Pelayanan Dasar

Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus

No. Bulan Kunjun

K1 K4 gan Persalinan IMD
Ulang KF1 KF2 KF3 KN1

1. Januari 9 5 3 1 2 2 2 1 1
2. Februari 5 3 3 0 1 1 1 0 1
3. Maret 5 4 2 2 2 2 2 2 2
4. April 6 3 3 1 2 2 3 1 1
5. Mei 8 6 5 3 3 3 3 3 3
6. Juni 3 2 2 0 1 1 2 0 2

TOTAL
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BID
KAB/KOTA ………….BULA

Jumlah Kunjungan Balita

Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
Jumlah anak dan Bayi dan balita)
KN2 KN3 yang HB 0 Uniject BCG Pentabio 1
balita yang dilayani
dirujuk

1 2 49 2 1 2 0
1 1 28 0 10 0 2 2
2 2 30 1 2 1 4
1 2 34 1 1 0 1
3 3 48 1 3 1 0
2 2 40 0 0 1 1
 FORM 4
ITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
KAB/KOTA ………….BULAN……..

Imunisasi

Booster
Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR
Pentabio

2 3 2 0 2 3 0 1 2
0 2 2 2 0 2 0 1 0
4 1 1 4 1 1 2 0 3
1 2 0 1 3 1 0 0 2
0 2 1 0 2 2 1 0 1
1 0 1 1 1 0 0 1 1
 Kab/Kota :
Propinsi :

Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS WUS
IMPLAN

2 3 0 0 61 0 1 4 6
0 4 0 0 54 1 3 3 2
0 3 1 3 64 0 2 1 0
0 3 2 0 62 3 2 1 3
0 3 0 0 57 0 3 2 1
2 4 0 0 47 4 1 1 2
tan Reproduksi

Usia > 50 Tahun

2
1
0
0
0
4
 Nama Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas

No. Nama Nomor Sertifikat Kunjun

K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL

Nama Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas
No. Nama Nomor Sertifikat Kunjun
K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1
 TOTAL

Nama Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas
No. Nama Nomor Sertifikat Kunjun
K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL
 Nama Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas
No. Nama Nomor Sertifikat Kunjun
K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL

Nama Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas
No. Nama Nomor Sertifikat Kunjun
K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1
 TOTAL

Nama Kabupaten/Kota :
Provinsi :
Pelayanan Dasar
Kunjungan Nifas
No. Nama Nomor Sertifikat Kunjun
K1 K4 gan Persalinan
Ulang KF1

TOTAL
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN JANUA

Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita

Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK
Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk

FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN FEBRU

Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita

Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN MAR

Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita

Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN APR

Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita

Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK Pemberian Vitamin
Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah
Jumlah anak dan Bayi dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk

FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN ME

Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita

Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM
REKAPITULASI PELAYAN
BULAN JUN

Pelayanan Dasar Jumlah Kunjungan Balita

Kunjungan Nifas Kunjungan Neonatus SDIDTK Pemberian Vitamin
Jumlah Stimulasi Pijat A 2x Setahun (bayi
IMD Jumlah anak dan dan balita)
KF2 KF3 KN1 KN2 KN3 yang Bayi HB 0 Uniject
balita yang dilayani
dirujuk
 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN JANUARI 2022

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN FEBRUARI 2022

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN MARET 2022

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN APRIL 2022

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN MEI 2022

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

 FORM 4
REKAPITULASI PELAYANAN BIDAN DELIMA
BULAN JUNI 2022

Imunisasi

BCG Pentabio 1 Pentabio 2 Pentabio 3 POLIO 1 POLIO 2 POLIO 3 POLIO 4 IPV MR

 Kab/Kota :
Propinsi :

Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN

Kab/Kota :
Propinsi :

Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN
 Kab/Kota :
Propinsi :

Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN
 Kab/Kota :
Propinsi :

Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN

Kab/Kota :
Propinsi :

Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN
 Kab/Kota :
Propinsi :

Pelayanan KB Kesehatan Reproduksi

Booster AKBK/
MR Lanjutan Suntik TT/Td IUD Suntik Pil Lain-lain Remaja PUS
Pentabio IMPLAN
Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun

Kesehatan Reproduksi

WUS Usia > 50 Tahun