SURAT PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH

LIMPUNG DENGAN UPTD PUSKESMAS GRINGSING I

NOMOR : 440 / 430 / 2022
NOMOR :

TENTANG
SISTEM PELAYANAN RUJUKAN KESEHATAN

Pada hari ini Rabu tanggal Tiga Bulan Agustus tahun Dua ribu dua puluh dua (03-08-
2022), bertempat di RSUD Limpung, Kabupaten Batang:

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

1. dr. Any Rusydiani, M.Kes Direktur RSUD Limpung Batang yang berkedudukan
dan berkantor di Jl.Dr.Sutomo No.17 Limpung Kab. Batang, dalam hal ini bertindak
selaku Direktur RSUD Limpung Batang dalam jabatannya tersebut yang untuk
selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA “

2. dr.Sieska Firnalia Indah, Kepala UPTD Puskesmas Gringsing I yang

berkedudukan di Jl. Raya Kecamatan Gringsing No. 202 Batang 51281 Jawa
Tengah dalam hal ini bertindak dalam jabatannya tersebut, yang selanjutnya
disebut sebagai “ PIHAK KEDUA “

Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “ PARA
PIHAK “ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “

Para pihak bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam hal Pelayanan
Rujukan Kesehatan yang selanjutnya disebut “PERJANJIAN” dengan ketentuan
sebagai berikut :
 BAB I

LANDASAN PERJANJIAN

Pasal 1

Berdasarkan :

1. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 Tentang Praktek Kedokteran.

2. Undang-Undang RI Nomor 36 Tahun 2009 Tentang Kesehatan.
3. Undang-Undang Nomor 44 Tagun 2009 Tentang Rumah Sakit.
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia nomor 75 Tahun 2014 tentang
Pusat kesehatan Masyarakat.
.

BAB II

TUJUAN PERJANJIAN

PASAL 2

Perjanjian ini bertujuan melaksanakan kerjasama antara PIHAK PERTAMA dengan

PIHAK KEDUA tentang Pelayanan Rujukan Kesehatan dari UPTD Puskesmas
Gringsing I ke RSUD Limpung Batang menurut ketentuan ketentuan sebagaimana
yang tercantum dalam pasal pasal perjanjian untuk melaksanakan sistem rujukan
pelayanan sesuai peraturan perundang-undangan.

BAB III

RUANG LINGKUP

Pasal 3

1. Ruang lingkup kerjasama adalah pelaksanaan Sistem Pelayanan Rujukan

Kesehatan yang meliputi :
 a. Pelayanan Rawat Jalan
b. Pelayanan Rawat Inap
c. Pelayanan Gawat Darurat
d. Pemeriksaan Penunjang
2. Pelaksanaan Sistem Rujukan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah
rujukan vertikal dimana PIHAK PERTAMA sebagai Rumah Sakit rujukan PIHAK
KEDUA sebagai tempat pelayanan kesehatan tingkat lanjutan atau sebaliknya.

BAB IV

KETENTUAN PELAKSANAAN PEKERJAAN

Pasal 4

1. PIHAK KEDUA akan merujuk pasien ke Rumah Sakit PIHAK PERTAMA apabila :

a. Pasien membutuhkan pelayanan kesehatan spesialistik atau subspesialistik

dan;

b. PIHAK KEDUA tidak dapat memberikan pelayanan kesehatan sesuai dengan

kebutuhan pasien karena keterbatasan fasilitas, peralatan dan atau
ketenagaan.

2. PIHAK KEDUA yang merujuk harus mendapat persetujuan dari pasien dan /atau
keluarga pasien setelah diberi penjelasan dari tenaga kesehatan yang berwenang.

3. Penjelasan sebagaimana dimaksud pada ayat (2) sekurang kurangnya meliputi :

a. Diagnosa dan terapi dan / atau tindakan medis yang diperlukan

b. Alasan dan tujuan dilakukan rujukan
c. Resiko yang dapat timbul apabila rujukan tidak dilakukan
d. Transportasi atau penyulit yang dapat timbul selama perjalanan

4. Pasien yang akan dirujuk oleh PIHAK KEDUA ke tempat pelayanan tingkat
lanjutan atau Rumah Sakit sebagai PIHAK PERTAMA harus ;
 a. Dilakukan pertolongan pertama dan atau tindakan stabilitas kondisi pasien
sesuai indikasi medis serta sesuai kemampuan untuk tujuan keselamatan
pasien selama pelaksanaan rujukan.
b. Melakukan komunikasi dengan penerima rujukan dan memastikan bahwa
penerima rujukan dapat menerima pasien dalam hal keadaan pasien gawat
darurat.
c. Membuat surat pengantar rujukan / surat rujukan sekurang kurangnya
memuat :
1. Identitas Pasien;
2. Hasil pemeriksaan ( anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang) yang
telah dilakukan;
3. Diagnosis Medis;
4. Terapi dan /atau tindakan yang telah diberikan;
5. Tujuan rujukan; dan
6. Nama dan tanda tangan tenaga kesehatan yang memberikan rujukan.
5. PIHAK PERTAMA hanya menerima pasien sesuai kemampuan pelayanan yang
ada di Rumah Sakit PIHAK PERTAMA
6. Kerjasama ini berlaku untuk pasien umum, maupun pasien dengan asuransi yang
bekerjasama dengan PIHAK PERTAMA
7. Biaya pelayanan kesehatan dihitung berdasarkan tarif yang berlaku di PIHAK
PERTAMA
8. Biaya pelayanan kesehatan sebagaimana tersebut pada ayat (7) bagi pasien
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi beban asuransi atau yang
menjamin (sesuai dengan ketentuan yang berlaku) dan bagi pasien bukan peserta
asuransi kesehatan atau jaminan kesehatan menjadi tanggung jawab pasien dan
atau keluarga pasien
 BAB V

JANGKA WAKTU PERJANJIAN

PASAL 5

1. Perjanjian kerjasama ini berlaku selama 1 (satu ) tahun terhitung mulai tanggal
Tiga bulan Agustus tahun Dua ribu dua puluh dua ( 03-08-2022) sampai dengan
tanggal Tiga bulan Agustus tahun Dua ribu dua puluh tiga (03-08-2023).
2. Perjanjian ini dapat diperpanjang sesuai dengan kebutuhan masing-masing pihak.

BAB VI

KETENTUAN PENUTUP

Pasal 6

Apabila ada perselisihan dalam perjanjian ini maka oleh PIHAK PERTAMA dan
PIHAK DUA sepakat diselesaikan dengan musyawarah mufakat

Pasal 7

Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakuakan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipisahkan dari Perjanjian ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Sieska Firnalia Indah dr. Any Rusydiani, M.Kes

NIP.19770706 200501 2 022 NIP. 19751204 200501 2 012