PEMERINTAH KABUPATEN LAMONGAN

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS LAREN
Jl. Gampang Sejati No. 016 Laren 62262
Telp. 081 135 447 63
E-mail : puskesmaslaren@gmail.com

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
PUSKESMAS LAREN
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH IBNU SINA GRESIK

NOMOR PIHAK PERTAMA : 440/220.8/413.105.27/2019

NOMOR PIHAK KEDUA :

Pada hari ini Selasa, tangga delapan belas bulan Juni tahun dua ribu sembilan belas, kami
yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. ISTIQOMAH

Jabatan : Kepala Puskesmas Laren
Alamat : Jl. Gampang Sejati No 16 Desa Gampang Kec. Laren, Kab. Lamongan
Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Puskesmas Laren, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. ENDANG PUSPITOWATI, Sp.THT – KL

Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sina Gresik
Alamat : Jl. Wahidin Sudiro Husada No 234 B Gresik
Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sina
Gresik yang selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam hal pelaksanaan rujukan pasien dan rujukan pelayanan penunjang dengan ketentuan-
ketentuan sebagai berikut :
 BAB I
DASAR DAN TUJUAN

Pasal 1
Dasar
PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu kerjasama sistem rujukan pasien dan sistem rujukan
penunjang medis dari Puskesmas Laren ke Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sina Gresik dan
begitu sebaliknya dari Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sina Gresik ke Puskesmas Laren yang
selanjutnya disebut sebagai perjanjian kerjasama timbal balik yang bersifat positif dan koordinatif
serta keseimbangan yang tidak saling merugikan / menjatuhkan demi kepentingan masyarakat
secara umum (public) yang prima di Kabupaten Lamongan.

Pasal 2
Tujuan
Kerjasama ini bertujuan :
1. Menjalin hubungan yang baik antara Rumah Sakit Umum Daerah Ibnu Sina Gresik
(PIHAK KEDUA) dengan Puskesmas Laren (PIHAK PERTAMA) dalam meningkatkan
mutu sistem pelayanan rujukan pasien dan rujukan penunjang rumah sakit.
2. Melaksanakan sistem rujukan berjenjang dalam pelayanan jaminan kesehatan nasional
(JKN) sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama antar fasilitas kesehatan oleh Badan
Pengelola Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.
3. Meningkatkan jangkauan pelayanan kepada masyarakat dalam memperoleh akses
pelayanan kesehatan berjenjang antar fasilitas kesehatan, termasuk didalamnya adalah
sistem rujukan penunjang medis bagi rujukan pasien bersangkutan.
4. Memperoleh keseragaman dalam tata cara pengiriman rujukan pasien dan penunjang medis
dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan atau sebaliknya.
5. Memperoleh keseragaman dalam tata cara pengiriman rujukan pasien dan penunjang medis
dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan atau sebaliknya.
 BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN

Pasal 3
Ruang lingkup kegiatan yang dimaksud dalam surat perjanjian ini adalah :
1. Rujukan Pasien
Adalah bagaimana KEDUA BELAH PIHAK melaksanakan sistem rujukan berjenjang
sesuai dengan klasifikasi rumah sakit yang diatur dalam tata kelola pelayanan BPJS
Kesehatan atau melaksanakan rujukan pasien berdasarkan ketersediaan pelayanan medis
satu tingkat lebih tinggi atau fasilitas kesehatan yang dijalankan oleh PIHAK KEDUA
kepada PIHAK PERTAMA sesuai kelas rumah sakit.
2. Rujukan Penunjang Medis
Adalah bagaimana PIHAK PERTAMA dengan keterbatasan ketersediaan fasilitas
penunjang medis merujuk pasien untuk menggunakan fasilitas penunjang medis kepada
PIHAK KEDUA sebgaai fungsi pemeriksaan penunjang yang lebih baik untuk diagnose
pelayanan medis yang lebih akurat dan adekuat.
Fasilitas penunjang medis yang dimaksud dalam surat perjanjian kerjasama ini adalah
meliputi :
a. Rujukan specimen atau pemeriksaan laboratorium, baik pemeriksaan laboratorium,
baik pemeriksan laboratorium klinik atau patologi anatomi.
b. Rujukan pelayanan radiografi berupa pemeriksaan CT-Scan atau pemeriksaan
traumatologi lainnya sesuai indikasi medis dan ketersediaan peralatan penunjang yang
ada.
c. Rujukan pelayanan penunjang medis lainnya sesuai dengan kebutuhan di lapangan
yang telah diketahui dan disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK sebelumnya.
 BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB

Pasal 4
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK PERTAMA
Wewenang dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA meliputi :
1. Bila melakukan pengiriman pasien rujukan PIHAK PERTAMA dalam hal ini adalah
Puskesmas Laren menghubungi terlebih dahulu PIHAK KEDUA dalam hal ini Rumah
Sakit Umum Daerah Ibnu Sina Gresik
2. Operator yang melaksanakan komunikatif efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal 4
ayat (1) di atas adalah staf medis DPJP Pelayanan atau Perawat Fungsional PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA;
3. Menyediakan dan memberikan pertolongan darurat kepada pasien yang mengalami
kegawatdaruratan yang dikirim selama perjalanan dengan peralatan dan tindakan standar;
4. Perawat pengirim dari PIHAK PERTAMA yang melakukan serah terima kepada PIHAK
KEDUA adalah tentang rencana terapi, kondisi pasien, dan keterangan lainnya yang
menyangkut penyakit penderita.

Pasal 5
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA
Wewenang dan tanggung jawab PIHAK KEDUA meliputi :
1. Menerima dan merawat dengan sebaik-baiknya penderita yang dirujuk atau dikirim dari
PIHAK PERTAMA sesuai dengan kemampuan yang ada dari PIHAK KEDUA;
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penderita yang dirujuk atau dikirim dari semua
semua rencana terapi, perawatan dan tindakan diagnostic sesuai dengan ketentuan di
Rumah Sakit Umum Ibnu Sina Gresik;
3. Menentukan tata cara masuk dan keluar penderita (transfer pasien) di Rumah Sakit Umum
Ibnu Sina Gresik;
4. Menentukan tata cara pembayaran biaya pemeriksaan dan / atau perawatan pasien sesuai
dengan aturan yang berlaku dengan KESEPAKATAN KEDUA BELAH PIHAK;
5. Tata cara pembayaran yang dimaksud dalam pasal (4) dan (5) diatas adalah setiap
pembayaran biaya pemeriksaan dan / atau perawatan pasien kepada PIHAK KEDUA
adalah sepenuhnya merupakan tanggung jawab pasien bersangkutan;
6. Apabila kondisi pasien rujukan dirasa sudah stabil oleh tim medis PIHAK KEDUA, maka
harus diberikan jawaban atau rujuk balik kepada PIHAK PERTAMA.
 BAB IV

KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN

Pasal 6
Ketentuan Lain
Bilamana terjadi hal-hal / perubahan yang melanggar peraturan dan / atau menyangkut masalah
perdata dan / atau pidana akan diselenggarakan oleh KEDUA PIHAK secara :
1. Bila terjadi perselisihan dalam rangka pelaksanaan perjanjian ini kedua belah pihak sepakat
untuk menyelesaikan secara kekeluargaan dan musyawarah
2. Apabila perselisihan tersebut tidak dapat dicapai dengan cara kekeluargaan dan
musyawarah , maka akan diselesaikan melalui Pengadilan Negeri Setempat.

Pasal 7
Aturan Perubahan
1. Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerjasama ini, KEDUA BELAH PIHAK akan
mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali setahun;
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 3 (Tiga) tahun lamanya sejak
ditandatanganinya kesepakatan ini dan dapat diperpanjang lagi dalam kurun waktu yang
sama;
3. Apabila ada perubahan atas ketentuan dalam perjanjian ini akan dilakukan melalui
musyawarah mufakat antara KEDUA BELAH PIHAK.

Pasal 8
Penutup
1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur dikemudian hari melalui
musyawarah antara KEDUA BELAH PIHAK untuk mencapai mufakat.
2. Bilamana terjadi kesalahan dan / atau kekeliruan dalam perjanjian ini, KEDUA BELAH
PIHAK sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini untuk merevisi perjanjian kerjasama;
3. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani oleh KEDUA BELAH
PIHAK.

Ditetapkan di : Lamongan
Pada tanggal : 18 Juni 2019

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

DIREKTUR RSUD IBNU SINA KEPALA PUSKESMAS LAREN
GRESIK LAMONGAN
dr. ENDANG PUSPITOWATI, Sp.THT – KL dr. ISTIQOMAH