PERJANJIAN KERJASAMA

ANTARA
dr. I MADE SUDIANA, MARS
DENGAN
YAN MONA FRIDAYANTHI, A.Md.Keb
TENTANG
PELAYANAN KEBIDANAN, NEONATAL, KELUARGA BERENCANA DAN SKRINING
KESEHATAN BAGI PESERTA JAMINAN KESEHATAN
NASIONAL (JKN)

Nomor : 10/IKS BIDAN/SDN/I/2017

Perjanjian Kerja Sama ini yang selanjutnya disebut Perjanjian dibuat dan ditandatangani di
Denpasar, pada hari ini Minggu tanggal Satu bulan Januari tahun Dua Ribu Tujuh Belas, oleh
dan antara

1. dr. I Made Sudiana, MARS, selaku Dokter Umum berdasarkan Surat Ijin Praktek (SIP)
Kota Denpasar Nomor 446/DU.11.008.05.22/Diskes. 17 yang berkedudukan dan
beralamat praktik di Apotik Kimia Farma Tohpati, Jalan W.R Supratman No. 303 F
Denpasar, dalam hal ini bertindak atas namanya sendiri. selanjutnya disebut sebagai
"PIHAK PERTAMA"
2. Yan Mona Fridayanthi, A.Md.Keb, dalam hal ini bertindak atas nama pribadi sebagai
Bidan yang berkedudukan dan beralamat praktik di Jalan Siulan Gang Lely No.1
Denpasar selanjutnya disebut "PIHAK KEDUA".

Terlebih dahulu menerangkan sebagai berikut:

a. Bahwa dalam mendukung program pemerintah dalam Jaminan Kesehatan Nasional
(JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan, untuk pelayanan kebidanan.
neonatal, KB dan skrining kesehatan, serta pelayanan pra rujukan pada komplikasi
kebidanan dan neonatal bagi pasien yang berada di lingkungan dokter keluarga, maka
perlu adanya Ikatan Kerja Sama (IKS) pelayanan pemeriksaan oleh bidan dengan Yan
Mona Fridayanthi, A.Md.Keb sebagai PIHAK KEDUA yang berkedudukan dan
beralamat praktik di Jalan Siulan Gang Lely No.1 Denpasar.
b. Bahwa PIHAK KEDUA dengan keahliannya bersedia bekerjasama dengan PIHAK
PERTAMA dalam pelaksanaan pelayanan kebidanan, neonatal, KB dan skrining
kesehatan sesuai yang dimaksud dalam butir a diatas.
c. PIHAK KEDUA dengan keahlian yang dimiliki akan memberikan pelayanan
kebidanan, neonatal, KB dan skrining kesehatan, serta pelayanan pra rujukan pada
komplikasi kebidanan dan neonatal bagi
d. peserta JKN. d. Peserta JKN menerima pelayanan dari PIHAK KEDUA dengan
membawa surat pengantar/rujukan dari FKTP dr. I Made Sudiana, MARS.
 e. Pemeriksaan bidan yang dimaksud dalam perjanjian ini adalah pemeriksaan oleh
Bidan meliputi pelayanan Ante Natal Care (ANC). Intra Natal Care (INC). Post Natal
Care (PNC). neonatal. KB, skrining kesehatan (IVA. papsmear) dan pelayanan
prarujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal bagi peserta JKN.

Selanjutnya PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang secara bersama-sama disebut
PARA PIHAK sepakat untuk menandakan perjanjian kerja sama pelayanan pemeriksaan
lanan, neonatal, KB dan skrining kesehatan sesuai dengan standar pelayanan yang
berlaku dengan syarat dan ketentuan sebagai berikut :

Pasal 1
PENUNJUKKAN
1. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA dan PIHAK KEDUA menerima
penunjukkan PIHAK PERTAMA untuk memberikan pelayanan kebidanan. neonatal dan
KB bagi peserta JKN dengan menunjukan Kartu Kepesertaan JKN.
2. PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk bersedia memberikan pelayanan
kebidanan, neonatal dan KB bagi peserta JKN sesuai standar Pelayanan ANC, INC.
PNC Neonatus, KB dan skrining kesehatan (IVA. papsmear) serta pelayanan pra rujukan
pada komplikasi kebidanan dan neonatal tanpa harus membayar terlebih dahulu.
3. PIHAK KEDUA sehubungan dengan pasal 1 ayat 2 di atas berkewajiban memberikan
laporan pelayanan pemeriksaan pasien yang dimaksud setiap minggu kepada PIHAK
PERTAMA

Pasal 2

HAK DAN KEWAJIBAN PARA PIHAK

Tanpa mengesampingkan hak dan kewajiban dalam pasal-pasal lain dari Perjanjian ini, PARA
PIHAK sepakat untuk merinci hak dan kewajiban masing-masing sebagaimana diuraikan
sebagai berikut:

1. Hak PIHAK PERTAMA

a. PIHAK PERTAMA berhak menerima laporan pelayanan mingguan yang mencakup
pencatatan atas pelayanan kebidanan, neonatal, KB dan skrining kesehatan (IVA.
papsmear) serta pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal yang
diberikan kepada peserta JKN.
b. PIHAK PERTAMA berhak memeriksa tagihan PIHAK KEDUA atas pelayanan
yang telah diberikan terhadap pasien yang menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA
c. PIHAK PERTAMA berhak menerima besaran jasa khusus dari PIHAK KEDUA
sesuai dengan kesepakatan yaitu sebesar 7.5%.
 2. Kewajiban PIHAK PERTAMA
a. PIHAK PERTAMA wajib melakukan pembinaan kepada PIHAK KEDUA Terkait
dengan pelayanan kepada peserta JKN
b. PIHAK PERTAMA wajib melakukan mengentrai menginput data ke p-care setelah
data diterima secara lengkap oleh PIHAK PERTAMA dari PIHAK KEDUA
3. Hak PIHAK KEDUA .
a. PIHAK KEDUA berhak mengajukan penagihan atas pelayanan kebidanan, neonatal,
KB dan skrining kesehatan yang telah diberikan kepada tanggungan PIHAK
PERTAMA setiap minggu (persyaratan klaim terlampir).
b. PIHAK KEDUA berhak menerima jasa atas pelayanan yang telah diberikan kepada
peserta JKN dari BPJS secara transfer langsung kepada Yan Mona Fridayanthi. A.Md.
Keh melalui Bank BPD Bali dengan nomor rekening : 045-02.02 28936-1
4. Kewajiban PIHAK KEDUA
a. PIHAK KEDUA bertanggung jawab atas pelayanan pemeriksaan kebidanan,
neonatal, KB dan skrining kesehatan (IVA, papsmear) serta pelayanan pra rujukan
pada komplikasi kebidanan dan neonatal pada peserta JKN
b. PIHAK KEDUA wajib melayani pemeriksaan kebidanan, neonatal, KB dan skrining
kesehatan, serta pelayanan pra rujukan pada komplikasi kebidanan dan neonatal bagi
peserta JKN sesuai standar pelayanan oleh Bidan, dengan jasa yang telah disepakati
(terlampir).
c. PIHAK KEDUA wajib membuat dan menyampaikan laporan mingguan kepada
PIHAK PERTAMA yang mencakup atas pencatatan atas pelayanan kebidanan,
neonatal. KB dan skrining kesehatan (IVA, papsmear) serta pelayanan pra rujukan
pada komplikasi kebidanan dan neonatal yang diberikan kepada peserta dengan
format terlampir.
d. PIHAK KEDUA akan memberikan besaran jasa pembinaan sesuai dengan kesepatan
dalam menunjang program JKN yaitu sebesar 7.5% kepana PIHAK PERTAMA

Pasal 3
JANGKA WAKTU
Perjanjian ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun terhitung sejak perjanjian ini
ditandatangani, dan selanjutnya akan berlaku terus untuk jangka waktu yang sama apabila tidak
ada pemutusan oleh kedua belah pihak.
 Pasal 4
PENGAKHIRAN KERJASAMA

1. Apabila PIHAK PERTAMA tidak lagi bekerja sama dengan BPJS Kesehatan sehingga
tidak ada pasien yang menjadi tanggungan PIHAK PERTAMA dan pengakhiran
perjanjian ini akan disampaikan secara tertulis oleh PIHAK PERTAMA kepada PIHAK
KEDUA.
2. Apabila salah satu pihak berkehendak memutuskan perjanjian karena hal-hal tertentu
yang bukan karena alasan seperti yang dimaksud nyat 1 pasal ini, maka pemutusan
perjanjian harus diberitahukan secara tertulis oleh salah satu pihak kepada pihak yang
lain 3 (tiga) bulan sebelum saat pemutusannya, dengan tidak menghilangkan kewajiban
masing-masing PIHAK

Pasal 5
PENYELESAIAN PERSELISIHAN

1. Setiap perselisihan yang mungkin timbul dalam melaksanakan perjanjian ini, kedua belah
pihak sepakat untuk menyelesaikan secara musyawarah
2. Bila dengan musyawarah tidak dapat diselesaikan maka kedua pihak sepakat untuk
menyelesaikannya melalui Pengadilan Negeri Denpasar.

Pasal 6
LAIN-LAIN
Hal-hal yang belum cukup diatur dalam perjanjian ini akan dirundingkan kembali dan bila
perlu akan dibuat suatu addendum.

Demikianlah perjanjian kerja sama ini dibuat dan ditandatangani di Denpasar pada hari dan
tanggal seperti pada awal perjanjian ini, dalam rangkap 2 (dua) bermaterai cukup dan
mempunyai kekuatan hukum yang sama dan dipegang oleh masing-masing pihak, dan
perjanjian sebelumnya mengenai hal yang sama dinyatakan tidak berlaku lagi.

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

Dokter FKTP Bidan

dr Sudiana, MARS Yan Mona Fridayanti, A.Md. Keb