PEMERINTAH KABUPATEN GRESIK

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS PANCENG
Jl Raya Panceng No.58 Tlp.(031)3940118 Panceng
Email : uptpkmpanceng@gmail.com Kode Pos 61156

PERJANJIAN KERJA SAMA

ANTARA
UPT PUSKESMAS PANCENG
DENGAN
PUSKESMAS SIDAYU

NOMOR PIHAK PERTAMA : 445/ 177.1 /437.52 .12/2017

NOMOR PIHAK KEDUA: 033/B.A1/MOU/RSFM/VI/2017

Pada hari Senin, tanggal 21 bulan Juni tahun 2017, kami yang bertanda tangan di bawah ini
:

1. Nama : dr. MUJTAHIDAH

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Panceng
Alamat : Ds, Sumurber Kecamatan Panceng Kabupaten Gresik
Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Panceng, yang
selanjutnya disebut sebagai PIHAK PERTAMA.

2. Nama : dr. SHINTA PUSPITASARI

Jabatan : Kepala UPT Puskesmas Sidayu
Alamat : Jl. Kanjeng pangeran Nomor 1 Sidayu Gresik Jawa Timur
Dalam jabatan tersebut bertindak untuk dan atas nama UPT Puskesmas Sidayu, yang selanjutnya
disebut sebagai PIHAK KEDUA.

PIHAK PERTAMA DAN PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan perjanjian kerjasama
dalam hal pelaksanaan rujukan pasien (pasien umum dan BPJS) dan rujukan pelayanan
penunjang dengan ketentuan-ketentuan sebagai berikut :

BAB I
DASAR DAN TUJUAN
PASAL 1
Dasar
PARA PIHAK menerangkan terlebih dahulu kerjasama sistem rujukan pasien dan sistem rujukan
penunjang medis dari UPT Puskesmas Panceng ke UPT Puskesmas Sidayu.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua
 PASAL 2
Tujuan

Kerjasama ini bertujuan :

1. Menjalin hubungan yang baik antara UPT Puskesmas Sidayu (PIHAK KEDUA) dengan
UPT Puskesmas Panceng (PIHAK PERTAMA) dalam meningkatkan mutu sistem
pelayanan rujukan pasien dan rujukan penunjang rumah sakit.
2. Melaksanakan system rujukan berjenjang dalam pelayanan jaminan kesehatan nasional
(JKN) sebagaimana diatur dalam perjanjian kerjasama antar fasilitas kesehatan oleh Badan
Pengelola Jaminan Sosial (BPJS) kesehatan.
3. Meningkatkan jangkauan pelayanan kepada masyarakat dalam memperoleh akses
pelayanan kesehatan berjenjang antar fasilitas kesehatan, termasuk didalamnya adalah
sistem rujukan penunjang medis bagi rujukan pasien bersangkutan.
4. Memperoleh keseragaman dalam tata cara pengiriman rujukan pasien dan penunjang medis
dari PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA dan atau sebaliknya.

BAB II
RUANG LINGKUP KEGIATAN
PASAL 3

Ruang lingkup kegiatan yang dimaksud dalam surat perjanjian ini adalah :
1. Rujukan Pasien
Adalah bagaimana KEDUA BELAH PIHAK melaksanakan sistem rujukan berjenjang
sesuai dengan klasifikasi rumah sakit. melaksanakan rujukan pasien berdasarkan
ketersediaan pelayanan medis satu tingkat lebih tinggi atau fasilitas kesehatan yang
dijalankan oleh PIHAK KEDUA kepada PIHAK PERTAMA sesuai kelas rumah sakit.

2. Rujukan Penunjang Medis

Adalah bagaimana PIHAK PERTAMA dengan keterbatasan ketersediaan fasilitas
penunjang medis merujuk pasien untuk menggunakan fasilitas penunjang medis kepada
PIHAK KEDUA sebagai fungsi pemeriksaan penunjang yang lebih baik untuk diagnose
pelayanan medis yang lebih akurat dan adekuat.
Fasilitas penunjang medis yang dimaksud dalam surat perjanjian kerjasama ini adalah
meliputi :
a. Rujukan specimen atau pemeriksaan laboratorium, baik pemeriksaan laboratorium,
baik pemeriksan laboratorium klinik atau patologi anatomi. Dengan pengiriman
sample darah / specimen
b. Rujukan pelayanan radiografi berupa pemeriksaan traumatologi sesuai indikasi medis

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua
 dan ketersediaan peralatan penunjang yang ada. Dengan pengiriman pasien.
c. Rujukan pelayanan penunjang medis lainnya sesuai dengan kebutuhan di lapangan
yang telah diketahui dan disepakati oleh KEDUA BELAH PIHAK sebelumnya.

BAB III
WEWENANG DAN TANGGUNG JAWAB
PASAL 4
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK PERTAMA

Wewenang dan tanggung jawab PIHAK PERTAMA meliputi :

1. Bila melakukan pengiriman pasien rujukan PIHAK PERTAMA dalam hal ini adalah UPT
Puskesmas Panceng menghubungi terlebih dahulu PIHAK KEDUA dalam hal ini UPT
Puskesmas Sidayu
2. Operator yang melaksanakan komunikatif efektif sebagaimana dimaksud dalam pasal 4
ayat (1) di atas adalah staf medis DPJP Pelayanan atau Perawat Fungsional PIHAK
PERTAMA kepada PIHAK KEDUA.
PIC PIHAK PERTAMA yaitu
Nama : Moh. Zainulk Rifqi
Jabatan : PJ UGD
No. Telp : 085735017638
PIC PIHAK KEDUA yaitu
Nama : Nur Chakim, Amd.Kep
Jabatan : Kepala Ruang IGD
No. Telp : 081230090015
3. Menyediakan dan memberikan pertolongan darurat kepada pasien yang mengalami
kegawatdaruratan yang dikirim selama perjalanan dengan peralatan dan tindakan standar
4. Perawat pengirim dari PIHAK PERTAMA yang melakukan serah terima kepada PIHAK
KEDUA adalah tentang rencana terapi, kondisi pasien, dan keterangan lainnya yang
menyangkut penyakit penderita.

PASAL 5
Wewenang dan Tanggung Jawab PIHAK KEDUA

Wewenang dan tanggung jawab PIHAK KEDUA meliputi :

1. Menerima dan merawat dengan sebaik-baiknya penderita yang dirujuk atau dikirim dari
PIHAK PERTAMA sesuai dengan kemampuan yang ada dari PIHAK KEDUA
2. Bertanggungjawab sepenuhnya terhadap penderita yang dirujuk atau dikirim dari semua
rencana terapi, perawatan dan tindakan diagnostic sesuai dengan ketentuan di UPT
Puskesmas Sidayu

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua
 3. Menentukan tata cara masuk dan keluar penderita (transfer pasien) di UPT Puskesmas
Sidayu
4. Menentukan tata cara pembayaran biaya pemeriksaan dan / atau perawatan pasien sesuai
dengan aturan yang berlaku dengan KESEPAKATAN KEDUA BELAH PIHAK
5. Tata cara pembayaran yang dimaksud dalam pasal (4) dan (5) diatas adalah setiap
pembayaran biaya pemeriksaan dan / atau perawatan pasien kepada PIHAK KEDUA
adalah sepenuhnya merupakan tanggung jawab pasien bersangkutan

BAB IV
KETENTUAN LAIN DAN ATURAN PERUBAHAN
PASAL 6
Ketentuan Lain

Bilamana terjadi hal-hal / perubahan yang melanggar peraturan dan / atau menyangkut masalah
perdata dan / atau pidana akan diselenggarakan oleh KEDUA PIHAK secara :
1. Musyawarah kekeluargaan untuk mencapai kesepakatan
2. Bilamana tidak terjadi kesepakatan melalui musyawarah mufakat atau kekeluargaan, maka
akan diselesaikan melalui jalur hukum yang berlaku
3. Bilamana penyelesaian melalui jalur hukum, maka akan diselesaikan di pengadilan negeri
Gresik.
PASAL 7
Aturan Perubahan

1. Dalam rangka mengevaluasi pelaksanaan kerjasama ini, KEDUA BELAH PIHAK akan
mengadakan evaluasi sedikitnya satu kali setahun
2. Perjanjian kerjasama ini berlaku untuk jangka waktu 1 (Satu) tahun lamanya sejak
ditandatanganinya kesepakatan ini yang berakhir pada tanggal 20 Juni 2018 dan dapat
diperpanjang lagi dalam kurun waktu yang sama
3. Apabila ada perubahan atas ketentuan dalam perjanjian ini akan dilakukan melalui
musyawarah mufakat antara KEDUA BELAH PIHAK.

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua
 PASAL 8
Penutup

1. Hal-hal yang belum diatur dalam perjanjian ini, akan diatur dikemudian hari melalui
musyawarah antara KEDUA BELAH PIHAK untuk mencapai mufakat.
2. Bilamana terjadi kesalahan dan / atau kekeliruan dalam perjanjian ini, KEDUA BELAH
PIHAK sepakat untuk meninjau kembali perjanjian ini untuk merevisi perjanjian kerjasama
3. Perjanjian ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan ditandatangani oleh KEDUA BELAH
PIHAK

Ditetapkan di : Gresik
Padatanggal : 21 Juni 2017

PIHAK PERTAMA PIHAK KEDUA

UPT PUSKESMAS PANCENG UPT PUSKESMAS PANCENG

dr. MUJTAHIDAH dr. SHINTA PUSPITASARI

Pihak Pertama Pihak Kedua

Pihak Pertama Pihak

Kedua