PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
KLINIK MUTIARA BUNDA DENGAN BPM LESMANAWATI
TENTANG
KLAIM PELAYANAN PERSALINAN BPJS KESEHATAN

Pada hari ini, Hari Sabtu Tanggal Satu Bulan Januari Tahun Dua Ribu Dua Puluh Dua, kami
yang bertanda tangan dibawah ini:

1. Nama : Hj. SUMIATI, S.ST.,SKM.

Jabatan : Pimpinan Klinik Mutiara Bunda
Izin Klinik : 503/09-KLINIK/DPMPTSP/2018
Alamat : Jl. Prof. Dr. Ir Soetami RT01/RW01 Kp. Malangnengah, Kel.
Cijoro Pasir, Rangkasbitung, Lebak – Banten
Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Klinik Mutiara Bunda, Selanjutnya
disebut “PIHAK PERTAMA”.

2. Nama : LESMANAWATI, A.Md.Keb.

Jabatan : Bidan
SIPB : 503/101-BD/DPMPTSP/2018
Alamat : Kp. Pasir Sukarayat RT/RW. 001/007 Kel. Muara
ciujung timur Kec. Rangkasbitung, Kab.Lebak
Bertindak untuk dan atas nama BPM Lesmanawati, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Para pihak menerangkan terlebih dahulu :

a. Bahwa PIHAK PERTAMA adalah Pemilik Fasilitas Tingkat Pertama yang bersedia
bekerjasama dengan PIHAK KEDUA untuk menerima Klaim Pelayanan Peserta
BPJS Kesehatan yang dilayani oleh PIHAK KEDUA.

b. Bahwa PIHAK KEDUA adalah Bidan Praktek Mandiri yang mengajukan

permohonan bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA untuk membantu Klaim
Pelayanan Persalinan Peserta BPJS Kesehatan yang dilayani oleh PIHAK KEDUA.

Sehubungan dengan hal tersebut Para Pihak sepakat mengikatkan diri dalam Perjanian
Kerjasama ini dengan syarat-syarat dan ketentuan sebagai berikut:

Pasal 1

MAKSUD DAN TUJUAN

Para Pihak sepakat untuk melakukan kerjasama dalam pengajuan klaim Persalinan Peserta
BPJS Kesehatan.

Pasal 2

RUANG LINGKUP

Ruang lingkup pengajuan Klaim Pelayanan Persalinan Peserta BPJS Kesehatan Meliputi:
 a. Persalinan normal
b. Rujukan persalinan
c. Pemeriksaan kehamilan
d. Kunjungan nifas
Pasal 3
HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, Para
Pihak sepakat untuk merinci dak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan
sebagi berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. Mendapat data dan informasi atas pelayanan persalinan yang diberikan PIHAK
KEDUA;
b. Menerima laporan pelayanan persalinan bulanan, jumlah rujukan persalinan,
pemeriksaan kehamilan dan kunjungan nifas sebagai salah satu pendukung
pembayaran klaim non kapotasi;
c. Meninjau kembali perjanjian ini apabila diperlakukan;
d. Mendapat komisi 10% untuk penyusunan dan proses pengajuan laporan dari setiap
klaim non kapitasi yang diajukan oleh PIHAK KEDUA;
e. Mengembalikan berkas pengajuan klaim kepada PIHAK KEDUA apabila kelengkapan
administrasinya terdapat kesalahan dan atau tidak lengkap;
2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. Merekap dan menyusun laporan pelayanan persalinan bulanan dan jumlah rujukan
yang diberikan oleh PIHAK KEDUA.
b. Mengajukan klaim secara kolektif bersamaan dengan klaim nonkapitasi PIHAK
KEDUA dan diajukan ke BPJS Kesehatan setiap bulan paling lambat tanggal 10 bulan
berikutnya.
c. Memberikan pembayaran non kapitasi kepada PIHAK KEDUA, paling lambat 5 hari
setelah pencairan dari BPJS Kesehatan setelah dipotong biaya administrasi 10%
d. Memberikan penjelasan mekanisme pencairan dana non kapitasi BPJS Kesehatan
3. Hak PIHAK KEDUA
a. Memperoleh pembayaran non kapitasi dari PIHAK PERTAMA, paling lambat 5 hari
setelah pencairan dari BPJS Kesehatan setelah dipotong biaya administrasi 10%
b. Mendapatkan penjelasan mekanisme pencairan dana non kapitasi BPJS Kesehatan.
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. Merekap dan menyusun laporan pelayanan persalinan, rujukan persalinan,
pemeriksaan kehamilan dan kunjungan nifas yang disampaikan kepada PIHAK
PERTAMA.
b. Mengajukan klaim non kepitasi persalinan melalui PIHAK PERTAMA setiap bulan
paling lambat tanggal 3 bulan berikutnya, dengan kelengkapan administrasi sebagai
berikut:
 Formulir pengajuan klaim (FPK) untuk keseluruhan klaim, yang diberikan PIHAK
PERTAMA,
 Salinan identitas peserta BPJS Kesehatan
 Salinan Kartu Tanda Penduduk (KTP) Peserta
 Salinan Kartu Keluarga Peserta
c. Memperbaiki berkas pengajuan klaim kepada PIHAK PERTAMA apabila kelengkapan
administrasi PIHAK KEDUA terdapat kesalahan dan atau tidak lengkap
d. Membayar biaya administrasi 10% untuk penyusunan dan proses pengajuan laporan dari
setiap klaim non kapotasi yang diajukan oleh PIHAK PERTAMAN kepada BPJS
Kesehatan.
e. Untuk melayani peserta sesuai dengan kewajiban
f. Untuk tidak memungut biaya tambahan kepada peserta.

Pasal 4
BIAYA DAN TATA CARA PEMBAYARAN PELAYANANKESEHATAN
1. Pembayaran kapitasi di Fasilitas Kesehatan Tingkat Pertama terdiri dari Tarif Kapitasi
dan Tarif Non Kapitasi.
2. Pembiayaan Rawat Jalan Tingkat Pertama (RJTP) menggunakan Tarif Kapitasi
sedangkan Kapitasi terdiri dari tarif per diem dan tarif non kapitasi per jenis layanan.

Pasal 5
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
Perjanjian ini berlaku secara efektif sejak tanggal 1 Januari 2022 dan tidak ada batas akhir
waktu kecuali PIHAK PERTAMA menghentikan perjanjian kerjasamanya dengan BPJS
Kesehatan Cabang Serang tentang Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama bagi Peserta BPJS
Kesehatan.

Pasal 6

MAL PRAKTEK

Dalam hal PIHAK KEDUA atau tenaga medis atau paramedik yang bekerja pada PIHAK
KEDUA tidak melakukan kewajiban sebagaimana seharusnya, yaitu:

1. Melakukan kesalahan dalan tindakan medis, seperti kekeliruan diagnosa, interpretasi,

hasil pemeriksaan penunjang, indikasi tindakan, tindakan tidak sesuai dengan standar
pelayanan, kesalahan pemberian obat, kekeliruan transfuse dan kesalahan lainnya.
2. Melakukan kelalaian berat. Tidak melakukan hal-hal yang seharusnya dilakukan
menurut asas-asas dan standar praktek kedokteran yang baik sehingga mengakibatkan
terjasinya cedera pada pasien, berupa cedera fisik, psikologi, mental, cacat tetap atau
meninggal. Maka PIHAK PERTAMA tidak bertanggung jawab atas akibat dari
tindakan PIHAK KEDUA tersebut.

Demikian perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua), asli masing-masing sama bunyinya
diatas kertas bermaterai cukup serta mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah
ditandatangani oleh PARA PIHAK.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

KLINIK MUTIARA BUNDA KLINIK MUTIARA BUNDA

Hj. SUMIATI S.ST.,SKM LESMANAWATI, A.Md.Keb