PEMERINTAH KABUPATEN CILACAP

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
Jalan Raya Jambusari – Jeruklegi telp. 08112939222
email : uptpkmjeruklegidua@gmail.com
JERUKLEGI
Kode Pos 53252

PERJANJIAN KERJA SAMA ANTARA RUMAH SAKIT SIAGA

MEDIKA BANYUMAS DENGAN UPT PUSKESMAS JERUKLEGI II
TENTANG RUJUKAN PASIEN

Pada hari ini tahun Dua ribu delapan belas, yang bertanda
tangan di bawah ini:
1. dr.Pratiti Wiji Lestari, Kepala UPT Puskesmas Jeruklegi II yang berkedudukan di
Jl Raya Jambusari - Jeruklegi Cilacap dalam hal ini bertindak dalam jabatannya
tersebut, yang selanjutnya disebut sebagai “ PIHAK PERTAMA“
2. Dr. Panji Anggara Direktur Rumah Siaga Medika Banyumas yang berkedudukan
dan berkantor di Jl. Pramuka Banyumas, dalam hal ini bertindak selaku Direktur
Rumah Sakit Siaga Medika dalam jabatannya tersebut yang untuk selanjutnya
disebutsebagai “ PIHAK KEDUA “
Bahwa PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama di sebut “
PARA PIHAK “ dan secara sendiri-sendiri disebut “ PIHAK “
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA mengadakan perjanjian kerja sama
(selanjutnya disebut “ Perjanjian “) dengan ketentuan ketentuan sebagaimana diatur
lebih lanjut dalam perjanjian ini.
PASAL 1
MAKSUD DAN TUJUAN
1. Maksud dari perjanjian ini adalah sebagai dasar pelaksanaan bersama PARA
PIHAK dalam memberikan pelayanan pasien.
2. Tujuan perjanjian ini adalah untuk menjamin pelayanan pasien rujukan secara
berjenjang..

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJASAMA
Rujukan Pasien Rawat Jalan dan Emergency pihak pertama kepada pihak kedua
PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK PERTAMA
1. PIHAK PERTAMA berhak :
a. Merujuk Pasien kepada Pihak kedua
b. Menerima Rujukan Balik hasil pemeriksaan atau terapi dari pihak kedua

2. PIHAK PERTAMA berkewajiban :

Memberikan informasi mengenai pasien yang dirujuk baik secara tertulis atau per
telepon kepada pihak kedua
 PASAL 4
HAK DAN KEWAJIBAN PIHAK KEDUA
1. PIHAK KEDUA berhak :
a. Menerima Informasi pasien yang akan dirujuk baik secara tertulis maupun per
telepoin dari pihak pertama
b. Meneruskan rujukan ke fasilitas yang lebih tinggi.
c. Mengembalikan rujukan bila persyaratan belum memenuhi standar yang
berlaku.
2. PIHAK KEDUA berkewajiban :
a. Memberikan Pelayanan Rujukan
b. Memberikan rujukan balik ke puskesmas

PASAL 5
JANGKA WAKTU BERLAKU
Kesepakatan Kerja Sama ini berlaku untuk jangka waktu Satu Tahun sejak tanggal
ditetapkan dan dapat diperpanjang kembali sesuai kesepakatan bersama.
.

PASAL 6
ADDENDUM
Apabila dalam pelaksanaan Kesepakatan Bersama ini PARA PIHAK merasa perlu
melakuakan perubahan, maka perubahan tersebut hanya dapat dilakukan atas
kesepakatan PARA PIHAK yang dituangkan dalam Addendum Perjanjian ini yang
merupakan bagian yang tidak dapat dipishkan dari Perjanijan ini.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

dr. Panji Anggara dr. Pratiti Wiji Lestari

NIP. 197704242007012037