PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS DRADAH
DENGAN
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

UPT PUSKESMAS DRADAH

NO : 445/205/413.105.23/2017

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGIMBANG

NO : 445/ /413.216/2017

Pada hari ini, Kamis tanggal Sembilan bulan Nopember tahun Dua Ribu Tujuh Belas, bertempat
di UPT Puskesmas Dradah, Jl. Raya Babat – Jombang KM 14 Dradah Kec. Kedungpring, kami
bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : dr. H. M. SUNARYADI

Jabatan: Kepala UPT Puskesmas Dradah
Alamat : Jl. Raya Babat – Jombang KM 14 Dradah Kec. Kedungpring
Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Dradah, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA

2. Nama : dr. MOH. CHAIDIR ANNAS, MM.Kes

Jabatan: Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang Lamongan
Alamat : Jl. Raya babat – jombang No. 227 Sendangrejo Kec. Ngimbang Lamongan

Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK KEDUA.
PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama dalam
halpelaksanaan rujukan pasien dan rujukan pelayanan penunjang dengan ketentuan-ketentuan sebagai
berikut :
 BAB I
DASAR DAN TUJUAN
Pasal1
Dasar

PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu kerjasama sistem rujukan pasien dan sistem rujukan
penunjang medis dari UPT Puskesmas Dradah ke Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang dan begitu
sebaliknya dari Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang ke UPT Puskesmas Dradah yang selanjutnya
disebut sebagai perjanjian kerjasama timbale balik yang bersifat positif dan koordinatif serta
keseimbangan yang tidak saling merugikan / menjatuhkan demi kepentingan masyarakat secara umum
(publik) yang prima di Kabupaten Lamongan.

Pasal 2
Tujuan

Kerjasama ini bertujuan :

1. Menjalin hubungan yang baik antara Rumah Sakit Umum Daerah Ngimbang (PIHAK KEDUA)
dengan UPT Puskesmas Dradah (PIHAK PERTAMA) dalam meningkatkan mutu sistem
pelayanan rujukan pasien dan rujukan penunjang rumah sakit
2. Melaksanakan sistem rujukan berjenjang dalam pelayanan jaminan kesehatan nasional (JKN)
sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama antar fasilitas kesehatan oleh Badan Pengelola
Jaminan Sosial (BPJS) Kesehatan.
3. Meningkatkan jangkauan pelayanan kepada masyarakat dalam memperoleh akses pelayanan
kesehatan berjenjang antar fasilitas kesehatan, termasuk didalamnya adalah sistem rujukan
penunjang medis bagi rujukan pasien bersangkutan.
4. Memperoleh keseragaman dalam tatacara pengiriman rujukan pasien dan penunjang medis dari
PIHAK PERTAMA kepada PIHAK KEDUA dan atau sebaliknya.
 BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN
Pasal 3

Ruang lingkup kegiatan yang dimaksud dalam surat perjanjian ini adalah :
1. Rujukan Pasien
Adalah bagaimana KEDUA BELAH PIHAK melaksanakan sistem rujukan berjenjang sesuai
dengan klasifikasi rumah sakit yang diatur dalam tata kelola pelayanan BPJS Kesehatan atau
melaksanakan rujukan pasien berdasarkan ketersediaan pelayanan medis satu tingkat lebih tinggi
atau fasilitas kesehatan yang dijalankan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sesuai
kelas rumah sakit.
2. Rujukan Penunjang Medis
Adalah bagaimana PIHAK PERTAMA dengan keterbatasan ketersediaan fasilitas penunjang
medis merujuk pasien untuk menggunakan fasilitas penunjang medis kepada PIHAK KEDUA
sebagai fungsi pemeriksaan penunjang yang lebih baikuntuk diagnosa pelayanan medis yang lebih
akurat dan adekuat.
Fasilitas penunjang medis yang dimaksud dalam surat perjanjian kerjasama ini adalah meliputi :
a. Rujukan specimen atau pemeriksaan laboratorium, baik pemeriksaan laboratorium klinik atau
patologi anatomi;
b. Rujukan pelayanan radiografi atau pemeriksaan traumatologi lainnya sesuai indikasi medis
dan ketersediaan peralatan penunjang yang ada;
c. Rujukan pelayanan penunjang medis lainnya sesuai dengan kebutuhan di lapangan yang telah
diketahui dan disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK sebelumnya.
 BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 4
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK PERTAMA

Wewenang dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA meliputi :

1. Bila melakukan pengiriman pasien rujukan PIHAK PERTAMAdalam hal ini adalah UPT
Puskesmas Dradah menghubungi terlebih dahulu PIHAK KEDUA dalam hal ini adalah Rumah
Sakit Umum Daerah NgimbangLamongan;
2. Operator yang melaksanakan komunikasi efektif sebagaimana dimaksud dalam Pasal 5 Ayat (1)
diatas adalah staf medis DPJP Pelayanan atau Perawat Fungsional PIHAK PERTAMA kepada
PIHAK KEDUA;
3. Menyediakan dan memberikan pertolongan darurat kepada pasien yang mengalami kegawat
daruratan yang dikirim selama perjalanan dengan peralatan dan tindakan standar;
4. Perawat pengirim dari PIHAK PERTAMA yang melakukan serah terima kepada PIHAK KEDUA
adalah tentang rencana terapi, tindakan pengobatan yang sedang diberikan, tindakan yang sedang
diberikan, kondisi pasien, dan keterangan lainnya yang menyangkut penyakit penderita.

Pasal 5
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA

Wewenang dan tanggung jawab PIHAK KEDUA meliputi :

1. Menerima dan merawat dengan sebaik-baiknya penderita yang dirujuk atau / dikirim dari PIHAK
PERTAMA sesuai dengan kemampuan yang ada dari PIHAK KEDUA;
2. Bertanggung jawab sepenuhnya terhadap penderita yang dirujuk atau / dikirim dari semua rencana
terapi, perawatan dan tindakan diagnostic sesuai dengan ketentuan di Rumah Sakit Umum Daerah
Ngimbang Lamongan;
3. Menentukan tata cara masuk dan keluar penderita (transfer pasien) di Rumah Sakit Umum Daerah
Ngimbang Lamongan;
4. Menentukan tatacara pembayaran biaya pemeriksaan dan atau / perawatan pasien sesuai dengan
aturan yang berlaku dengan KESEPAKATAN KEDUA BELAH PIHAK;
5. Tata cara pembayaran yang dimaksud dalam Pasal (5) poin (4) diatas adalah setiap pembayaran
biaya pemeriksaan dan atau perawatan pasien kepada PIHAK KEDUA adalah sepenuhya
merupakan tanggung jawab pasien bersangkutan.
6. Apabila kondisi pasien rujukan dirasa sudah stabil oleh tim medis PIHAK KEDUA, maka harus
diberikan jawaban atau rujuk balik kepada PIHAK PERTAMA\
 BAB IV
KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN
Pasal 6
Ketentuan Lain

Bilamana terjadi hal-hal / perubahan yang melanggar peraturan dan atau menyangkut masalah perdata
dan atau pidana akan diselenggarakan oleh KEDUA PIHAK secara :
1. Musyawarah kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan;
2. Bilamana tidak terjadi kesepakatan melalui musyawarah mufakat atau kekeluargaan, maka akan
diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku;
3. Bilamana penyelesaiannya melalui jalur hukum, maka akan diselesaikan di pengadilan negeri
Lamongan.
Pasal 7
AturanPerubahan

1. Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerjasama ini, KEDUA BELAH PIHAK akan
mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali dalam setahun;
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (satu) tahun lamanya sejak ditanda
tanganinya kesepakatan ini dan dapat diperpanjang lagi dalam kurun waktu yang sama;
3. Apabila ada perubahan atas ketentuan dalam perjanjian ini akan dilakukan melalui musyawarah
mufakat antara KEDUA BELAH PIHAK.
Pasal 8
Penutup

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur dikemudian hari melalui musyawarah
antar KEDUA BELAH PIHAK untuk mencapai mufakat;
2. Bilamana terjadi kesalahan dan atau kekeliruan dalam perjanjian ini, KEDUA BELAH PIHAK
sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini untuk merevisi perjanjian kerjasama;
3. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditanda tangani oleh KEDUA BELAH PIHAK.
Ditetapkan : Lamongan
Padatanggal : 09 Nopember 2017
PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA
KEPALA UPT PUSKESMAS DRADAH DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
NGIMBANG LAMONGAN

dr. H. M. SUNARYADI dr. MOH. CHAIDIR ANNAS.MM.Kes