebihan pembayaran akibat adanya perubahan coding maka Pihak Pertama dan Pihak
Kedua bersedia untuk melakukan penyesuaian tagihan.
b. Pihak Pertama bersedia untuk menerima tagihan susulan apabila setelah mendapat
verifikasi dari BPJS untuk coding BPJS turun dari tagihan pertama dan/atau Pihak Kedua
akan mengembalikan kelebihan pembayaran apabila setelah mendapat verifikasi dari BPJS
Kesehatan untuk coding BPJS naik dari tagihan pertama.
2. Pembayaran atas tagihan pelayanan kesehatan Pihak Kedua kepada Pihak Pertama harus
melampirkan antara lain :
a. Rincian/uraian biaya rawat inap / rawat jalan
b. Rincian/uraian biaya farmasi
c. Surat keterangan / jaminan dari Pihak Pertama yang meminta dilakukan tindakan
pelayanan kesehatan.
d. Bukti pendukung seperti bukti pemeriksaan,bukti permintaan dan hasil penunjang
diagnotik
e. Print out INA CBG’s jika menggunakan fasilitas pelayanan kesehatan dengan mekanisme
CoB
f. Kwitansi dengan materai cukup (biaya materai ditanggung oleh Pihak Kedua).

PT. Lajuperdana Indah unit Rumah Sakit

Pabrik Gula Pakis Baru Mitra bangsa Pat

Page 4 of 7
3. Proses pembayaran tagihan oleh Pihak Pertama kepada Pihak Kedua dilakukan selambat-
lambatnya 30 (tiga puluh) hari kalender sejak diterimanya tagihan (invoice) lengkap dari
Pihak Kedua dan telah dilakukan verifikasi oleh Pihak Pertama.
4. Apabila dalam proses pembayaran tagihan terdapat kekeliruan dokumen pembayaran oleh
Pihak Kedua yang mengakibatkan dokumen harus dikembalikan Pihak Pertama kepada Pihak
Kedua, maka perhitungan waktu pembayaran akan mengikuti waktu sejak kapan dokumen
yang diperbaiki dikembalikan oleh Pihak Kedua.
5. Pihak Kedua menetapkan pembayaran dilakukan ke :
BANK : __________________
CABANG : __________________
ATAS NAMA : __________________
NO. REKENING : __________________

PASAL 11
PEMBERITAHUAN

1. Semua surat-menyurat yang disyaratkan atau diperkenankan menurut Perjanjian ini harus
dibuat secara tertulis dan dikirim melalui faksimili, kurir atau dengan jasa pos kepada alamat-
alamat di bawah ini :
a. Kepada Pihak Pertama :
PT LAJUPERDANA INDAH Unit PABRIK GULA PAKIS BARU
Jalan Raya Tayu – Pati Km. 3, Kabupaten Pati – Provinsi Jawa Tengah
U.p. : Bpk. Endra Jaya, Bapak Akrom Wahyudi dan Bpk. Abdul Qodir
Email : endra.jaya@lajuperdana.com; akrom.wahyudi@lajuperdana.com;
dan abdul.qodir@lajuperdana.com
Telp. : (0295) 452204
Faksimili : (0295) 452304

b. Kepada Pihak Kedua

Rumah Sakit Mitra Bangsa Pati
Jalan Kol. Sugiyono No. 75, Kabupaten Pati, Jawa Tengah
Telp. : (0295) 382555
Fax . : (0295) 4191994
U.p. : ___________
HP. : ___________
Email : rs_mb@yahoo.com
Website : www.mitrabangsa.com
2. Bila terjadi penggantian alamat salah satu pihak, maka pihak tersebut akan memberitahukan
secara tertulis kepada pihak lainnya dalam jangka waktu 7 (tujuh) hari kalender sejak ada
pergantian.

PASAL 12
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)

PT. Lajuperdana Indah unit Rumah Sakit

Pabrik Gula Pakis Baru Mitra bangsa Pat

Page 5 of 7
1. Yang termasuk “keadaan memaksa” adalah peristiwa-peristiwa sebagai berikut :
a. Bencana alam (gempa bumi, tanah longsor dan banjir).
b. Kebakaran.
c. Perang, huru-hara, pemogokan, pemberontakan dan epidemi yang secara
keseluruhan ada hubungan langsung dengan kerjasama ini.
2. Pihak yang terkena keadaan memaksa harus memberitahukan secara tertulis selambat-
lambatnya dalam waktu 14 (empat belas) hari sejak terjadinya “keadaan memaksa” disertai
bukti-bukti yang sah, demikian juga pada waktu “keadaan memaksa” berakhir.

PASAL 13
PERSELISIHAN

Jika terjadi perselisihan antara kedua belah pihak, maka pada dasarnya akan diselesaikan secara
musyawarah. Jika perselisihan ini tidak dapat diselesaikan secara musyawarah, maka perselisihan
diselesaikan secara hukum melalui kepaniteraan Pengadilan Negeri Pati.

PASAL 14
LAIN – LAIN

1. Perubahan atas perjanjian kerjasama ini dapat dilaksanakan atas persetujuan

kedua belah pihak.
2. Hal – hal yang belum diatur dalam naskah perjanjian kerjasama ini akan diatur
lebih lanjut oleh kedua belah pihak.

PASAL 15
PENUTUP

Nota Kesepahaman ini ditanda tangani oleh kedua belah pihak, pada hari dan tanggal tersebut di
atas dan dibuat dalam rangkap 2 (dua), masing-masing bermaterai cukup dan mempunyai
kekuatan hukum yang sama.

Pihak Pertama Pihak Kedua

PT. Lajuperdana Indah Unit Pabrik Gula Pakis Rumah Sakit Mitra Bangsa Pati
Baru

PT. Lajuperdana Indah unit Rumah Sakit

Pabrik Gula Pakis Baru Mitra bangsa Pat

Page 6 of 7
Y. Sugiyanto Siswanto __________________
General Adv. GMO Coordinator Direktur
Administration

PT. Lajuperdana Indah unit Rumah Sakit

Pabrik Gula Pakis Baru Mitra bangsa Pat

Page 7 of 7