PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT UMUM

DAERAH BANYUMAS DENGAN UPTD PUSKESMAS JERUKLEGI II
TENTANG RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini tahun Dua ribu delapan belas, yang bertanda tangan di
bawah ini:

1. dr.Pratiti Wiji Lestari, Kepala UPTD Puskesmas Jeruklegi II yang berkedudukan

di Jl Raya Jambusari – Jeruklegi, Cilacap dalam hal ini bertindak dalam
jabatannya tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA “
2. dr. AR Siswanto Budi Wiyoto, M Kes Direktur Rumah Sakit Umum Banyumas
yang berkedudukan dan berkantor di Jl Rumah Sakit Kecamatan Banyumas,
dalam hal ini bertindak selaku Direktur Rumah Sakit Banyumas dalam jabatannya
tersebut yang untuk selanjutnya disebutsebagai “ PIHAK KEDUA “
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “
PARA PIHAK “ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut “ Perjanjian “) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan pasien.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk menjamin pelayanan pasien rujukan secara
berjenjang..

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Rujukan Pasien Rawat Jalan dan Emergency pihak pertama kepada pihak kedua
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Merujuk Pasien kepada Pihak kedua
b. Menerima Rujukan Balik hasil pemeriksaan atau terapi dari pihak kedua

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

Memberikan informasi mengenai pasien yang dirujuk baik secara tertulis atau per
telepon kepada pihak kedua
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :
a. Menerima Informasi pasien yang akan dirujuk baik secara tertulis maupun per
telepoin dari pihak pertama
b. Meneruskan rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi.
c. Mengembalikan rujukan bila persyaratan belum memenuhi standar yang
berlaku.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan Pelayanan Rujukan
b. Memberikan rujukan balik ke puskesmas

PASAL 5
JANGKA WAKTU BERLAKU
Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu Satu Tahun sejak tanggal
ditetapkan dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan bersama.
.

PASAL 6
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakuakan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipishkan dari Perjanijan ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. AR Siswanto Budi Wiyoto, M Kes dr. Pratiti Wiji Lestari

NIP. 197704242007012037