Pelayanan Dasar

Kunjungan Nifas

No. BULAN Jumlah BD yang lapor Kunjun

K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1 KF2

1 JULI 1 0 1 0 1 1
2 AGUSTUS 1 0 1 0 1 1
3 SEPTEMBER 0 0 0 0 1 1
4 OKTOBER 0 0 0 0 0 0
5 NOVEMBER 1 0 1 0 0 0
6 DESEMBER
JUMLAH
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN
SEMESTER 2 TAHU
KABUPATEN / KOTA
Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita
Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject BCG
balita yang dilayani
dirujuk

1 0 1 1 1 1 0 0 4 0 1
0 0 1 1 1 0 0 0 3 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 4 0 0
1 0 1 1 1 2 0 0 5 0 1
 FORM 4
PITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
SEMESTER 2 TAHUN 2021
KABUPATEN / KOTA ……………………….

Imunisasi

Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

4 3 2 1 4 3 2 0 3
2 2 2 1 2 2 2 0 2
3 2 3 0 3 2 3 0 2
2 3 3 0 2 3 3 0 2
3 3 3 1 3 3 3 0 2
 Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN

0 3 0 0 0 5 1 0 0 0
3 3 0 0 0 4 1 0 0 0
0 3 0 0 0 4 2 0 0 0
0 0 0 0 0 3 0 0 0 0
0 3 0 0 0 3 1 0 0 0
Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
No. BULAN Jumlah BD yang lapor Jumlah Komplikasi
1 2

1 JULI 0 0 0
2 AGUSTUS 0 0 0
3 SEPTEMBER 0 0 0
4 OKTOBER 0 0 0
5 NOVEMBER 0 0 0
6 DESEMBER 0 0 0
TOTAL

18 Penapisan Persalinan :
1. Riwayat bedah besar 11.
2. Perdarahan pervaginam 12.
3. Persalinan kurang bulan 13.
(usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ketuban pecah dengan makonium kental 14.
5. Ketuban pecah lama 15.
6. Ketuban pcah pada persalinan kurang bulan 16.
(uisa kehamilan kurang dari 37 minggu) 17.
7. Ikterus 18.
8. Anemia berat 19.
9. Tanda/gejala infeksi
10. Pre eklamsia/hiprtensi pada kehamilan
 FORM 5
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
SEMESTER 2 TAHUN 2021
KAB/KOTA ………………………………….
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
Tinggi fundus 40 cm atau lebih H : Hidup
Gawat janin M : Mati
Primipara dalam fase aktif persalinan dengan
palpasi kepala janin masih 5/5
Presentasi bukan belakang kepala
Presentasi majemuk
Kehamilan gemuk
Tali pusat menumbung
Syok
Lain-lain : Post date Ferbris
HIV ROB
RKA Tidak kooperatif
LHM Grande Multipara
BIDAN DELIMA
N 2021
……………….
Rujuk
Tertangani di BPM
13 14 15 16 17 18 19 PKM RSUD

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Rujuk Kondisi Akhir Ibu
Keterangan
RS. Swasta Lainnya H* M*

0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
 L

No. BULAN Jumlah BD yang lapor Jumlah Komplikasi

1 2

1 JULI 0 0 0
2 AGUSTUS 0 0 0
3 SEPTEMBER 0 0 0
4 OKTIBER 0 0 0
5 NOVEMBER 0 0 0
6 DESEMBER 0 0 0
TOTAL

Jenis Masalah Neonatus :

1. Asfiksia
2. Bayi Berat Lahir Rendah (BBLR) < 2500 gram
3. Bayi Prematur (Usia kehamilan kurang dari 37 minggu)
4. Ikterus
5. Hipotermi
6. Tetanus Neonatorum
7. IUFD (Janin mati dalam kandungan)
8. Trauma Lahir (Fraktur, distosia bahu, dislokasi tulang, fraktur patikula)
9. Infeksi/Sepsis
10. Sindrom Gangguan Pernafasan
11. Kelainan Kongenital
12. Dehidrasi (mata cekung, ubun-ubun cekung, elastisitas kulit menurun, lidah dan membrane mukosa kuning)
13. Lainnya (seperti : Atresia ani, meningokel, labio palatum, HIV dll)
 FORM 6
LAPORAN PELAYANAN NEONATUS BERMASALAH DI BIDAN DELIMA
SEMESTER 2 TAHUN 2021
KAB / KOTA …………………..
Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Keterangan :
H
M

mukosa kuning)
DAN DELIMA

Rujuk Kondisi Akhir Neonatus

Tertangani di BPM
13 PKM RSUD RS. Swasta Lainnya H*

0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0

: Hidup
: Mati
Kondisi Akhir Neonatus
Keterangan
M*

0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0