SURAT PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

ANTARA
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
Nomor :.........
DENGAN
dr. Yanti Aesthetic Clinik
Pada hari ini Kamis tanggal Satu bulan Desember tahun Dua Ribu Enam Belas,
yang bertanda tangan dibawah ini :
1. dr Khoe Yanti Khusmiran

: Pemilik / Penanggung Jawab, bertindak

untuk dan atas nama dr yanti aesthetic
clinik yang berkedudukan di Mall Of Indonesia,
Ruko Blok K-6 Klapa Gading Jakarta Utar, yang
selanjutnya dalam surat perjanjian ini disebut
PIHAK PERTAMA

2. dr. Theryoto, M.Kes

: Direktur Utama, bertindak untuk dan

Atas nama Rumas Sakit Umum Daerah Koja,
yang berkedudukan di

Jl. Deli No.4, RT.11 /

RW.07, Koja, Tanjung Priok, Jakarta Utara,

Daerah

Khusus

Indonesia,

yang

Ibukota

Jakarta

sellanjutnya

dalam

14220,
surat

perjanjian ini disebut PIHAK KEDUA

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerja sama, dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :
Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJAASAMA
1. PIHAK PERTAMA
KEDUA sebagai

akan menggunakan fasilitas kesehatan PIHAK

tempat

penanganan lebih lanjut.

rujukan

bagi

pasien

yang

memerlukan

2. PIHAK KEDUA menyatakan sanggup memberikan jasa layanan kesehatan

kepada PIHAK PERTAMA sebagai tempat rujukan bagi pasien PIHAK
PERTAMA, baik itu pelayanan rawat jalan, rawat inap, pelayanan gawat
darurat, dan pelayanan penunjang kesehatan
Pasal 2
SURAT PENGANTAR RUJUKAN
Dalam melakukan rujukan, PIHAK PERTAMA akan memberikan Surat Pengantar
Rujukan kepada PIHAK KEDUA dan ditandatangani oleh petugas yang di tunjuk oleh
PIHAK PERTAMA sebagaimana disebutkan dalam lampiran perjanjian ini.
Pasal 3
BIAYA PENGOBATAN DAN KEPERAWATAN
1. Biaya pengobatan dan perawatan kesehatan pasien umum akan
ditagihkan langsung oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA yang
merujuk setelah pasien tersebut menjalani pengobatan dan perawatan.
2. Biaya pengobatan dan perawatan pasien BPJS akan di tagihkan langsung
oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK BPJS.
3. Pembayaran akan dilakukan oleh PIHAK PERTAMA melalui transfer ke
Bank DKI cabang Tanjung Priok atas nama Rumah Sakit Umum Daerah
Koja No Rekening 200.02.01856.2
4. Pembayaran tagihan perawatan akan dibayarkan paling lambat 1 (satu)
minggu setelah PIHAK PERTAMA menerima berkas tagihan atau klaim
dari PIHAK KEDUA.
Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
1. Perjanjian ini berlaku selama 1 (satu) tahun sejak tanggal ditandatanganinya,
dan dapat di perpanjang atas persetujuan kedua belah pihak.
2. Apabila salah satu Pihak hendak mengakhiri Perjanjian ini, maka pihak
tersebut wajib menyampaikan kepada pihak yang lain, selambat-lambatnya 1
(satu) bulan sebelum perjanjian berakhir.

3. Perjanjian ini berlaku terhitung sejak tanggal di tandatangani perjanjian ini

untuk waktu 1 (satu) tahun dan akan ditinjau kembali dan diperpanjang sesuai
kesepakatan PARA PIHAK
Pasal 5
ALAMAT PEMBERITAHUAN DAN PARA WAKIL
Untuk kelancaran dan dapat terlaksananya Perjanjian Kerjasama ini secara baik,
maka para pihak menunjuk wakilnya masing-masing, alamat surat maupun
komunikasi lainnyaa sebagai berikut.
PIHAK PERTAMA

: dr. Yanti Aesthetic Clinic

Alamat lengkap

: Mall Of Indonesia, Ruko Blok K-6 Klapa

Gading Jakarta Utar

Untuk Perhatian

: dr Meitufis Pramulyaningsari

Nomr Telpon

: 021-45869150

PIHAK KEDUA

: dr. Theryoto, M.Kes

Alamat lengkap

: Jl. Deli No.4, RT.11 / RW.07, Koja, Tanjung Priok,

Jakarta Utara, Daerah Khusus Ibukota Jakarta 14220, Indonesia

Untuk Perhatian

Nomor Telpon

:
Pasal 6
PERSELISIHAN

1. Apabila ada perselisihan, akan diselesaikan oleh para pihak secara

musyawarah dan mufakat.
2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan
mufakat, sehingga harus di selesaikan secara hukum, maka para pihak
sepakat memilih domisili hukum yang tetap dan tidak berubah pada
Pengadilan Negri Jakarta Utara.
Pasal 7
LAIN-LAIN

Hal-hal lain yang belum di atur dalam perjanjian ini telah disepakati bersama dan
untuk diatur tersendiri dalam suatu perjanjian tambahan (addendum) yang
merupakan satu kesatuan yang tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama.
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 (dua) yang masing-masing bermaterai sesuai
ketentuan dan mempunyai kekuatan hukum yang sama serta mengikat para pihak,
ditanda tangani oleh pejabat yang mewakili para pihak, serta distempel masingmasing pihak.

Ditandatangani di
Pada Tanggal

Pihak Pertama
Pemilik / Penanggungjawab
dr. Yanti Aesthetic Clinic

dr Khoe Yanti Khusmiran

: Jakarta
: .......

Pihak Kedua