PERJANJIAN KERJASAMA PELAYANAN KESEHATAN

antara
KLINIK UTAMA JLA INDONESIA
dengan
KLINIK ABC

Nomor : 001/PKS/V/2023

Perjanjian kerjasama ini dibuat dan ditandatangani di Jakarta, pada hari Jumat tanggal 19 Mei 2023,
oleh dan antara :
1. Dr. dr. Andjar Bhawono, Sp. OT
Selaku direktur utama Klinik Utama JLA Indonesia, bertindak untuk dan atas nama Klinik Utama
JLA Indonesia di Rukan Permata Senayan Blok E-31, Jakarta Selatan 12210.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Dr. ASDFGHJKL
Selaku direktur utama Klinik ABC, bertindak untuk dan atas nama Klinik ABC di Jakarta Selatan.
Yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA menyatakan dengan ini telah sepakat untuk mengadakan
perjanjian kerjasama dalam rangka menyelenggarakan pelayanan kesehatan antarklinik, dengan
syarat – syarat dan ketentuan – ketentuan sebagai berikut :

PASAL 1
DASAR KERJASAMA
Kerjasama ini diselenggarakan berdasarkan asas kekeluargaan dengan prinsip saling menguntungkan
dalam rangka proses peningkatan pelayanan kesehatan klinik berdasarkan :
1. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 9 tahun 2014 tentang Klinik
3. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan
4. Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 269/Menkes/Per/III/2008 tentang Rekam Medis
6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 290/Menkes/Per/III/2008 tentang Persetujuan Tindakan
Kedokteran
7. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 657/Menkes/Per/VIII/2009 tentang Pengiriman dan
Penggunaan Spesimen Klinik, Materi Biologik dan Muatan Informasinya
8. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 411/Menkes/Per/III/2010 tentang Laboratorium Klinik
9. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 001 Tahun 2012 tentang Sistem Rujukan Pelayanan
Kesehatan Perorangan
 PASAL 2
RUANG LINGKUP
Ruang lingkup kerjasama ini meliputi :
1. Pelayanan Kesehatan Umum
2. Pelayanan Rawat Jalan
3. Pelayanan Kebidanan atau kandungan dan kesehatan anak
4. Pelayanan spesialisasi seperti orthopedic, bedah plastik, dan estetik
5. Pemeriksaan penunjang

PASAL 3
HAK dan KEWAJIBAN
PIHAK PERTAMA :
1. PIHAK PERTAMA berkewajiban menginformasikan mengenai ketersediaan sarana dan prasarana
serta kompetensi dan ketersediaan tenaga kesehatan.
2. Mendapatkan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan sarana prasarana PIHAK
KEDUA
3. Mendapatkan informasi tentang pelayanan kepada peserta (termasuk melihat rekam medis)
yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA yang didasarkan pada persetujuan umum (General
Consent) yang salah satunya berisi persetujuan pasien untuk melepaskan informasi kepada
pembayar
4. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan pertimbangan medis atas kondisi pasien.
5. PIHAK PERTAMA berkewajiban bertanggungjawab untuk melakukan pelayan kesehatan lanjutan
dan rujukan.
6. PIHAK PERTAMA berkewajiban memberikan informasi kepada PIHAK KEDUA mengenai
perkembangan keadaan pasien setelah selesai memberikan pelayanan.
7. PIHAK PERTAMA berkewajiban melakukan pencatatan dan pelaporan.
8. PIHAK PERTAMA berkewajiban menyerahkan dokumentasi balasan kepada PIHAK KEDUA yang
memuat perkembangan status kesehatan pasien, tindakna medis yang telah dilakukan dan
tindak lanjut terhadap pengobatan setelah dikembalikan kepada PIHAK KEDUA.
9. PIHAK PERTAMA berhak mendapatkan informasi terkait data yang diperlukan.
10. Memberikan teguran dan atau peringatan tertulis kepada PIHAK KEDUA dalam hal terjadinya
penyimpangan terhadap pelaksanaan kewajiban PIHAK KEDUA dalam Perjanjian ini

PIHAK KEDUA :
1. PIHAK KEDUA berhak memperoleh informasi tentang tata cara Pemberian Pelayanan Kesehatan
kepada Pasien.
2. PIHAK KEDUA berhak memperoleh informasi tentang ruang lingkup dan prosedur pelayanan
kesehatan yang disediakan
3. PIHAK KEDUA berhak memperoleh informasi terkait dengan sistem informasi manajemen
pelayanan yang berlaku dalam rangka tata laksana administrasi.
4. PIHAK KEDUA berhak melakukan evaluasi dan penilaian atas pelayanan yang diberikan oleh
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
5. PIHAK KEDUA wajib melayani Peserta dengan baik sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan kedokteran, prosedur pelayanan kesehatan yang berlaku bagi Klinik.
6. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan data dan informasi tentang Sumber Daya Manusia dan
sarana prasarana PIHAK KEDUA dan informasi lain tentang pelayanan kepada peserta (termasuk
melihat rekam medis) yang dianggap perlu oleh PIHAK PERTAMA.
7. Menyediakan petugas sebagai tenaga informasi dan penanganan keluhan terkait dengan
pelayanan PIHAK KEDUA.
8. PIHAK KEDUA berkewajiban menyediakan data dan informasi secara benar dan akurat tentang
fasilitas dan pelayanan kesehatan yang diberikan kepada Peserta terkait evaluasi dan penilaian
yang dilakukan oleh PIHAK PERTAMA.
9. PIHAK KEDUA berkewajiban menyerahkan tanggung jawab penanganan pasien kepada PIHAK
PERTAMA apabila selanjutnya diputuskan akan ditangani oleh PIHAK PERTAMA.
10. PIHAK KEDUA berkewajiban membuat laporan kegiatan pelayanan kesehatan yang diberikan
secara berkala setiap bulan kepada PIHAK PERTAMA.

PASAL 4
JANGKA WAKTU
1. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu selama 1 tahun sejak 19 Mei 2023 sampai
dengan 18 Mei 2023.
2. Perjanjian ini akan dievaluasi setiap bulan, dan otomatis akan diperpanjang, jika tidka ada slah
satu pihak yang mengajukan penghentian kerjasama.
3. Apabila para pihak ingin mengakhiri perjanjian kerjasama sebelum waktunya, maka para pihak
cukup memberitahukan secara tertulis 1 bulan sebelumnya.

PASAL 5
KERAHASIAAN
1. Para pihak setuju bahwa setiap informasi rahasia, tidak hanya terbatas pada data, identitas dna
hasil pemeriksaan pasien yang diberikan selama masa berlakunya perjanjian ini, harus
diperlakukan secara sangat rahasia dan tidka boleh diperdagangkan, dipublikasikan ataupun
diberitahukan kepada pihak manapun dengan cara apapun, termasuk di dalamnya membuat
fotokopi atau reproduksi, tanpa persetujuan tertulis terlabih dahulu dari Pihak yang
memberikan.
2. Pihak yang menerima harus menggunakan cara yang sama untuk melindungi kerahasiaan
informasi tersebut sebagaimana halnya Pihak tersebut melindungi hal-hal miliknya sendiri yang
bersifat rahasia.

PASAL 6
PENYELESAIAN PERSELISIHAN
Jika terjadi perselisihan atau perbedaan pendapat antara PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA yang
belum diatur dalam perjanjian ini, mak kedua belah pihak sepakat untuk menyelesaikan dengan cara
musyawarah.
 PASAL 7
LAIN – LAIN
1. Tanggung jawab melaksanakan perjanjian ini tidak dapat dilimpahkan kepada pihak lain, baik
secara keseluruhan maupun sebagian tanpa persetujuan dari pada pihak
2. Syarat dan ketentuan dalam perjanjian ini akan tetap berlaku dan mengikat para pihak walaupun
para pihak yang menandatangani perjanjian ini mengalami perubahan, masing-masing pihak
yang menggantukan tetap berkewajiban memenuhi isi perjanjian.

PASAL 8
PENUTUP
Perjanjian ini dibuat rangkap 2 bermaterai cukup, dan di tandatangani oleh masing – masing pihak,
memiliki kekuatan hokum yang sama untuk masing-masing pihak. Demikian perjanjian kerjasama ini
dibuat untuk dilaksanakan dan mulai berlaku efektif pada hari, tanggal, bulan, dan tahun tersebut
diatas.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

Klinik ABC Klinik Utama JLA Indonesia

Dr. ASDFGHJKL Dr. dr. Andjar Bhawono, Sp. OT

Direktur Utama Klinik ABC Direktur Utama Klinik JLA Indonesia