ASUHAN KEPERAWATAN HAP DAN

HPP

Kelompok 5 :
 Aurellia Agnethasya
 Delfira Suci Ramadani
 Maysha Fadila
 Nur Aini
 Sonia Vaindri
 Wahyuni Irwan

Dosen Pembimbing :
Metri Lidya ,SKp.M.Biomed
Pengertian

HAP (Hospitalized Acquired Pneumonia) atau

pneumonia nosocomial merupakan suatu
peradangan pada parenkim paru yang
disebabkan oleh mikroorganisme penyebab
infeksi yang berkembang setelah 48 jam
setelah masuk rumah sakit dan tidak
terinkubasi saat pertama kali klien masuk
rumah sakit
Klasifikasi

HAP Onset Awal HAP Onset Lanjut

Pneumonia yang terjadi sebelum

hari kelima rawat inap (ATS, HAP yang terjadi pada hari
1995) rawat kelima atau lebih.

>> tanpa pemberian antibiotik >> tanpa pemberian

sebelumnya dan dengan antibiotik sebelumnya dan
pemberian antibiotik jangka dengan pemberian antibiotik
pendek sebelumnya sebelumnya.
Etiologi

Berusia di atas 70 tahun Dalam kondisi koma

Pernah menjalani terapi Dirawat di unit ICU lebih

antibiotik sebelumnya dari tiga hari

Mengalami cidera cukup

Gagal ginjal akut
parah

Menjalani perawatan
Mengalami syok
ventilasi mekanis

Sedang dalam pengobatan yang Memakai kateter dalam

mempengaruhi sistem imun waktu lama
Patofisiologi

HAP sering diawali dengan kolonisasi mikroorganisme terutama

bakteri gram negatif di saluran pernapasan bagian atas yaitu
(orofaring, nasal, dan sinus) atau di lambung dan selanjutnya
bakteri tersebut akan teraspirasi ke dalam saluran napas bagian
bawah. Kolonisasi diawali dengan perlekatan mikroorganisme
pada sel-sel epitel kerana pengaruh virulensi bakteri (vili, silia,
kapsul, atau produksi elastase atau musinase), ataupun
pengaruh faktor host (gangguan mekanisme pembersihan
mukosilier akibat gizi buruk, penurunan kesadaran, atau
penyakit kritis), dan juga akibat pengaruh faktor lingkungan
(peningkatan pH lambung dan terdapat musin dalam sekresi
pernapasan)
 Rute terjadinya HAP

Aspirasi, dimana floranya berasal dari orofaring,

nasal, sinus dan lambung.

Inhalasi, misalnya daripada perlengkapan alatan

medik seperti alat bantu nafas pada pasien
ventilator, alat penghisap dan nebulizer ataupun
bronkoskopi yang terkontiminasi.

Hematogen, yaitu penyebaran melalui darah

dari organ tubuh yang lebih jauh dari paru.

Translokasi langsung dari sisi tubuh

 WOC
Bakteri Staphylococcus aureus & Acinetobacter yang diidap
oleh pasien lain atau tenaga medis

  Masuk saluran pernapasan

Menembus dinding pertahanan tubuh

Menginfeksi paru-paru

Peningkatan zat pirogen

Pertahanan tubuh Alveoli terinfeksi bakteri
atau terdapat cairan/sekret
di dalam alveoli Metabolisme meningkat

Peningkatan suhu
Gangguan pertukaran gas
Hipertermi
 Adanya sekret

Bersihan jalan nafas tidak

efektif Anoreksi

Penurunan ekspansi paru Intake kurang

Pola nafas tidak efektif Nutrisi kurang dari

kebutuhan tubuh
Manifestasi Klinis
1. Dirawat di ruang rawat 5. Terdapat bukti-bukti ada
intensif
2. Gagal napas yang
memerlukan alat bantu
napas atau membutuhkan
O2 > 35 % untuk
mempertahankan saturasi
O2 > 90 %
3. Perubahan radiologik
secara progresif berupa
pneumonia multilobar atau
kaviti dari infiltrat paru
sepsis berat yang ditandai
dengan hipotensi dan atau
disfungsi organ yaitu :
 Syok (tekanan sistolik < 90
mmHg atau diastolik < 60
mmHg)
 Memerlukan vasopresor > 4
jam
 Jumlah urin < 20 ml/jam atau
total jumlah urin 80 ml/4 jam
 Gagal ginjal akut yang
membutuhkan dialysis
Pemeriksaan Penunjang

 CT Scan (tanpa atau dengan

kontras
 MRI
 Angiografi serebral
 EEG
 PET
 Sinar X
 Cerebral Angiography
 AGD
 Kimia elektrolit darah
 Kadar Elektrolit
 Terapi

 Pemberian antibiotik per-oral/melalui infus.

 Pemberian oksigen tambahan
 Pemberian cairan intravena dan alat bantu nafas mekanik.
 Antibiotik sesuai dengan program
 Pemeriksaan sensitivitas untuk pemberian antibiotik
 Cairan, kalori dan elektrolit glukosa 10 % : NaCl 0,9 % = 3 : 1
ditambah larutan KCl 10 mEq/500 ml cairan infuse.
 Obat-obatan :
▪ Antibiotika berdasarkan etiologi.
▪ Kortikosteroid bila banyak lender.
 Kemotherapi untuk mycoplasma pneumonia
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan
Penatalaksanaan Medis
Keperawatan

Fisioterapi dada 1. Klien diposisikan dalam keadaan

1. Drainase postural fowler dengan sudut 45°.
2. Perkusi dada 2. Pemberian cairan intravena
3. Vibrasi untuk IV line dan pemenuhan
Waktu yang optimal hidrasi tubuh untuk mencegah
untuk melakukan tehnik penurunan volume cairan tubuh
ini adalah sebelum klien secara umum
makan dan menjelang 3. Pemberian antibiotik terpilih
klien tidur malam 4. Pemberian sefalosporin harus
hati-hati untuk klien yang alergi
terhadap Penisilin
Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan HAP

 Gangguan Pertukaran Gas
 Bersihan jalan nafas tidak efektif
 Intoleransi Aktivitas
Intervensi Keperawatan
No. Diagnosa Keperawtan Perencanaan
SLKI SIKI
1. Gangguan Pertukaran Setelah dilakukan Pemantauan
Gas pengkajian Respirasi:
keperawatan 1x24 jam 1. Monitor
masalah teratasi frekuensi,
dengan kriteria hasil : irama,
1. Dispnea menurun kedalaman dan
2. Bunyi nafas upaya napas
tambahan 2. Monitor pola
menurun napas
3. Pco2 membaik 3. Auskultasi
4. Po2 membaik bunyi napas
5. Sianosis membaik 4. Monitor
Saturasi
oksigen
2. Bersihan jalan nafas tidak efektif Setelah dilakukan pengkajian Latihan batuk efektif:
keperawatan 1x24 jam masalah 1. Identifikasi
teratasi dengan kriteria hasil : kemampuan batuk
1. Batuk efektif meningkat 2. Monitor adanya retensi
2. Produksi sputum menurun sputum
3. Mengi menurun 3. Monitor tanda dan
4. Wheezing menurun gejala infeksi saluran
5. Gelisah menurun nafas
6. Frekuensi napas membaik 4. Atur posisi pasien semi-
fowler atau fowler
5. Buang secret pada
tempat sputum
6. Ajar kan tekni nafas
dalam hingga tiga kali
dan batukkan dengan
kuat setelah tarik nafas
dalam yg ketiga.
3. Intoleransi Aktivitas Setelah dilakukan Manajemen Energi:
pengkajian keperawatan 1. Identifikasi
1x24 jam masalah teratasi gangguan fungsi
dengan kriteria hasil : tubuh yang
1. Frekuensi nadi mengakibatkan
Meningkat kelelahan
2. Kemudahan dalam 2. Monitor kelelahan
melakukan aktivitas- fisik dan emosional
aktivitas sehari- hari 3. Monitor pola jam
meningkat tidur
3. Keluhan lelah menurun 4. Anjurkan Tirah
4. Dispnea saat aktivitas baring
menurun 5. Lakukan latihan
5. Tekanan darah rentang aktif dan
membaik pasif
HPP (Haemoragic Post Partum)
 Pengertian

Perdarahan paska persalinan adalah

perdarahan yang terjadi pada masa post partum
yang menyebabkan perubahan tanda vital seperti
klien mengeluh lemah,limbung, berkeringat
dingin, dalam pemeriksaan fisik hiperpnea, sistolik
< 90 mmHg, Nadi > 100 x/menit dan kadar HB < 8
gr % (POGI, tahun 2000).
 Klasifikasi Perdarahan

1) Perdarahan paska persalinan

dini/early HPP/primary HPP adalah
perdarahan berlebihan (600
ml/lebih) dari saluran genitalia yang
terjadi 12-24 jam pertama setelah
melahirkan.

2) Perdarahan paska persalinan

lambat / late HPP/ secondary HPP
adalah perdarahan yang terjadi
antara hari kedua sampai enam
minggu paska persalinan.
Etiologi

1. Penyebab perdarahan paska

persalinan dini :
 Perlukaan jalah lahir: ruptur
uteri, robekan seviks,
vagina dan perineum, luka
episiotomi.
 Perdarahan pada tempat
menempelnya plasenta
karena : atonia uteri,retensi
plasenta, inversio uteri.
 Gangguan mekanisme
pembekuan darah.
2. Penyebab perdarahan paska
persalinan terlambat biasanya
disebabkan oleh sisa plasenta
atau bekuan darah, infeksi
akibat retensi produk
pembuangan dalam uterus
sehingga terjadi sub involusi
uterus.
Faktor Predisposisi

1) Trauma Persalinan
Setiap tindakan yang akan dilakukan selama proses persalianan harus
diikuti dengan pemeriksaan jalan lahir agar diketahui adanya robekan pada
jalan lahir dan segera dilakukan penjahitan dengan benar.

2) Atonia Uterus
Pada kasus yang diduga berisiko tinggi terjadinya atonia uteri harus
diantisipasi dengan pemasangan infus. Demikian juga harus disiapkan obat
uterotonika serta pertolongan persalinan kala III dengan baik dan benar.

3) Jumlah darah sedikit

Keadaan ini perlu dipertimbangkan pada kasus keadaan itu jelek, hipertensi
saat hamil, pre eklampsia dan eklamsi.

4) Kelainan pembekuan darah

Meskipun jarang tetapi bila terjadi sering berakibat fatal, sehingga perlu
diantisipasi dengan hati-hati dan seksama.
 Patofisiologi
Pada dasarnya perdarahan terjadi karena pembuluh darah didalam
uterus masihterbuka. Pelepasan plasenta memutuskan pembuluh
darah dalam stratum spongiosum sehingga sinus-sinus maternalis
ditempat insersinya plasenta terbuka. Pada waktu
uterus berkontraksi, pembuluh darah yang terbuka tersebut akan
menutup, kemudian pembuluh darah tersumbat oleh bekuan darah
sehingga perdarahan akan terhenti. Adanya gangguan retraksi dan
kontraksi otot uterus, akan menghambat penutupan pembuluh darah
dan menyebabkan perdarahan yang banyak. Keadaan demikian
menjadi faktor utama penyebab perdarahan paska persalinan.
Perlukaan yang luas akan menambah perdarahan seperti robekan
servix, vagina dan perinium.
Manifestasi Klinis

1. Atonia Uteri
• Gejala yang selalu ada:
Uterus tidak berkontraksi 2. Robekan Jalan lahir
dan lembek dan • Gejala yang selalu ada:
perdarahan segera setelah perdarahan segera, darah
anak lahir (perarahan segar mengalir segera
postpartum primer) setelah bayi lahir,
• Gejala yang kadang- kontraksi uterus baik,
kadang timbul: Syok plasenta baik
(tekanan darah rendah, • Gejala yang kadang-
denyut nadi cepatdan kadang timbul: pucat,
kecil, ekstremitas dingin, lemah, menggigil
gelisah, mual dan lain-
lain)

3. Retensio Plasenta
 Gejala yang selalu ada: plasenta
belum lahir setelah 30 menit,
perdarahan segera, kontraksi
uterus baik  pembuluh darah) tidak
 Gejala yang kadang-kadang
timbul: tali pusat putus akibat
traksi berlebihan, inversi uteri
akibat tarikan, perdarahan
lanjutan
4. Tertinggalnya Plasenta (sisa
plasenta)
• Gejala yang selalu ada :
plasenta atau sebagian
selaput (mengandung
lengkap dan perdarahan
segera
• Gejala yang kadang-kadang
timbul: Uterus berkontraksi
baik tetapi tinggi fundus
tidak berkurang
5. Inversio Uterus
 Gejala yang selalu ada: uterus tidak
teraba, lumen vagina terisi massa,
tampak tali pusat (jika plasenta
belum lahir), perdarahan segera, dan
nyeri sedikit atau berat
 Gejala yang kadang-kadang timbul:
Syok neurogenik dan pucat.
Komplikasi

1. Memudahkan terjadinya :
 Anemia yang berkelanjutan
 Infeksi puerperium
2. Terjadi necrosis hipofise anterior dan sindrom Sheehan
 Kelemahan umum (Asthenia)
 Menurunnya berat badan sampai cachexia
 Penurunan fungsi seksual
 Memudarnya tanda-tanda seks sekunder
 Turunnya metabolisme – hipotensi
 Amenorea sekunder
3. Kematian perdarahan post partum
Penatalaksanaan
1. Penatalaksanaan Umum
 Ketahui secara pasti kondisi ibu
bersalin sejak awal
 Pimpin persalinan dengan
mengacu pada persalinan bersih
dan aman
 Selalu siapkan keperluan
tindakan gawat darurat
 Segera lakukan penilaian klinik
dan upaya pertolongan apabila
dihadapkan dengan masalah dan
komplikasi
 Atasi syok jika terjadi syok  jam pertama paska persalinan
 Pastikan kontraksi berlangsung
baik (keluarkan bekuan darah,
lakukan pijatan uterus,   berikutnya
beri uterotonika 10 ml IV
dilanjutkan infus 20 ml dalam
500ml NS/RLdengan tetesan 40
tetes/menit)
 Pastikan plasenta telah lahir
lengkap dan eksplorasi
kemungkinan robekan jalan lahir 
 Bila perdarahan tidak
berlangsung, lakukan uji bekuan
darah
 Pasang kateter tetap dan pantau
cairan keluar masuk 
 Lakukan observasi ketat pada 2
dan lanjutkan pemantauan
terjadwal hingga 4 jam
2. Penatalaksanaan Khusus b. Retensio plasenta dengan separasi
a. Atonia uteri parsia
▪ Tentukan jenis retensio yang terjadi
 Kenali dan tegakan kerja
karena berkaitan dengan tindakanyang
atonia uteri  akan diambil
 Sambil melakukan ▪ Regangkan tali pusat dan minta pasien
pemasangan infus dan untuk mengejan, bila ekspulsi tidak
pemberian uterotonika, terjadi coba traksi terkontrol tali pusat
lakukan pengurutan uterus ▪ Pasang infus oksitosin 20 unit/500 cc
NS atau RL dengan tetesan 40/menit,
 Pastikan plasenta lahir
bila perlu kombinasikan dengan
lengkap dan tidak ada misoprostol 400 mg per rektal
laserasi jalan lahir  ▪ Bila traksi terkontrol gagal melahirkan
 Lakukan tindakan spesifik plasenta, lakukan manual plasenta
yang diperlukan : secara hati-hati dan halus
Kompresi bimanual ▪ Restorasi cairan untuk mengatasi
hipovolemia
eksternal , Kompresi
▪ Lakukan transfusi darah bila diperlukan
bimanual internal ,
▪ Berikan antibiotik profilaksis (ampicilin
Kompresi aorta 2 gr IV/oral + metronidazole 1gr
abdominalis supp/oral)
 ▪ Jepit porsio dengan klem
c. Plasenta inkaserat ovum pada jam 12, 4 dan 8
 Tentukan diagnosis kerja  dan lepaskan speculum
 Siapkan peralatan dan ▪ Tarik ketiga klem ovum
agar ostium, tali pusat dan
bahan untuk
plasenta tampak  jelas
menghilangkan kontriksi ▪ Tarik tali pusat ke lateral
serviks yang kuat sehingga menampakkan
 Bila bahan anestesi tidak plasenta disisi berlawanan
tersedia, lakukan agar dapat dijepit sebanyak
mungkin, minta asisten
manuver sekrup untuk memegang klem
untuk melahirkan tersebut
plasenta ▪ Lakukan hal yang sama
 Pasang spekulum Sims pada plasenta kontra lateral
sehingga ostium dan ▪ Satukan kedua klem
sebagian plasenta tersebut, kemudian sambil
diputar searah jarum jam
tampak  jelas tarik plasenta keluar
perlahan-lahan.
d. Ruptur uteri
▪ Berikan segera cairan
isotonik (RL/NS) 500 cc
dalam 15-20 menit dan ▪ Bila luka mengalami
siapkan laparatomi  nekrosis yang luas dan
▪ Lakukan laparatomi untuk kondisi pasien
melahirkan anak dan mengkwatirkan lakukan
plasenta, histerektomi
fasilitas pelayanan ▪ Lakukan bilasan peritonial
kesehatan dasar harus dan pasang drain dari
merujuk pasien ke rumah cavum abdomen
sakit rujukan ▪ Antibiotik dan serum anti
▪ Bila konservasi uterus tetanus, bila ada tanda-
masih diperlukan dan tanda infeksi
kondisi jaringan
memungkinkan, lakukan
operasi uterus
e. Sisa plasenta
▪ Penemuan secara dini,
dengan memeriksa
kelengkapan plasenta
setelah dilahirkan  laserasi dan
▪ Berika antibiotika karena
kemungkinan ada
endometriosis
▪ Lakukan eksplorasi
digital/bila serviks terbuka
dan mengeluarkan bekuan
darah atau jaringan, bila
serviks hanya dapat dilalui
oleh instrument, lakukan
evakuasi sisa plasenta
dengan dilatasi dan kuret
▪ Hb 8 gr% berikan transfusi
atau berikan sulfat ferosus
600 mg/hari selama 10 hari
f. Ruptur perinium dan
robekan dinding vagina
▪ Lakukan eksplorasi untuk
mengidentifikasi lokasi
sumber  perdarahan
▪ Lakukan irigasi pada tempat
luka dan bubuhi larutan
antiseptic
▪ Jepit dengan ujung klem
sumber perdarahan kemudian
ikat dengan benang yang
dapat diserap
▪ Lakukan penjahitan luka dari
bagian yang paling distal
▪ Khusus pada ruptur perineum
komplit dilakukan penjahitan
lapis demi lapis dengan
bantuan busi pada rektum

g. Robekan serviks
▪ Sering terjadi pada sisi
lateral, karena serviks yang
terjulur akan mengalami
robekan pada posisi spina
ishiadika tertekan oleh
kepala bayi
▪ Bila kontraksi uterus baik,
plasenta lahir lengkap,
tetapi terjadi perdarahan
banyak maka segera lihat
bagian lateral bawah kiri
dan kanan porsio
▪ Jepitan klem ovum pada
kedua sisi porsio yang
robek
sehingga perdarahan
dapat segera di hentikan
jika setelah eksploitasi
lanjutkan tidak dijumpai
robekan lain, lakukan
penjahitan, jahitan dimulai
dari ujung atas robekan
kemudian kearah luar
sehingga semua robekan
dapat dijahit
▪ Setelah tindakan periksa
tanda vital, kontraksi uterus,
tinggi fundus uteri dan
perdarahan paska tindakan
▪ Berikan antibiotika
profilaksis, kecuali bila jelas
ditemui tanda-tanda infeksi
▪ Bila terjadi defisit cairan
lakukan restorasi dan bila
kadar Hb dibawah 8 gr%
berikan transfusi darah
Asuhan Keperawatan

Diagnosa Keperawatan
1. Diagnosa keperawatan yang sering muncul antara lain :
2. Perfusi perifer tidak efektif yang berhubungan dengan penurunan suplai
oksigen ke jaringan akibat perdarahan post partum
3. Hipovolemia yang berhubungan dengan kekurangan cairan akibat
output berlebih atau perdarahan post partum
4. Resiko Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan secara aktif
5. Risiko infeksi berhubungan dengan ruptur peritonium dan robekan
dinding vagina 
6. Ansietas berhubungan dengan ancaman kematian
 Intervensi Keperawatan
Diagnosis
Perfusi perifer tidak efektif
yang berhubungan dengan
penurunan suplai oksigen ke
jaringan akibat perdarahan
post partum
Tujuan ( SLKI )
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24
jam, didapatkan kriteria hasil :
1. Denyut nadi perifer
meningkat
2. Warna kulit pucat
menurun
3. Pengisian kapiler
membaik
4. Akral membaik
5. Tekanan darah sistolik
membaik
6. Tekanan darah diastolik
membaik
Intervensi ( SIKI )
(Perawatan sirkulasi)
1. Periksa sirkulasi perifer
2. Identifikasi resiko
gangguan sirkulasi
3. Monitor panas terjadinya
inflamasi pada
ekstremitas
4. Hindari pemasangan infus
atau pengambilan darah di
area keterbatasan perfusi
5. Hindari pengukuran
tekanan darah pada
ekstremitas keterbatasan
perfusi
6. Anjurkan minum obat
pengontrol tekanan darah
secara teratur
7. Anjurkan melakukan
perawatan kulit yang
tepat
Hipovolemia yang Setelah dilakukan
berhubungan dengan tindakan keperawatan
kekurangan cairan akibat selama 3 x 24 jam,
output berlebih didapatkan kriteria hasil :
atau perdarahan post 1. Tekanan darah
partum membaik
2. Tekanan nadi
membaik
3. Frekuensi nadi
membaik
4. Membran mukosa
membaik
5. Kadar Hb membaik
6. Kadar Ht membaik
Manajemen Hipovolemia:
1. Periksa tanda dan
gejala hipovolemia
2. Monitor intake dan
output cairan
3. Berikan posisi
Treledenburg
4. Anjurkan
memperbanyak
asupan cairan oral
5. Ajarkan menghindari
perubahan posisi
mendadak
Risiko infeksi Setelah dilakukan Pencegahan infeksi:
berhubungan dengan tindakan keperawatan 1. Monitor tanda dan
ruptur peritonium dan selama 3 x 24 jam, gejala infeksi lokal
robekan dinding vagina  didapatkan kriteria hasil: dan iskemik
1. Demam menurun 2. Berikan perawatan
2. Kemerahan menurun kulit pada area edema
3. Nyeri menurun 3. Jelaskan tanda dan
4. Bengkak menurun gejala infeksi
5. Kadar sel putih 4. Ajarkan cara mencuci
menurun tangan dengan benar
5. Ajarkan cara
memeriksan kondisi
luka atau luka operasi
Ansietas berhubungan Setelah dilakukan tindakan Terapi Relaksasi:
dengan ancaman kematian keperawatan selama 3 x 24 1. Identifikasi penurunan
jam, didapatkan kriteria tingkat energi, ketidak
hasil: mampuan
1. Perilaku tegang berkonsentrasi atau
menurun gejala lain yang
2. Perilaku gelisah mengganggu
menurun 2. Identifikasi teknik
3. Verbalisasi khawatir relaksasi yang efekftif
menurun digunakan
4. Verbalisasi kebingungan 3. Monitor respon pasien
menurun terhadap terapi relaksasi
5. Konsentrasi membaik 4. Ciptakan lingkungan
6. Pola tidur membaik tenang
5. Anjurkan mengambil
posisi nyaman
6. Anjurkan rileks dan
merasakan sensasi rileks
7. Anjurkan unutk
mengulangi atau
melatih teknik yang
dipilih
Terimakasih 