FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI

KECAMATAN RHEE
Bulan : Januari

Cakupan Buku Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK
DIAGNOSA JUMLAH KEMATIAN
KIA
Berat Lahir
2500 atau Jml Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 Pneumoni Malaria
Jmh KN di MTBM Bayi
Jml Bayi Punya lebih (Gram) Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK DDTK 4 a
No. Urut DESA Buku KIA MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I kali/Thn DDTK DS DM DP INTERVENSI Ket.
dirujuk

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Ini Bulan ini Bulan ini
L P L P Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini

1 RHEE 59 3 0 1 0 0 4 4 0 2 2 0 3 3 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 31 2 2 0 0 0 4 4 0 0 0 0 4 1 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 52 1 2 1 0 0 4 4 0 0 0 0 7 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 2 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total
144 7 4 2 0 0 13 13 0 2 2 0 15 8 0 9 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
Mengetahui
Kepala Puskesmas Rhee

SUPRIYADI SKM
NIP.196812311989031092
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
PUSKESMAS RHEE
Bulan : Februari

Cakupan Buku Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK
DIAGNOSA JUMLAH KEMATIAN
KIA
Berat Lahir
2500 atau Jml Jmh KN di Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 Pneumoni Malaria
Bayi a
No. Urut DESA Jml Bayi Punya lebih (Gram) Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN MTBM MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK DDTK 4
Ket.
Buku KIA MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I kali/Thn DDTK DS DM DP INTERVENSI
dirujuk

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Bulan Ini Ini Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Ini Ini Ini Bulan Ini Bulan ini Bulan ini
L P L P

1 RHEE 59 4 1 0 0 0 5 5 0 2 2 0 4 8 0 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 32 0 1 0 0 1 1 1 0 0 0 0 6 1 0 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 45 1 4 0 0 5 5 5 0 1 1 0 3 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 8 1 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total
144 6 7 0 0 6 12 12 0 3 3 0 14 18 0 19 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
KEPALA UPT PUS

SURIYADI SKM
NIP.1968123119
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
KABUPATEN SUMBAWA
Bulan : Maret

Cakupan Buku Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.
DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA
Berat Lahir
2500 atau Jml Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 pneumoni Malaria
Jmh KN di MTBM Bayi a
Jml Bayi Punya lebih (Gram) Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK DDTK 4
No. Urut DESA
Buku KIA MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I kali/Thn DDTK DS DM DP INTERVENSI
dirujuk

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Ini Bulan ini Bulan ini
L P L P Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini

1 RHEE 59 1 1 1 0 1 7 7 0 2 2 0 5 6 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 34 1 2 0 1 0 3 3 0 0 0 0 0 3 0 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 48 2 2 0 0 0 4 4 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 9 2 1 0 0 0 2 2 0 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 150 6 6 1 1 1 16 16 0 0 2 0 8 14 0 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :

KEPALA UPT PUSKESMAS RHEE

SUPRIYADI SKM

NIP.1968123119
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
KABUPATEN SUMBAWA
Bulan : April

Cakupan Buku Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.
Berat Lahir DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA 2500 atau Jml Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh
Jmh KN di MTBM Bayi
Jml Bayi Punya lebih (Gram) Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK DDTK 4
No. Urut PUSKESMAS
Buku KIA MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I kali/Thn DDTK DS DM DP INTERVENSI Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 Pneumoni Malaria
dirujuk a
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Bulan Ini Ini Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Ini Ini Ini Bulan Ini Bulan ini Bulan ini
L P L P
1 RHEE 54 2 6 0 0 0 8 8 0 0 0 0 3 3 0 6 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2
LUK 35 3 1 0 0 0 4 4 0 1 1 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 43 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 141 5 7 0 0 0 12 12 0 1 1 0 6 3 0 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :

KEPALA UPT PUS

SUPRIYADI SKM

NIP.1968123119
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
KABUPATEN SUMBAWA

Bulan : Mei

Cakupan Buku Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.
Berat Lahir DIAGNOSA JUMLAH KEMATIAN
KIA 2500 atau Jml Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh
Jmh KN di Bayi
Jml Bayi Punya lebih (Gram) Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN MTBM MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK DDTK 4
No. Urut PUSKESMAS
Buku KIA MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I kali/Thn DDTK DS DM DP INTERVENSI Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 Pneumoni Malaria
dirujuk a
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan ini Bulan ini Bulan ini
L P L P Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini

1 RHEE 62 6 7 0 0 0 13 13 0 2 2 0 2 7 0 9 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 32 2 0 0 0 0 2 2 0 0 0 0 2 2 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3
RHEE LOKA 82 1 3 0 0 0 3 3 0 0 0 0 5 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 8 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 184 9 10 0 0 0 18 18 0 2 2 0 9 10 0 13.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :

KEPALA UPT PUS

SURIYADI SKM

NIP.1968123119
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
KABUPATEN SUMBAWA
Bulan : Juni

Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.

Cakupan Buku DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA Berat Lahir
2500 atau Jml Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh
lebih (Gram) Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN Jmh KN di MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK Bayi
MTBM DDTK 4
No. Urut Puskesmas Jml Bayi Punya MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I kali/Thn DDTK Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 Pneumoni
Buku KIA dirujuk DS DM DP INTERVENSI
a
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Bulan Ini Ini Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Ini Ini Ini Bulan Ini Bulan ini
L P L P
1 RHEE 62 5 3 0 0 0 8 8 0 2 2 0 4 6 0 10 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 33 0 1 1 0 2 2 3 1 0 0 0 4 7 0 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 27 0 4 4 0 0 0 8 8 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 9 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 69 0 6 5 0 2 3 12 9 0 1 1 5 11 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS RHEE

SUPRIYADI, SKM

NIP. 19681231 198903 1 092

 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
KABUPATEN SUMBAWA
Bulan : Juli

Cakupan Buku Berat Lahir Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.
KIA 2500 atau Jml Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh DIAGNOSA Jumlah Kematian
Jmh KN di Bayi
Jml Bayi Punya lebih (Gram) Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN MTBM MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK DDTK 4
Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 Pneumoni
No. Urut DESA Buku KIA MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I kali/Thn DDTK DS DM INTERVENSI
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini dirujuk
Bulan a
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Ini Bulan ini
L P L P Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 RHEE 62 1 3 0 1 1 4 4 0 3 3 0 10 4 0 14 14 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 33 3 1 1 0 1 4 4 0 0 0 0 1 4 0 0 5 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 27 0 5 0 0 0 0 5 5 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 6 2 1 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 128 6 10 1 1 2 11 15 5 3 3 0 11 11 3 14.00 19.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS RHEE

SUPRIYADI, SKM

NIP. 19681231 198903 1 092

 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
KABUPATEN SUMBAWA

Bulan : Agustus

Cakupan Buku Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.
Berat Lahir DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA 2500 atau Jml Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh
Jmh KN di MTBM Bayi
No. Urut Puskesmas Jml Bayi Punya lebih (Gram) Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK DDTK 4
Buku KIA MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I kali/Thn DDTK DS DM DP INTERVENSI Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 Pneumoni
dirujuk a
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Bulan Ini Ini Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Ini Ini Ini Bulan Ini Bulan ini
L P L P
1 RHEE 59 2 1 1 0 1 4 4 0 3 3 0 2 6 0 8.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 32 1 1 0 0 0 2 2 0 0 0 1 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 41 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 139 3 2 1 0 1 6 6 0 3 3 1 4 6 0 8.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS RHEE

SUPRIYADI, SKM

NIP. 19681231 198903 1 092

 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
KABUPATEN SUMBAWA
Bulan : September

Cakupan Buku Berat Lahir Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.
KIA 2500 atau Jml Jmh KN di Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh DIAGNOSA Jumlah Kematian
Bayi
No. Urut DESA
Jml Bayi Punya lebih (Gram) Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN MTBM MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK DDTK 4
Buku KIA MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I kali/Thn DDTK DS DM DP INTERVENSI Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 Pneumoni
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan dirujuk
Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan a
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan ini
L P L P Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 RHEE 59 0 2 0 0 0 2 2 0 2 2 0 3 2 0 5 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 24 0 1 0 0 0 0 1 0 0 0 0 4 1 5 0 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 41 1 4 0 0 0 5 5 0 1 1 0 2 3 0 0 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 7 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 131 1 7 0 0 0 7 8 0 3 3 0 11 6 5 5.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
KABUPATEN SUMBAWA

Bulan : oktober

Cakupan Buku Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.
Berat Lahir DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA 2500 atau Jml Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh
Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN Jmh KN di MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK Bayi
Jml Bayi Punya lebih (Gram) MTBM DDTK 4
No. Urut Puskesmas MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I kali/Thn DDTK DS DM DP INTERVENSI Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 Pneumoni
Buku KIA dirujuk a
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan
Bulan Ini Ini Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Ini Ini Ini Bulan Ini Bulan ini
L P L P
1 RHEE 59 0 0 0 1 1 1 1 0 2 2 0 3 3 0 6.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 25 1 0 0 0 1 1 1 0 0 0 0 0 1 0 1.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 41 0 0 0 0 0 9 9 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 5 0 1 0 0 0 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 130 1 1 0 1 2 12 12 0 2 2 0 3 4 0 8.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS RHEE

SUPRIYADI, SKM

NIP. 19681231 198903 1 092

 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
KABUPATEN SUMBAWA

Bulan : November

Cakupan Buku Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.
Berat Lahir DIAGNOSA JUMLAH KEMATIAN
KIA
2500 atau
lebih (Gram) Jmh
No. Urut DESA Jml Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi
Jml Bayi Punya Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN Jmh KN di MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK DDTK 4
Bayi Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 pneumoni
MTBM DDTK DS DM DP Intervensi
Buku KIA MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I kali/Thn a
dirujuk
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Ini Bulan ini
L P L P Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 RHEE 59 2 3 0 0 0 5 5 0 2 2 0 5 4 0 9.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 24 1 3 0 0 0 4 4 0 0 0 0 1 3 0 4.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 43 1 4 3 0 3 8 8 3 1 1 0 3 3 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 11 0 2 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 2 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 137 4 12 3 0 3 19 19 3 3 3 0 9 12 0 13.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS RHEE

SUPRIYADI, SKM

NIP. 19681231 198903 1 092

 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI
KABUPATEN SUMBAWA

Bulan : Desember

Cakupan Buku Cakupan BBLR Cakupan MTBM Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.
Berat Lahir DIAGNOSA JUMLAH KEMATIAN
KIA
2500 atau
lebih (Gram) Jml Jmh
No. Urut DESA Jmh KN di Jmh KN di Jmh Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi Jmh Bayi
Bayi
Jml Bayi Punya Jumlah BBLR BBLR dg Jmh KN MTBM MTBM Kunjungan Sakit yg di MTBS DDTK DDTK 4 Asfiksia BBLR TN ISPA Diare Lain2 pneumoni
MTBM+ dirujuk Bayi Sakit MTBS dirujuk Kontak I DDTK DS DM DP Intervensi a
Buku KIA kali/Thn
dirujuk
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Bulan Bulan Ini Bulan ini
L P L P Ini Ini Ini Ini Ini Ini Ini
1 RHEE 62 1 3 0 0 0 4 4 0 2 2 0 1 4 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 26 4 1 0 0 5 5 5 0 0 0 0 0 0 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 44 0 0 1 0 1 1 1 0 0 0 0 2 4 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 7 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1 2 0 0.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 139 5 5 1 0 6 10 10 0 2 2 0 4 10 0 13.00 0.00 0.00 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
KEPALA UPT PUSKESMAS RHEE

SUPRIYADI, SKM

NIP. 19681231 198903 1 092

 FORMULIR REKAPITULASI
KABUPATENLAPORAN
SUMBAWAKESEHATAN BAYI
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17

18

19
20
21
22

23

24

25

Total 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
KECAMATAN RHEE TAHUN 2022
Bulan : Januari
Cakupan Buku Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.
DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA
Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan DIARE LAIN
Jml Anak Balita Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan
INTERVE
No. Urut PUSKESMAS Sakit MTBS dirujuk Kontak I SDIDTK 2 Prasekolah DS DM DP ISPA
Punya Buku KIA kali/Thn SDIDTK dirujuk NSI

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
Ini Ini

1 RHEE 224 6 6 0 29 24 0 53 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 128 0 0 0 13 4 0 17 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 181 1 1 0 21 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 40 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Total
573 7 7 0 67 53 0 70 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
PUSKESMAS RHEE TAHUN 2022
Bulan : Februari

Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.

Cakupan Buku DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA
Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan
Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan DIARE LAIN
Jml Anak Balita Sakit MTBS dirujuk Kontak I SDIDTK 2 Prasekolah INTERVE
No. Urut PUSKESMAS Punya Buku KIA kali/Thn SDIDTK dirujuk DS DM DP ISPA
NSI

Bulan Bulan
Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Ini Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini

1 RHEE 224 5 5 0 25 19 0 43 1 0 0 0 0 0 0
2 LUK 125 0 0 0 8 11 0 19 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 147 1 1 0 16 11 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 40 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 536 6 6 0 51 43 0 62 1 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2022
Bulan : Maret

Cakupan Buku Cakupan MTBS Cakupan DDTK

DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA
Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan Ket.
Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan DIARE LAIN
Jml Anak Balita SDIDTK 2 Prasekolah INTERVE
No. Urut DESA Punya Buku KIA Sakit MTBS dirujuk Kontak I DS DM DP ISPA
kali/Thn SDIDTK dirujuk NSI

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
Ini Ini

1 RHEE 224 3 9 0 17 28 0 45 0 0 0 0 0 0
2 LUK 122 0 0 0 9 10 0 19 2 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 144 0 1 1 0 10 9 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 42 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 532 3 10 1 28 50 9 64 2 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2022
Bulan : April

Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.

Cakupan Buku DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan
Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan
No. Urut DESA Jml Anak Balita Sakit MTBS dirujuk Kontak I SDIDTK 2 Prasekolah INTERVE DIARE LAIN
Punya Buku KIA kali/Thn SDIDTK dirujuk DS DM DP ISPA
NSI

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
Ini Ini

1 RHEE 270 4 4 0 26 29 0 55 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 121 2 2 0 10 11 0 21 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 114 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 42 0 0 0 4 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 547 6 6 0 40 43 0 76 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2020
Bulan : Mei

Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.

Cakupan Buku
KIA DIAGNOSA Jumlah Kematian
Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan
Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan
No. Urut DESA Jml Anak Balita Sakit MTBS dirujuk Kontak I SDIDTK 2 Prasekolah INTERVE DIARE LAIN
Punya Buku KIA kali/Thn SDIDTK dirujuk DS DM DP ISPA
NSI

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
Ini Ini

1 RHEE 224 7 7 0 16 18 0 34 0 0 0 0 0 0
2 LUK 122 0 0 0 13 11 0 24 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 196 0 1 0 10 11 0 24 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 35 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 577 7 8 0 42 42 0 82 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2021
Bulan : Juni

Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.

Cakupan Buku
KIA DIAGNOSA Jumlah Kematian
Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan
Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan
No. Urut DESA Jml Anak Balita Sakit MTBS dirujuk Kontak I SDIDTK 2 Prasekolah INTERVE DIARE LAIN
Punya Buku KIA kali/Thn SDIDTK dirujuk DS DM DP ISPA
NSI

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
Ini Ini

1 RHEE 224 6 6 0 20 16 0 36 0 0 0 0 0 0
2 LUK 130 2 2 0 8 10 0 18 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 194 0 1 1 0 17 13 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 40 0 0 0 3 1 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 588 8 9 1 31 44 13 54 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2020
Bulan : Juli

Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.

Cakupan Buku DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan
Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan
No. Urut DESA Jml Anak Balita Sakit MTBS dirujuk Kontak I SDIDTK 2 Prasekolah INTERVE DIARE LAIN
Punya Buku KIA kali/Thn SDIDTK dirujuk DS DM DP ISPA
NSI

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
Ini Ini

1 RHEE 224 5 5 0 13 21 0 28 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 120 0 0 0 0 12 0 12 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 194 0 1 1 0 24 12 23 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 40 1 1 0 4 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 578 6 7 1 17 58 12 63 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2020
Bulan : Agustus

Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.

Cakupan Buku
KIA DIAGNOSA Jumlah Kematian
Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan
Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan
No. Urut DESA Jml Anak Balita Sakit MTBS dirujuk Kontak I SDIDTK 2 Prasekolah INTERVE DIARE LAIN
Punya Buku KIA kali/Thn SDIDTK dirujuk DS DM DP ISPA
NSI

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
Ini Ini

1 RHEE 224 5 5 0 19 22 0 41 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 131 1 1 0 10 11 0 21 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 182 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 39 0 0 0 2 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 576 6 6 0 31 35 0 62 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
KABUPATEN SUMBAWA 2020
Bulan : September

Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.

Cakupan Buku
KIA DIAGNOSA Jumlah Kematian
Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan
Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan
No. Urut DESA Jml Anak Balita Sakit MTBS dirujuk Kontak I SDIDTK 2 Prasekolah INTERVE DIARE LAIN
Punya Buku KIA kali/Thn SDIDTK dirujuk DS DM DP ISPA
NSI

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
Ini Ini

1 RHEE 224 3 3 0 26 16 0 42 0 0 0 0 0 0 0
2 LUK 138 1 1 0 11 4 0 15 0 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 187 0 0 0 0 11 14 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 33 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 582 4 4 0 39 31 14 57 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2020
Bulan : Oktober

Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.

Cakupan Buku
KIA DIAGNOSA Jumlah Kematian
Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan
Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan
No. Urut DESA Jml Anak Balita Sakit MTBS dirujuk Kontak I SDIDTK 2 Prasekolah INTERVE DIARE LAIN
Punya Buku KIA kali/Thn SDIDTK dirujuk DS DM DP ISPA
NSI

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
Ini Ini

2 RHEE 224 4 4 0 24 25 0 49 0 0 0 0 0 0 0
3 LUK 131 0 0 0 10 4 0 14 0 0 0 0 0 0 0
4 RHEE LOKA 187 1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 SAMPE 33 0 0 0 1 3 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 575 5 5 0 35 32 0 63 0 0 0 0 0 0 0

Mengetahui :
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2021
Bulan : November

Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.

Cakupan Buku DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan
Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan
No. Urut DESA Jml Anak Balita Sakit MTBS dirujuk Kontak I SDIDTK 2 Prasekolah INTERVE DIARE LAIN
Punya Buku KIA kali/Thn SDIDTK dirujuk DS DM DP ISPA
NSI

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
Ini Ini

1 RHEE 224 5 5 0 25 25 0 50 0 0 0 0 0 0
2 LUK 129 0 0 0 11 13 0 24 0 0 0 0 0 0
3 RHEE LOKA 137 1 1 0 10 9 0 0 0 0 0 0 0 0
4 SAMPE 33 1 1 0 9 3 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 523 7 7 0 55 50 0 74 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH
KABUPATEN SUMBAWA TAHUN 2021
Bulan : Desember
Cakupan MTBS Cakupan DDTK Ket.
Cakupan Buku DIAGNOSA Jumlah Kematian
KIA Jmh Anak Balita Jmh Anak
Jmh Kunjungan Jmh Balita Jmh Balita di Jmh Anak Balita dan
Anak Balita Sakit yg di MTBS yang Prasekolah SDIDTK dan Prasekolah Balita dan
Jml Anak Balita Sakit MTBS dirujuk Kontak I SDIDTK 2 Prasekolah INTERVE DIARE LAIN
No. Urut DESA Punya Buku KIA kali/Thn SDIDTK dirujuk DS DM DP ISPA
NSI

Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Bulan Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini Bulan Ini
Ini Ini

RHEE 224 5 5 0 29 25 54 0 0 0 0 0 0 0 0
LUK 120 2 2 0 14 8 0 22 0 0 0 0 0 0 0
RHEE LOKA 171 1 1 0 6 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SAMPE 33 0 0 0 3 2 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Total 548 8 8 0 52 50 54 22 0 0 0 0 0 0 0
 FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BAYI 2019
KABUPATEN SUMBAWA

No Nama Puskesmas Januari Feb Maret April Mei Juni Juli Ags Sept Oktober Nop Des
1 TARANO
2 EMPANG
3 PLAMPANG
4 LABANGKA
5 MARONGE
6 LAPE
7 LOPOK
8 MOYO HILIR
9 MOYO HULU
10 MOYO UTARA
11 LENANGGUAR
12 LANTUNG
13 ROPANG
14 LUNYUK
15 ORONG TELU
16 BATULANTEH
17 UNTER IWES
18 UNIT I SBW
19 UNIT II SBW
20 LABUHAN BADAS
21 RHEE
22 UTAN
23 BUER
24 ALAS
25 ALAS BARAT

FORMULIR REKAPITULASI LAPORAN KESEHATAN BALITA DAN PRASEKOLAH 2019

KABUPATEN SUMBAWA

No Nama Puskesmas Januari Feb Maret April Mei Juni Juli Ags Sept Oktober Nop Des
1 TARANO
2 EMPANG
3 PLAMPANG
4 LABANGKA
5 MARONGE
6 LAPE
7 LOPOK
8 MOYO HILIR
9 MOYO HULU
10 MOYO UTARA
11 LENANGGUAR
12 LANTUNG
13 ROPANG
14 LUNYUK
15 ORONG TELU
16 BATULANTEH
17 UNTER IWES
18 UNIT I SBW
19 UNIT II SBW
20 LABUHAN BADAS
21 RHEE
22 UTAN
23 BUER
24 ALAS
25 ALAS BARAT
No Nama Puskesmas ANALISA LAPORAN SDIDTK BAYI

1 TARANO

2 EMPANG

3 PLAMPANG

4 LABANGKA

5 MARONGE

6 LAPE

7 LOPOK

8 MOYO HILIR

9 MOYO HULU

10 MOYO UTARA

11 LENANGGUAR

12 LANTUNG

13 ROPANG

14 LUNYUK

15 ORONG TELU

16 BATULANTEH

17 UNTER IWES

18 UNIT I SBW

19 UNIT II SBW

20 LABUHAN BADAS

21 RHEE
22 UTAN

23 BUER

24 ALAS

25 ALAS BARAT
ANALISA LAPORAN SDIDTK BALITA