PENERAPAN MODEL DOKUMENTASI POR

(PROBLEM - ORIENTED - RECORD)

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KASUS
INFEKSI SALURAN PERNAPASAN ATAS (ISPA)
KELOMPOK 5

ANZAR ALIYUDIN 1708178

H A N I S I T I F AT I M A H 1708215
I K H S A N H I K M AT F 1708218
IRA SITI MUDRIKAH 1708225
RAKA EKI FEBRIAN 1708256
R E T N A M A R Y U H A N A Y AV I A 1708261
R I S A N O VA H A R Y A D I 1708268
R U L L A A WA L I A 1708276
Dokumentasi keperawatan merupakan tampilan perilaku atau
kinerja perawat pelaksanan dalam memberikan proses asuhan
keperawatan kepada pasien selama pasien dirawat di rumah
sakit. Kualitas pendokumentasian keperawatan dapat dilihat
dari kelengkapan dan keakuratan menuliskan proses asuhan
keperawatan yang diberikan kepada pasien, yang meliputi
pengkajian, diagnosa keperawatan, rencana tindakan dan
evaluasi (Nursalam,2007)

DOKUMENTASI KEPERAWATAN
Hutahaean (2010) menyatakan model dokumentasi asuhan
keperawatan merupakan model dokumentasi dimana data-data
klien dimasukkan dalam suatu format, catatan dan prosedur
dengan tepat yang dapat memberikan gambaran perawatan
secara lengkap dan akurat.

MODEL DOKUMENTASI KEPERAWATAN

Model dokumentasi keperawatan tersebut terdiri dari komponen
yaitu sebagai berikut (Hutahaean, 2010) :
 SOR (Source - Oriented - Record)
 POR (Problem - Oriented - Record)
 POR (Progress - Oriented - Record)
 CBE (Charting by exception)
 PIE (Problem – Intervention- Evaluation)
 FOCUS (Process – Oriented - System)
Model ini memusatkan data tentang klien dan didokumentasikan dan disusun
menurut masalah klien. Sistem dokumentasi jenis ini mengintegrasikan semua
data mengenai masalah yang di kumpulkan oleh dokter, perawat atau tenaga
kesehatan lain yang terlibat dalam pemberian layanan kepada klien.
Model dokementasi ini terdiri dari empat komponen yaitu :
1. Data Dasar
2. Daftar masalah
3. Daftar awal rencana
4. Catatan perkembangan (proses note)

Model Dokumentasi POR

(Problem - Oriented - Record)
1. Pencatatan sistem ini berfokus atau lebih menekankan pada masalah klien dan
proses penyelesaian masalah dari pada tugas dokumentasi.
2. Pencatatan tentang kontinuitas atau kesinambungan dari asuhan keperawatan.
3. Evaluasi masalah dan pemecahan masalah didokumentasikan dengan jelas,
susunan data mencerminkan masalah khusus. Data disusun berdasarkan masalah
yang spesifik. Keduanya ini memperlihatkan penggunaan logika untuk pengkajian
dan proses yang digunakan dalam pengobatan pasien.
4. Daftar masalah, setiap judul dan nomor merupakan “checklist“ untuk diagnosa
keperawatan dan untuk masalah klien. Daftar masalah tersebut membantu
mengingatkan perawat untuk masalah-masalah yang meminta perhatian khusus .
5. Daftar masalah bertindak sebagai daftar isi dan mempermudah pencarian data
dalam proses asuhan. Masalah yang membutuhkan intervensi (yang teridentifikasi
dalam data dasar) dibicarakan dalam rencana asuhan.

Keuntungan Model Dokumentasi POR

1. Penekanan pada hanya berdasarkan masalah, penyakit, ketidakmampuan dan
ketidakstabilan.
2. Sistem ini sulit digunakan apabila daftar tidak dimulai atau tidak secara terus menerus
diperbaharui dan mengenai masalah belum disetujui, atau tidak ada batas waktu untuk
evaluasi dan strategi untuk follow up belum disepakati atau terpelihara.
3. Kemungkinan adanya kesulitan jika daftar masalah dilakukan tindakan atau timbulnya
masalah yang baru.
4. Dapat menimbulkan kebingungan jika setiap hal harus masuk dalam daftar masalah.
5. SOAPIER dapat menimbulkan pengulangan yang tidak perlu, jika sering adanya target
evaluasi dan tujuan perkembangan klien sangat lambat.
6. Tidak ada kepastian mengenai perubahan pencatatan distatus pasien, kejadian yang tidak
diharapkan misalnya pasien jatuh, ketidakpuasan mungkin tidak lengkap pencatatannya.
Dalam praktek catatan serupa mungkin tidak tertulis, bila tidak hubungannya dengan
catatan sebelumnya.

Kerugian Model Dokumentasi POR

Keluarga Tn.N terdiri dari dari istri dan dua orang anak. Anak pertamanya berusia 7
tahun dan anak keduanya berusia 4 tahun. Anak kedua Tn.N bernama Selly, sudah 5
hari yang lalu selly mengeluh sekujur tubuhnya demam, sering menggigil, batuk
berdahak dengan lendir berwarna kehijauan, susah nafas, nyeri dada, nafsu makan
berkurang. Saat dipaksa memakan makanan lunak, Selly tetap memuntahkannya
dan merasakan mual pada perutnya. Selly juga mengalami diare. Menurut
pernyataan dari keluarga, Selly tidak mendapatkan imunisasi yang lengkap, disekitar
lingkungan rumahnya terdapat banyak pabrik dan rumahnya kurang mencukupi
ventilasinya. Keluarganya menganggap Selly hanya sakit flu biasa dan gejala asma
biasa. Namun sudah 5 hari tidak kunjung sembuh, lalu keluarga membawanya ke
klinik. Hasil pemeriksaan diketahui bahwa Selly menderita Pneumonia, frekuensi
pernafasan > 40 x/menit, suhu tubuh mencapai 39,5o C. Dokter pun menyarankan
agar Selly rawat inap di RS untuk ditangani lebih lanjut.

KASUS
 Tanggal No. Masalah Klien Diidentifikasi Keterangan
oleh
01/10/18 1 Napas tidak efektif b.d Dr. A
penurunan ekspansi paru
1A Gangguan suhu tubuh Ns. B
1B Gangguan suhu tubuh Farmasi. C
 FORMAT MODEL POR
Data Dasar Daftar Masalah Rencana Intervensi Catatan Perkembangan
Do : Diagnosa : Napas tidak efektif  Berikan posisi yang nyaman sekaligus dapat S :
 frekuensi pernafasan > 40 x/menit b.d penurunan ekspansi paru. mengeluarkan sekret dengan mudah. batuk berdahak dengan lendir
Ds :  Ciptakan dan pertahankan jalan nafas yang bebas berwarna kehijauan, susah nafas,
 Batuk berdahak dengan lendir berwarna Etiologi : disekitar lingkungan  Anjurkan pada keluarga untuk membawakan baju nyeri dada,
kehijauan rumahnya terdapat banyak yang lebih longgar, tipis serta menyerap keringat. O
 susah nafas pabrik dan rumahnya kurang  Berikan O2 dan nebulizer sesuai dengan instruksi :frekuensi pernafasan > 40 x/menit,
 nyeri dada mencukupi ventilasinya. dokter. A:
 Berikan obat sesuai dengan instruksi dokter Terjadi infeksi pada paru
(bronchodilator) P:
 Observasi tanda vital, adanya cyanosis, serta pola Teruskan pemberian O2 dan nebulizer.
kedalaman dalam pernafasan. I:
Berikan (bronchodilator) 0,5 cc sesuai
intruksi.
E:
Pola napas pasien belum efektif
R:
Mengajari pasien dengan teknik
relaksasi nafas dalam dan batuk
efektif.
DO : Diagnosa :  monitoring suhu pasien (derajat dan S :
 suhu tubuh mencapai Gangguan suhu tubuh pola); perhatikan menggigil. pasien mengeluh sekujur
39,5o C Etiologi :  Berikan kompres hangat di beberapa tubuhnya demam, sering
tidak mendapatkan bagian (dahi, lipatan paha, leher) menggigil, nafsu makan
DS : imunisasi yang lengkap  Tingkatkan intake cairan dan nutrisi berkurang, merasakan
 Paien mengatakan sekujur  Kolaborasi dengan farmasi dengan mual pada perutnya,
tubuh demam pemberian antipiretik (Aspirin, pasien juga mengalami
 sering menggigil asetaminofen (Tylenol)) diare.
 nafsu makan berkurang O:
 mual suhu tubuh mencapai
 diare 39,5o C
A:
Hipertermi adanya proses
infeksi.
P:
Teruskan pemberian
kompres hangat dan obat
antipiretik.
SEKIAN & TERIMAKASIH