PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA UPT PUSKESMAS

DENGAN BIDAN PRAKTEK MANDIRI
TENTANG
PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
TAHUN 2020
NOMOR: / -PKM/X/2020

Pada hari ini Senin dua puluh enam Oktober dua ribu dua puluh , yang bertanda tangan
di bawah ini :
1. Nama dr.Netty M Tambunan , Kepala Puskesmas Kedaung Barat yang berkedudukan dan
berkantor di Jl Raya Kedaung Barat Kecamatan Sepatan Timur , dalam hal ini bertindak
selaku Kepala Puskesmas dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya disebut
sebagai “PIHAK PERTAMA”
2. Seluruh bidan ( Nama bidan terlampir ) yang berkedudukan Praktek Bidan Mandiri di
wilyah Kecamatan Sepatan Timur Kabupaten Tangerang dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut berdasarkan Surat Ijin Praktek Bidan ( no ijin praktek terlampir ), yang
untuk selanjutnya disebut sebagai “PIHAK KEDUA”.

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “PARA PIHAK”
dan secara sendiri-sendiri disebut “PIHAK”.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama (selanjutnya disebut
“Perjanjian”) dengan ketentuan-ketentuan sebagaimana diatur lebih lanjut dalam perjanjian
ini.

PASAL I
PENUNJUKAN

PIHAK PERTAMA menunjuk PIHAK KEDUA untuk memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh
wanita secara menyeluruh mulai dari konsepsi sampai dengan menopause sesuai dengan siklus
kehidupannya, berdasarkan Peraturan menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010.

PASAL 2
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama para PIHAK dalam
meningkatkan cakupan Program Kesehatan Ibu dan Anak .
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk memberikan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak yang
sebaik-baiknya yang memenuhi Standar Pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan Kebidanan.

PASAL 3
RUANG LINGKUP PELAYANAN KESEHATAN IBU DAN ANAK
Memberikan pelayanan kesehatan bagi seluruh wanita secara menyeluruh mulai dari konsepsi
sampai dengan menopause sesuai dengan siklus kehidupannya, berdasarkan Peraturan Menteri
Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010 meliputi :
1. Sesuai Pasal 10 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
2. Sesuai Pasal 11 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
3. Sesuai Pasal 12 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
4. Sesuai Pasal 13 Peraturan Menteri Kesehatan 1464/MENKES/ PER/X/ 2010
PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA

1. PIHAK PERTAMA berhak :

Memperoleh laporan hasil pelayanan Kesehatan Ibu dan anak (Form 1 sampai dengan
Form 5) dari PIHAK KEDUA.
2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :
a. Memberikan fasilitas kesehatan berupa obat-obatan yang sudah ditentukan, yaitu
vaksin untuk imunisasi dasar lengkap.
b. Memberikan buku KIA sesuai dengan jumlah K1 yang dilaporkan
c. Menampung usulan dan keluhan oleh PIHAK KEDUA.
d. Melakukan pembinaan dan pengawasan terhadap penyelenggaraan Program oleh
PIHAK KEDUA.

PASAL 5
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA

1. PIHAK KEDUA berhak :

a. Mengajukan permintaan obat-obatan berupa vaksin untuk imunisasi dasar lengkap ke
PIHAK KEDUA melalui petugas Imunisasi di Puskesmas
b. Memperoleh umpan balik atas hasil monitoring dan evaluasi dari PIHAK PERTAMA
c. Mengajukan usul dan saran dalam penyelenggaraan Program upaya peningkatan
cakupan pelayanan Kesehatan Ibu dan Anak.

2. PIHAK KEDUA berkewajiban :

a. Memberikan pelayanan kesehatan kepada pasangan Usia Subur, Ibu Hamil, Ibu
bersalin, ibu Nifas, bayi, balita, anak sekolah, remaja dan menopause.
b. Menyediakan fasilitas tempat praktik, ruangan dan peralatan untuk tindakan asuhan
kebidanan, serta peralatan untuk menunjang pelayanan kesehatan bayi, anak balita
dan prasekolah yang memenuhi persyaratan lingkungan sehat.
c. Menyediakan minimal 1 (satu) tempat tidur untuk persalinan.
d. Memiliki sarana, peralatan dan obat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
e. Mempersiapkan sumber daya manusia yang berkompeten untuk memberikan
pelayanan kesehatan sesuai dengan standar ketenagaan yang berlaku.
f. Membina Posyandu Wilayah Kecamatan Sepatan Timur dalam bentuk pemberian
PMT untuk balita.
g. Menyampaikan laporan pelayanan program (form 1–5) selambat-lambatnya tanggal
25 setiap bulannya kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 6
TATA CARA PENGAJUAN
PIHAK KEDUA mengajukan permintaan obat- obatan setelah memberikan pelayanan
dan memberikan laporan kegiatan.
 PASAL 7
JANGKA WAKTU BERLAKU
1. Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 (satu) tahun terhitung
sejak tanggal 26 Oktober 2020 sampai dengan 26 Oktober 2021.
2. Apabila selambat-lambatnya sampai dengan 1 (satu) bulan sebelum berakhirnya jangka
waktu Perjanjian ini tidak ada surat pemberitahuan dari PIHAK PERTAMA untuk
memperpanjang waktu Perjanjian , maka Perjanjian ini berakhir dengan sendirinya.

PASAL 8
SANKSI
Dalam hal ini PIHAK KEDUA secara nyata terbukti melakukan hal-hal sebagai berikut :
a. Tidak memberikan fasilitas dan pelayanan kesehatan sesuai yang berlaku.
b. Tidak melakukan pelayanan sesuai dengan Standar Pelayanan Kebidanan.
Maka PIHAK PERTAMA berhak untuk melakukan teguran lisan, teguran tertulis dan
pencabutan Izin Praktek sesuai dengan tingkat pelanggaran pada PIHAK KEDUA.

PASAL 9
KEADAAN MEMAKSA (FORCE MAJEURE)
1. Yang dimaksud dengan keadaan memaksa selanjutnya disebut (“Force Majeure”) adalah
suatu keadaan yang terjadi di luar kemampuan, kesalahan atau kekuasaan PARA PIHAK
dan yang menyebabkan PIHAK yang mengalaminya tidak dapat melaksanakan atau
terpaksa menunda pelaksanaan kewajiban dalam kesepakatan ini. Force Majeure tersebut
meliputi bencana alam, banjir, wabah, perang (yang dinyatakan maupun yang tidak
dinyatakan), pemberontakan,huru-hara, pemogokan umum, kebakaran dan
kebijaksanaan Pemerintah yang berpengaruh secara langsung terhadap pelaksanaan
Kesepakatan ini.
2. Dalam hal terjadinya peristiwa Force Majeure, maka PIHAK yang terhalang untuk
melaksanakan kewajiban tidak dapat dituntut oleh PIHAK lainya. PIHAK yang terkena
Force Majeure wajib memberitahukan adanya periistiwa Force Majeure tersebut kepada
PIHAK yang lain secara tertulis paling lambat 7 (tujuh) hari kalender sejak saat terjadinya
peristiwa Force Majeure tersebut. PIHAK yang terkena Force Majeure wajib
mengupayakan dengan sebaik-baiknya untuk tetap melaksanakan kewajibanya
sebagaimana diatur dalam Kesepakatan ini segera setelah peristiwa Force Majeure
berakhir.
3. Apabila peristiwa Force Majeure tersebut berlangsung terus hingga melebihi atau diduga
oleh PIHAK yang mengalami Force Majeure akan melebihi jangka waktu 30 (tiga puluh)
hari kalender, maka PARA PIHAK sepakat untuk meninjau kembali Jangka Waktu
Kesepakatan ini.
4. Semua kerugian dan biaya yang diderita oleh salah satu PIHAK sebagai akibat terjadinya
peristiwa Force Majeure bukan merupakan tanggung jawab PIHAK yang lain.
 PASAL 10
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
1. Setiap perselisihan, pertentangan dan perbedaan pendapat yang timbul sehubungan
dengan Perjanjian ini akan diselesaikan terlebih dahulu secara musyawarah dan mufakat
oleh PARA PIHAK difasilitasi oleh Dinas Kesehatan.
2. Apabila penyelesaian secara musyawarah sebagaimana dimaksud dalam ayat 1 Pasal ini
tidak berhasil mencapai mufakat, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan
penyelesaian perselisihan tersebut melalui Pengadilan.
3. Mengenai Kesepakatan ini dan segala akibatnya, PARA PIHAK memilih kediaman hukum
atau domisili yang tetap dan umum di Kantor Panitera Pengadilan Negeri Cirebon.

PASAL 12
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu melakukan
perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas kesepakatan PARA PIHAK
yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang merupakan bagian yang tidak dapat
dipisahkan dari Perjanjian ini.
 PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA
Bidan Praktek Mandiri Kepala Puskesmas

Bdn.Mufliha Str.Keb Dr.Netty M Tambunan

NIP.19721116 200012 2 002
 Mengetahui
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Cirebon

H.MOH.SOFYAN,SH.MH
Pembina Utama Muda
NIP. 19580129 198903 1 002

Keterangan:
 Dibuat rangkap 2 (dua)
 Rangkap pertama diberikan untuk Bidan Praktek Mandiri (BPM), materai
ditandatangani oleh kepala Puskesmas (pihak pertama).
 Rangkap kedua diberikan untuk Puskesmas, materai ditandatangani oleh BPM (pihak
kedua).