BIODATA

No Nama Kabupaten/ Kota PENDIDIKAN

1 ZUBAIDAH LHOKSEUMAWE DIII

2 SRI REZEKI LHOKSEUMAWE DIII
3 SALABIAH LHOKSEUMAWE DIV
4 ANY SULISTIAWATI, AM.KEB LHOKSEUMAWE DIV
5 FATIMAH. AM.KEB LHOKSEUMAWE DIII
6 SUSILAWATI, AMD.KEB LHOKSEUMAWE DIV
7 SARIFAH AINI LHOKSEUMAWE DIV
8 ERLINA LHOKSEUMAWE DIV
9 ZAHARA, S.SIT, MMKES LHOKSEUMAWE DIII
10 HAFNI ZAHARA LHOKSEUMAWE DIV
11 INARAT USMAN, S.SIT, S.AG LHOKSEUMAWE DIV
 BIODATA

NIK (NOMOR
Nomor Sertifikat
INDUK HP Jenis PMB Status BPJS
KEPENDUDUKAN) Bidan Delima

Jejaring dengan FK BD.01.16.0001

Jejaring dengan FK BD.01.16.0002
Jejaring dengan FK BD.01.16.0003
Jejaring dengan FK BD.01.16.0004
Jejaring dengan FK BD.01.16.0005
Jejaring dengan FK BD.01.16.0006
Jejaring dengan FK BD.01.16.0007
Jejaring dengan FK BD.01.16.0008
PMB Murni BD.01.16.0009
PMB Murni BD.01.16.0010
Jejaring dengan FK BD.01.16.0011
 Persalinan

KN 1

KN 2

KN 3
IMD
KF 1

KF 2

KF 3

IUD
K1

K4
Nomor SIPB

50 25 25 25 25 25 25 25 25 25 10
51 26 26 26 26 26 26 26 26 26 15
120 80 80 80 80 80 80 80 80 80 19
150 101 101 101 101 101 101 101 101 101 25
113 89 80 80 80 76 80 80 80 80 10
89 45 32 32 32 28 32 32 32 32 9
30 20 20 20 20 20 20 20 20 20
60 36 36 36 36 36 36 36 36 36
20 9 9 9 9 9 9 9 9 9
39 29 29 29 29 29 29 29 29 29
64 45 45 45 45 45 45 45 45 45 9
 FORM 4

Jumlah
AKBK/Implan

Anak dan Jumlah

Lain- lain

Remaja
Pemberia
Suntik

WUS
Balita Stimulasi

HB 0
Pil yang
Yang n Vit A 2x
Dirujuk Pijat Bayi Setahun
dilayani
SDIDTK

0 30 35 0 0 23 25
0 50 56 0 0 12 26
0 125 140 0 0 24 80
0 189 189 0 0 22 101
0 77 121 0 0 13 80
0 88 87 0 0 21 32
0 45 56 0 0 15 20
0 75 81 0 0 17 36
0 10 20 0 0 18 9
0 25 54 0 0 16 29
0 35 66 0 0 20 45
 BCG

DPT/ Hb Combo 1

DPT/ Hb Combo 1

DPT/ Hb Combo 3

Polio 1

Polio 2

Polio 3

Polio 4

Campak

Suntik TT/Td
si
Jumlah
Komplika

1, Riwayat bedah sesar

 2. Perdarahan per vaginam

3. Persalinan kurang bulan

(usia kehamilan < 37 minggu)

4. Ketuban pecah dengan

meconium kental

5. Ketuban pecah dini

6. Ketuban pecah pada

persalinan kurang bulan (< 37
minggu)

7. Ikterus

8. Anemia Berat

9. tanda/gejala infeksi

10. Pre-eklampsia/hipertensi
pada kehamilan

11. Tinggi fundus 40 cm atau

lebih
 12. Gawat Janin

13. Primipara dalam fase aktif

persalinan dengan palpasi
kepala janin masih 5/5
FORM 5

14.Presentasi bukan belakang

kepala

15. Presentasi majemuk

16. Kehamilan gemeli

17. Tali Pusat Menumbung

18. Syok

19. Lainnya (Sebutkan dan

beri Jumlah
yang

ni di PMB PKM
Jumlah Jumlah
Yang di
Tertanga rujuk di
 RSU
Jumlah
Yang di
rujuk di
RS
Jumlah

rujuk di
(

dan
Swasta jumlah)
Lainnya

merujuk
n dimana
Yang di Sebutka

Meninggal

Hidup
si
Jumlah
Komplika

1. Asfiksia

2. Bayi berat lahir rendah

(BBLR) < 2.500 gram

3. Bayi prematur (usia

kehamilan < 37 minggu)

4. Ikterus
 5. Hipotermi

6. Tetanus Neonatorum

7.Janin mati dalam

kandungan (IUFD)

8. Trauma lahir (fraktur,

distosia bahu, dislokasi
tulang, fraktur patikula)

9.Insfeksi/sepsis

10. Sindrom gangguan

pernafasan
FORM 6

11.Kelainan kongenital

12.Dehidrasi (mata cekung,

ubun-ubun cekung,
selastisitas kulit menurun,
lidah dan membrane mukosa
kering)
13. Lainnya ( Sebutkan dan
Beri Jumlahnya)
yang
Jumlah

Tertanga
ni di PMB
 Jumlah Lainnya
Jumlah Jumlah

Meninggal
Yang di Yang di Yang di Sebutka
(

Hidup
rujuk di n dimana
rujuk di rujuk di
Puskesm RS RS merujuk
Pemerint dan
as ah Swasta jumlah)
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN
BIDAN DELIMA

Nama Bidan :
Nomor Sertifikat : , l,

Pelayanan Dasar
Kesehatan
Kunjungan Pelayanan KB _x000D_ Jumlah Kunjungan Anak Balita
Kunjungan Nifas _x000D_ Reproduksi
Neonatus Bayi

Pemantauan _x000D_
Pemantauan_x000D_

minimal 8x_x000D_

minimal 2x_x000D_
Persalinan
No Bln

perkembangan
AKBK/ IMPLAN

Pertumbuhan
IMD
K1

K4

_x000D_

_x000D_
Lain-lain

setahun

setahun
Remaja
SuntIk

WUS
KN1

KN2

KN3

IUD
KF1

KF2

KF3

Pil
1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 Nopember

12 Desember

Jumlah

Kunjungan Ibu Hamil (diisi oleh UP BD Pusat) : K1 + K4 =

FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA

Nama Bidan :

Jumla
h Jenius Komplikasi (sesuai 18 penapisan)
No Bulan _x000
D_
Kompli 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
kasi
1 Jan

2 Feb

3 Mar

4 Apr
 5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agus

9 Sept

10 Okt

11 Nov

12 Des

Jumlah

Penapisan Persalinan 10. Pre eklamsia/ hipertensi pada kehamilan

1. Riwayat bedah sesar 11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih
2. Perdarahan per vaginam 12. Gawat janin
3. Persalian kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan
minggu) palpasi kepala jani masih 5/5
4. Ketuban pecah dengan mekonium kental 14. Presentasi bukan belakang kepala
5. Ketuban pecah lama 15. Preesentasi majemuk
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (usia 16. Kehamilan gemelli
kehamilan kurang dari 37 minggu) 17. Tali pusat menumbung
7. Ikterus 18. syok
8. Anemia berat 19. Lainnya
9. Tanda/ Gejala Infeki (sebutkan.........................................)
1
2 Resti Primi Tua
3 Post Date
4
5
6
 an Anak
Balita
pemberian vitamin

19
_x000D_
A 2x setahun

HB 0 Uniject

D_
di BPM
ni_x000
Propinsi

Tertanga
BCG

PKM
Nama Kab/ Kota

DPT/ HB_x000D_
COMBO 1

RSUD
Rujuk
DPT/ HB_x000D_
Aceh

COMBO 2

Swasta
R.S_x00
DPT/ HB_x000D_
COMBO 3

0D_ Lainnya
Imunisasi

POLIO 1

H*
Akhir Ibu
POLIO 2

M*
Kondisi _x000D_
POLIO 3

Keterangan
POLIO 4

CAMPAK
Keterangan :
H : Hidup
M : MeninggaL
 FORM 5
LAPORAN DETEKSI RESIKO TINGGI PERSALINAN BIDAN DELIMA

Nama Bidan :

Jumlah Jenis Komplikasi (sesuai 18 penapisan)

_x000D_
No Bulan
Kompli- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18
kasi
1 Jan
2 Feb
3 Mar
4 Apr
5 Mei
6 Juni
7 Juli
8 Agus
9 Sept
10 Okt
11 Nov
12 Des
Jumlah

Penapisan Persalinan 10. Pre eklamsia/ hipertensi pada kehamilan

1. Riwayat bedah sesar 11. Tinggi fundus 40 cm atau lebih
2. Perdarahan per vaginam 12. Gawat janin
3. Persalian kurang bulan (usia kehamilan kurang dari 37 13. Primipara dalam fase aktif persalinan dengan
minggu) palpasi kepala jani masih 5/5
4. Ketuban pecah dengan mekonium kental 14. Presentasi bukan belakang kepala
5. Ketuban pecah lama 15. Preesentasi majemuk
6. Ketuban pecah pada persalinan kurang bulan (usia 16. Kehamilan gemelli
kehamilan kurang dari 37 minggu) 17. Tali pusat menumbung
7. Ikterus 18. syok
8. Anemia berat 19. Lainnya
9. Tanda/ Gejala Infeki (sebutkan.........................................)
1
2 Resti Primi Tua
3 Post Date
N BIDAN DELIMA

Kondisi
Tertang Rujuk _x000D_
ani_x0 R.S_x0 Akhir Ibu Ket
19 00D_ PKM RSUD 00D_ Lainnya H* M*
di BPM Swasta

Keterangan :
H : Hidup
M : MeninggaL