SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA PELAYANAN KESEHATAN

antara
PUSKESMAS KECAMATAN KELAPA GADING
dengan
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA
No. 480 Tahun 2015
No. 038/SP/XI/2015

Pada hari ini Jumat, tanggal Dua belas bulan Februari tahun Dua ribu enam belas, yang
bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : drg. Dini Indrawati, MM

Jabatan : Kepala Puskesmas

bertindak untuk dan atas nama BLUD Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading yang
berkedudukan di Jalan Pelepah Elok Blok HF no 7 Kelapa Gading Jakarta Utara yang
selanjutnya dalam Surat Perjanjian ini disebut PIHAK PERTAMA.

2. N a m a : dr. Theryoto, MKes

Jabatan : Direktur Utama

bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Koja, yang berkedudukan di
Jalan Deli No. 4, Jakarta Utara 14220, yang selanjutnya dalam Surat Perjanjian ini disebut
PIHAK KEDUA.

Kedua belah pihak dengan ini menyatakan telah sepakat untuk mengadakan Perjanjian Kerja
Sama, dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
RUANG LINGKUP KERJASAMA

1. PIHAK PERTAMA akan menggunakan fasilitas kesehatan PIHAK KEDUA sebagai

tempat rujukan bagi pasiennya yang memerlukan penanganan lebih lanjut.

2. PIHAK KEDUA menyatakan sanggup memberikan jasa layanan kesehatan kepada

PIHAK PERTAMA sebagai tempat rujukan bagi pasien PIHAK PERTAMA, baik itu
pelayanan rawat jalan, rawat inap, dan pelayanan gawat darurat.

Pasal 2
SURAT PENGANTAR RUJUKAN

Dalam melakukan rujukan, PIHAK PERTAMA akan memberikan Surat Pengantar Rujukan
kepda PIHAK KEDUA dan ditandatangani oleh petugas yang ditunjuk oleh PIHAK
PERTAMA sebagaimana disebutkan dalam lampiran Perjanjian ini.
 Pasal 3
BIAYA PENGOBATAN DAN KEPERAWATAN

1. Biaya pengobatan dan perawatan kesehatan pasien umum akan ditagihkan langsung oleh
PIHAK KEDUA kepada pasien yang dirujuk setelah pasien tersebut menjalani
pengobatan dan atau perawatan.

2. Biaya pengobatan dan perawatan kesehatan pasien BPJS akan ditagihkan langsung oleh
PIHAK KEDUA kepada pihak BPJS

Pasal 4
JANGKA WAKTU PERJANJIAN

1. Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun sejak tanggal ditandatanganinya, dan
dapat diperpanjang atas persetujuan kedua belah pihak.

2. Apabila salah satu Pihak hendak mengakhiri Perjanjian ini, maka Pihak tersebut wajib
menyampaikan kepada Pihak yang lain, selambat-lambatnya 1 (satu) bulan sebelum
Perjanjian berakhir.

Pasal 5
ALAMAT PEMBERITAHUAN DAN PARA WAKIL

Untuk kelancaran dan dapat terlaksananya Perjanjian Kerjasama ini secara baik, maka para
Pihak menunjuk wakilnya masing-masing, alamat surat maupun komunikasi lainnya sebagai
berikut.

PIHAK PERTAMA : BLUD Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading

Alamat lengkap : Jalan Pelepah Elok Blok HF No 7 Kelapa Gading Jakarta
Utara
Untuk perhatian : dr. Ika Reny Retnowati (Yankes)
No. Telepon : (021) 45853300
No. Facsimile : (021) 45853301

PIHAK KEDUA : RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOJA

Alamat lengkap : Jalan Deli No. 4, Jakarta Utara 14220
No. Telepon : (021) 49398478
Untuk perhatian : dr. Luzi Adriyanti, SpKJ, MARS

No. Facsimile : (021) 4372273

 Pasal 6
PERSELISIHAN

1. Apabila terjadi perselisihan, akan diselesaikan oleh para Pihak secara musyawarah dan
mufakat.

2. Apabila perselisihan tidak dapat diselesaikan secara musyawarah dan mufakat, sehingga
harus diselesaikan secara hukum, maka Para Pihak sepakat memilih domisili hukum yang
tetap dan tidak berubah pada Pengadilan Negeri Jakarta Utara.

Pasal 7
LAIN-LAIN

Hal-hal lain yang belum diatur dalam perjanjian ini telah disepakati bersama untuk diatur
tersendiri dalam suatu perjanjian tambahan (addendum) yang merupakan satu kesatuan yang
tidak dapat dipisahkan dengan perjanjian ini dan mempunyai kekuatan hukum yang sama.

Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) yang masing-masing bermeterai cukup dan
memiliki kekuatan hukum yang sama serta mengikat para Pihak, ditanda tangani oleh Pejabat
yang mewakili para Pihak, serta distempel masing-masing Pihak.

Ditandatangani di Jakarta
Pada tanggal 2 November 2015.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Drg. Dini Indrawati, MM Dr. Theryoto, M.Kes

Kepala BLUD Pusk. Kec.Kelapa Gading Direktur Utama RSUD Koja
Lampiran Surat Perjanjian Kerja Sama Pelayanan Kesehatan

Daftar nama dokter umum / dokter gigi BLUD Puskesmas Kecamatan Kelapa Gading
1. dr. Ika Reny Retnowati
2. dr. Lilianawati
3. dr. Ihsan Panji Santiko
4. dr. Novy Erliana
5. dr. Bambang Nugroho M
6. dr. Prayudi Andriyana
7. dr. Rendi Dwi Herza
8. dr. Andrew Budiartha
9. dr. Catarine
10. dr. Katrine Saputra
11. dr. Chaula
12. dr. Arham Irzan
13. dr. Merry
14. dr. Lidia Christina
15. dr. Sri Rahmawati
16. dr. Alfred Freddy Thioritz
17. dr. Camelia Chitra
18. dr. Maria Lydia Elizabeth
19. dr. Rizka Wulandari
20. drg. Ade Siti Khotijah
21. drg. Ade Rachmawati
22. drg. Fera Kurniawati
23. drg. Vera Andalucya
24. drg. Candani
25. drg. Lies Anggariani
26. drg. Emiliana Pudji Astuti

Jakarta, 12 Februari 2016

BLUD Pusk. Kec. Kelapa Gading

drg. Dini Indrawati, MM

Kepala BLUD Pusk. Kec.Kelapa Gading