2023 Pws Kia Jan Haurwangi

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)
Puskesmas: Bulan :
Sasaran
Bumil
K4
Pemeriksaan
K1 Murni =
Pemeriksaan Bumil Amanat Ibu Hamil K5 Pemeriksaan
No Flamoyan Bumil Riil K1 Murni Buku KIA Notifikasi TT1 Fe1 dengan DO lama TT2 Fe3 trimester 3 oleh K6 TT3
Bulin Buteki trimester 1 oleh Tabulin Persalinan
1-1-2 tanpa Dokter (+USG)
Proyeksi Risk Dokter (+USG)
melihat px
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 F1 24 6 23 23 41 2 2 2 2 0 2 2 2 1 2 2 2 2 2
2 F2 22 4 21 21 32 2 2 2 2 0 2 2 2 1 2 2 1 1 2
3 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 1
F3 10 2 10 10 18
4 F4 3 20 2 2 2 2 0 2 2 2 2 1 1 1 1 1
16 15 15
5 F5 2 15 3 3 2 3 0 3 2 2 1 2 2 1 1 1
15 15 15
6 3 19 2 2 2 2 0 2 2 2 2 1 1 1 1 1
F6 17 17 17
7 F7 3 20 2 2 1 2 0 2 1 1 2 1 1 1 1 1
16 16 16
8 F8 3 16 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0
18 18 18
9 F9 3 15 0 0 0 0 0 0 0 0 1 0 0 1 1 0
14 14 14
10 1 13 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 0 0 1
F10 7 7 7
11 F11 3 15 1 1 1 1 0 1 1 1 1 1 1 1 1 0
11 11 11
12 F12 3 14 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 1 1 0
10 10 10
13 F13 1 12 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 7 7
Jml Bln ini 187 37 184 184 250 16 16 14 16 - 16 14 14 16 12 12 12 12 10

% Bln ini 8.56 7.49 8.56 0.00 8.56 7.49 7.49 8.56 6.42 6.42 6.42 6.42 5.35
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 16 14 16 - 16 14 14 16 12 12 12 12 10
% Kumulatif 8.6 7.5 8.6 0.0 8.6 7.5 7.5 8.6 6.4 6.4 6.4 32.4 5.3
Puskesmas: Bulan : Februari
Sasaran
Bumil K4
Pemeriksaan
K1 Murni =
Ibu Hamil K5 Pemeriksaan
No Desa Bumil Riil K1 Murni Pemeriksaan Buku KIA Notifikasi Bumil Amanat TT1 Fe1 dengan DO lama TT2 Fe3 trimester 3 oleh K6 TT3
1-1-2 tanpa Dokter
Proyeksi Risk Dokter melihat px
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 F1 24 6 23 23 41
2 F2 22 4 21 21 32
3 F3 10 2 10 10 18
4 F4 16 3 15 15 20
5 F5 15 2 15 15 15
6 F6 17 3 17 17 19
7 F7 16 3 16 16 20
8 F8 18 3 18 18 16
9 F9 14 3 14 14 15
10 F10 7 1 7 7 13
11 F11 11 3 11 11 15
12 F12 10 3 10 10 14
13 F13 7 1 7 7 12
Jml Bln ini 180 36 177 177 250 - - - - - - - - - - - - - -

% Bln ini 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - -
% Kumulatif 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0

Puskesmas: Bulan : Maret
Sasaran
Bumil K4
Pemeriksaan
K1 Murni =
No Desa Bumil Riil K1 Murni Buku KIA Notifikasi TT1 Fe1 dengan DO lama TT2 Fe3 trimester 3 oleh K6 TT3
1-1-2 tanpa Dokter
Proyeksi Risk Dokter
melihat px
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0
2 0
3 0
4 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

% Bln ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - -
% Kumulatif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

Puskesmas: Bulan : April
Sasaran
Bumil K4
K1 Murni = Pemeriksaan
No Desa Pemeriksaan Bumil Amanat
Bumil Riil K1 Murni Buku KIA Notifikasi TT1 Fe1 dengan DO lama TT2 Fe3 trimester 3 oleh K6 TT3
1-1-2 tanpa Dokter
melihat px
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0
2 0
3 0
4 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - -

Puskesmas: Bulan : Mei
Sasaran
Bumil K4
Pemeriksaan
K1 Murni = Ibu Hamil K5 Pemeriksaan
Bulin Buteki trimester 1 oleh Tabulin Persalinan 1-1-2 tanpa Dokter
melihat px
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0
2 0
3 0
4 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - -

Puskesmas: Bulan : Juni
Sasaran
Bumil K4
Pemeriksaan
K1 Murni =
1-1-2 tanpa Dokter
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0
2 0
3 0
4 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - -

Puskesmas: Bulan : Juli
Sasaran
Bumil K4
Pemeriksaan
Pemeriksaan Bumil Amanat
melihat px
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0
2 0
3 0
4 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - -

Puskesmas: Bulan : Agustus
Sasaran
Bumil K4
Pemeriksaan
K1 Murni =
1-1-2 tanpa Dokter
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0
2 0
3 0
4 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - -

Puskesmas: Bulan : September
Sasaran
Bumil K4
Pemeriksaan
Pemeriksaan Bumil Amanat
melihat px
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0
2 0
3 0
4 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - -

Puskesmas: Bulan : Oktober
Sasaran
K4
K1 Murni = Pemeriksaan
Bumil Riil K1 Murni trimester 1 oleh Buku KIA Notifikasi
Tabulin Persalinan
TT1 Fe1 dengan DO lama TT2 Fe3 trimester 3 oleh K6 TT3
1-1-2 tanpa Dokter
Dokter melihat px
dokter
Bumil K4
Pemeriksaan
K1 Murni =
1-1-2 tanpa Dokter
melihat px
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0
2 0
3 0
4 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - -

Puskesmas: Bulan : November
Sasaran
Bumil K4
Pemeriksaan
melihat px
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0
2 0
3 0
4 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - -

Puskesmas: Bulan : Desember
Sasaran
Bumil K4
Pemeriksaan
K1 Murni =
1-1-2 tanpa Dokter
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 0
2 0
3 0
4 0
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - -

Puskesmas: Bulan : Januari - Desember
Sasaran
Bumil K4
Pemeriksaan
K1 Murni =
1-1-2 tanpa Dokter
dokter
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
Jml Thn ini 367 73 361 361 500 16 16 14 16 - 16 14 14 16 12 12 12 12 10
% Bln ini 4.36 3.81 4.36 0.00 4.36 3.81 3.81 4.36 3.27 3.27 3.27 3.27 2.72
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 16 14 16 - 16 14 14 16 12 12 12 12 10
% Kumulatif 4.4 3.8 4.4 0.0 4.4 3.8 3.8 4.4 3.3 3.3 3.3 16.4 2.7
Bulin Nakes Tempat Pers
Anemia Bumil JML

TT4 TT5 Nakes Jumlah DT/DTT Non
Bumil Hyp-t BDD Kemitraan Kelahiran Sarkes
Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
1 0 1 0 0 2 0 2 0 2 2 0
1 1 0 0 0 3 0 3 0 3 3 0
1 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 3 0 3 0 3 3 0
1 0 0 0 0 2 0 2 0 2 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 1 1 0 2 0 2 2 0
1 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0
0 0 0 0 0 5 0 5 0 5 5 0
0 0 0 0 0 1 0 1 0 1 1 0
8 2 2 - 1 20 - 21 - 21 21 -
4.28 1.07 1.07 0.00 0.54 10.87 0.00 11.41 0.00 11.41 11.41 0.00
8 2 2 - 1 20 - 21 - 21 21 -
4.3 1.1 1.1 0.0 0.5 10.9 0.0 11.4 0.0 11.4 11.4 0.0
TT4 TT5 Anemia Bumil DT/DTT JML

Bumil Hyp-t Nakes Jumlah Kelahiran Non
BDD Kemitraan Sarkes
Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - - - - - - - - - - -
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
- - - - - - - - - - - -
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
Anemia Bumil JML

Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - - - - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - - - - - - - - - - -
TT4 TT5 Anemia Bumil JML

Bumil Hyp-t Nakes Jumlah DT/DTT Kelahiran Non
Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

Nakes Jumlah DT/DTT Non
Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Anemia Bumil JML

Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Anemia Bumil JML

Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

Bumil Hyp-t DT/DTT Kelahiran
Anemia Bumil JML
Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

Nakes Jumlah DT/DTT Non
Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -

Lain Linakes Sarkes
22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33
8 2 2 - 1 20 - 21 - 21 21 -
2.18 0.54 0.54 0.00 0.28 5.54 0.00 5.82 0.00 5.82 5.82 0.00
8 2 2 - 1 20 - 21 - 21 21 -
2.2 0.5 0.5 0.0 0.3 5.5 0.0 5.8 0.0 5.8 5.8 0.0
BULAN : Januari
Hb KEK
NO. NAMA DESA Sasaran Bumil
Anemia
Diperiksa Anemia Diperiksa
(8-11
Hb mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA
1 2 3 4 5 6 7
1 flamboyan 1 24 2 1 0 2
2 flamboyan 2 22 2 0 0 2
3 flamboyan 3 10 1 1 0 1
4 flamboyan 4 16 2 0 0 2
5 flamboyan 5 15 3 0 0 3
6 flamboyan 6 17 2 0 0 2
7 flamboyan 7 16 2 0 0 2
8 flamboyan 8 18 0 0 0 0
9 flamboyan 9 14 0 0 0 0
10 flamboyan 10 7 1 0 0 1
11 flamboyan 11 11 1 0 0 1
12 flamboyan 12 10 0 0 0 0
13 flamboyan 13 7 0 0 0 0
Jml Bln ini 187 16 2 - 16
% Bln ini 9 1 0 9
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 16 2 0 16
% Kumulatif
BULAN : Februari
Hb KEK

Anemia
(8-11
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - -
% Bln ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
BULAN : Maret
Hb KEK
Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa

(8-11
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
BULAN : April
Hb KEK
Anemia
Diperiksa (8-11 Anemia Diperiksa
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
BULAN : Mei
Hb KEK
Anemia
(8-11
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
BULAN : Juni
Hb KEK
Anemia
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
BULAN : Juli
Hb KEK

Anemia
(8-11
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
BULAN : Agustus
Hb KEK
Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa

(8-11
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
BULAN : September
Hb KEK
Anemia
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
BULAN : Oktober
Hb KEK
Anemia
(8-11
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
BULAN : November
Hb KEK
Anemia
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
BULAN : Desember
Hb KEK

Anemia
(8-11
Hb (<8 mg/dl) LiLA
mg/dl)
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
BULAN : Januari - Desember
Hb KEK
Anemia
(8-11
1 2 3 4 5 6 7
Jml Thn ini 187 16 2 - 16
% Bln ini 9 1 0 9
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
KEK Protein urin Gula Darah (GD)
KEK (LiLA GD >140

Diperiksa Positif (+) Diperiksa
< 23,5 cm) g/dl
8 9 10 11 12
1 2 0 2 0
0 2 1 2 0
1 1 0 1 0
0 2 0 2 0
0 3 0 3 0
0 2 0 2 0
0 2 0 2 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
0 1 0 1 0
0 1 0 1 0
0 0 0 0 0
0 0 0 0 0
2 16 1 16 -
1 9 1 9 0
2 16 1 16 0

KEK (LiLA GD >140
< 23,5 cm) g/dl
8 9 10 11 12
- - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0
KEK (LiLA GD >140

< 23,5 cm) Diperiksa Positif (+) Diperiksa g/dl
8 9 10 11 12
- - - - -
0 0 0 0 0
KEK (LiLA Diperiksa Positif (+) Diperiksa GD >140

< 23,5 cm) g/dl
8 9 10 11 12
- - - - -
0 0 0 0 0

< 23,5 cm) g/dl
8 9 10 11 12
- - - - -
0 0 0 0 0

< 23,5 cm) g/dl
8 9 10 11 12
- - - - -
0 0 0 0 0

KEK (LiLA GD >140
< 23,5 cm) g/dl
8 9 10 11 12
- - - - -
0 0 0 0 0
KEK (LiLA GD >140

< 23,5 cm) Diperiksa Positif (+) Diperiksa g/dl
8 9 10 11 12
- - - - -
0 0 0 0 0

< 23,5 cm) g/dl
8 9 10 11 12
- - - - -
0 0 0 0 0

< 23,5 cm) g/dl
8 9 10 11 12
- - - - -
0 0 0 0 0

< 23,5 cm) g/dl
8 9 10 11 12
- - - - -
0 0 0 0 0

KEK (LiLA GD >140
< 23,5 cm) g/dl
8 9 10 11 12
- - - - -
0 0 0 0 0

< 23,5 cm) g/dl
8 9 10 11 12
2 16 1 16 -
1 9 1 9 0
2 16 1 16 0
ANTE NATAL TERPADU
Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil
ditawarkan Hasil Tes Mendapat
dengan Tes HIV dites HIV HIV (+) ARV Persalinan Persalinan
HIV(+) Perabdominam
Pervaginam
(SC)
13 14 15 16 17 18 19
0 2 1 0 0 0 0
0 2 1 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0
0 2 1 0 0 0 0
0 3 1 0 0 0 0
0 2 1 0 0 0 0
0 2 2 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- 16 10 - - - -
0 9 5 0 0 0 0
0 16 10 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU

Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil
dengan dites HIV Persalinan
HIV(+) Tes HIV HIV (+) ARV Persalinan Perabdominam
Pervaginam
(SC)
13 14 15 16 17 18 19
- - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Pervaginam
(SC)
13 14 15 16 17 18 19
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil
Datang ditawarkan Ibu Hamil Hasil Tes Mendapat
Pervaginam
(SC)
13 14 15 16 17 18 19
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang
ditawarkan Ibu Hamil Hasil Tes Mendapat
HIV(+) Pervaginam Perabdominam
(SC)
13 14 15 16 17 18 19
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil
Tes HIV HIV (+) ARV Persalinan
HIV(+) Perabdominam
Pervaginam (SC)
13 14 15 16 17 18 19
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU

Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil
Pervaginam
(SC)
13 14 15 16 17 18 19
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Pervaginam
(SC)
13 14 15 16 17 18 19
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil
Pervaginam
(SC)
13 14 15 16 17 18 19
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU
Ibu Hamil HIV(+)

Datang
HIV(+) Pervaginam Perabdominam
(SC)
13 14 15 16 17 18 19
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil
Tes HIV HIV (+) ARV Persalinan
HIV(+) Perabdominam
Pervaginam (SC)
13 14 15 16 17 18 19
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU

Ibu Hamil HIV(+)
Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil
Pervaginam
(SC)
13 14 15 16 17 18 19
- - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0
ANTE NATAL TERPADU
Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil Ibu Hamil
Datang
HIV(+) Perabdominam
Pervaginam
(SC)
13 14 15 16 17 18 19
- 16 10 - - - -
0 9 5 0 0 0 0
0 16 10 0 0 0 0
Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan

TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehami
(PMDK)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
Ibu Hamil
mendapat Diperiksa Ibu Hamil mendapat Hasil diperiksa
diperiksa Obat**
kan Mikroskop Malaria (+) kan Kina/ Dahak Dahak Ankylosto
kelambu is/RDT ACT TB(+) ma
20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program

(PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehami
Ibu Hamil
diperiksa Obat**
kan Mikroskop Malaria (+) kan Kina/ Dahak Ankylosto
kelambu is/RDT ACT Dahak TB(+) ma
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program

(PMDK)

Hamil IbuHasil
Hamil Ibu Hamil
mendapat Diperiksa Ibu Hamil mendapat Ibu diperiksa
Mikroskop Malaria (+) kan Kina/ diperiksa
Obat**
kan Dahak Ankylosto
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehami

(PMDK)
Ibu Hamil
mendapat Diperiksa Ibu Hamil mendapat diperiksa Hasil Obat** diperiksa
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program

(PMDK)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil IbuHasil

Hamil Ibu Hamil
diperiksa Obat**
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program

(PMDK)
Ibu Hamil
Dahak
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program

(PMDK)
Ibu Hamil
diperiksa Obat**
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program

(PMDK)

Hamil IbuHasil
Hamil Ibu Hamil
Mikroskop Malaria (+) kan Kina/ diperiksa
Obat**
kan Dahak Ankylosto
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program
Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehami

(PMDK)
Ibu Hamil
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program

(PMDK)
Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Hamil IbuHasil

Hamil Ibu Hamil
diperiksa Obat**
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program

(PMDK)
Ibu Hamil
Dahak
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program

(PMDK)
Ibu Hamil
diperiksa Obat**
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Integrasi Program

(PMDK)

Hamil IbuHasil
Hamil Ibu Hamil
diperiksa Obat**
20 21 22 23 24 25 26 27
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
Pencegahan Hepatitis B dalam
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan
Kehamilan
Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa Hasil Tes diperiksa Hasil Tes
Ankylosto diobati IMS IMS (+) diobati Hepatitis B Hep B (+) diobati
ma (+)
28 29 30 31 32 33 34 35
0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 2 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
- - - - - 10 - -
0 0 0 0 0 5 0 0
0 0 0 0 0 10 0 0

Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Kehamilan
Ibu Hamil
Ankylosto diobati diobati diobati
ma (+) IMS IMS (+) Hepatitis B Hep B (+)
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0

Kehamilan
Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam
Kehamilan
Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0

Kehamilan
Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu
Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil
ma (+)
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Kehamilan
Ibu Hamil
IMS IMS (+) Hepatitis B Hep B (+)
ma (+)
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0

Kehamilan
Ibu Hamil
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0

Kehamilan
Ibu Hamil
Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam
Kehamilan
Ibu Hamil
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0

Kehamilan
Ibu Hamil
ma (+)
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0
Kehamilan
Ibu Hamil
IMS IMS (+) Hepatitis B Hep B (+)
ma (+)
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0

Kehamilan
Ibu Hamil
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - -
0 0 0 0 0 0 0 0

Kehamilan
Ibu Hamil
ma (+)
28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - 10 - -
0 0 0 0 0 5 0 0
0 0 0 0 0 10 0 0
KELAS IBU HAMIL DAN IBU B
BULAN : Januari
Pelaksanaan kelas ibu hamil
Jumlah
NO. NAMA DESA Sasaran Bumil Jumlah Ibu
Desa yang Jumlah suami/kel
melaksana Kelas Ibu Hamil yang uarga yang
mengikuti
kan kelas Hamil yang mengikuti
kelas ibu
ibu hamil terbentuk hamil kelas ibu
hamil
1 2 3 4 5 6 7
1 Flamboyan 1 24 1 1 15 5
2 Flamboyan 2 22 0 0
Jml Bln ini 1 1 15 5
% Bln ini 1 1 8 3
Jumlah bulan lalu 187
% Kumulatif 0.53475936 0.53475936 8.02139037 2.67379679

BULAN : Februari
Jumlah
NO. NAMA DESA Sasaran Bumil Desa yang Jumlah Jumlah Ibu suami/kel
melaksana Kelas Ibu Hamil
yang uarga yang
mengikuti
kan kelas Hamil yang kelas ibu mengikuti
ibu hamil terbentuk kelas ibu
hamil
Jumlah
mengikuti
kelas ibu
hamil hamil
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - -
Jumlah bulan lalu -
% Kumulatif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

BULAN : Maret
Jumlah
Desa yang Jumlah Hamil yang suami/kel
melaksana Kelas Ibu mengikuti uarga yang
ibu hamil terbentuk kelas ibu kelas ibu
hamil hamil
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - -
Jumlah bulan lalu -

BULAN : April
NO. NAMA DESA Sasaran Bumil Jumlah Ibu Jumlah

kelas ibu
hamil
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - -
Jumlah bulan lalu -

BULAN : Mei
Jumlah
Jumlah Ibu suami/kel
NO. NAMA DESA Sasaran Bumil Desa yang Jumlah Hamil
melaksana Kelas Ibu yang uarga yang
mengikuti
kan kelas Hamil yang ibu mengikuti
ibu hamil terbentuk kelas kelas ibu
hamil
hamil
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - -
Jumlah bulan lalu -
BULAN : Juni
Jumlah
melaksana Kelas Ibu uarga yang
mengikuti
kelas ibu
hamil
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - -
Jumlah bulan lalu -

BULAN : Juli
Jumlah
yang uarga yang
mengikuti
hamil
Jumlah
mengikuti
kelas ibu
hamil hamil
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - -
Jumlah bulan lalu -

BULAN : Agustus
Jumlah
ibu hamil terbentuk kelas ibu kelas ibu
hamil hamil
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - -
Jumlah bulan lalu -

BULAN : September
NO. NAMA DESA Sasaran Bumil Jumlah Ibu Jumlah

kelas ibu
hamil
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - -
Jumlah bulan lalu -

BULAN : Oktober
Jumlah
Jumlah Ibu suami/kel
NO. NAMA DESA Sasaran Bumil Desa yang Jumlah Hamil
melaksana Kelas Ibu yang uarga yang
mengikuti
kan kelas Hamil yang ibu mengikuti
hamil
hamil
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - -
Jumlah bulan lalu -
BULAN : November
Jumlah
melaksana Kelas Ibu uarga yang
mengikuti
kelas ibu
hamil
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - -
Jumlah bulan lalu -

BULAN : Desember
Jumlah
yang uarga yang
mengikuti
hamil
Jumlah
mengikuti
kelas ibu
hamil hamil
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - -
Jumlah bulan lalu -

Jumlah
NO. NAMA DESA Sasaran Bumil Jumlah Ibu suami/kel
Desa yang Jumlah Hamil yang uarga yang
melaksana Kelas Ibu mengikuti
kan kelas Hamil yang
ibu mengikuti
hamil
hamil
1 2 3 4 5 6 7
Jml Bln ini 1 1 15 5
% Bln ini 1 1 8 3
187
Jumlah bulan lalu 187
% Kumulatif 0.53475936 0.53475936 8.02139037 2.67379679
KELAS IBU HAMIL DAN IBU BALITA
u hamil Pelaksanaan kelas ibu balita
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
Desa yang melaksanakan Jumlah Kelas Ibu balita
melakukan
kelas ibu balita yang terbentuk
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
2 89 1 8 4
75 1 5 6
32 1 7 3
58 0 0 0
39 0 0 0
62 0 0 0
58 0 0 0
51 0 0 0
49 0 0 0
34 1 5 5
49 0 0 0
49 0 0 0
25 0 0 0
2 - 4 25 18
1 0 1 4 3
670
2 0 4 25 18
1.06951872 0 0.597014925373134 3.7313433 2.6865672
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan kelas ibu balita yang terbentuk
kelas ibu
hamil
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
- - - - -
-
0 0 0 0 0
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
- - - - -
-
0 0 0 0 0
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan Desa yang melaksanakan Jumlah Kelas Ibu balita
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
- - - - -
-
0 0 0 0 0
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu kelas ibu balita yang terbentuk
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
- - - - -
-
0 0 0 0 0
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
- - - - -
-
0 0 0 0 0
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu
hamil
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
- - - - -
-
0 0 0 0 0
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
- - - - -
-
0 0 0 0 0
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan Desa yang melaksanakan Jumlah Kelas Ibu balita
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
- - - - -
-
0 0 0 0 0
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu kelas ibu balita yang terbentuk
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
- - - - -
-
0 0 0 0 0
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
- - - - -
-
0 0 0 0 0
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu
hamil
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
- - - - -
-
0 0 0 0 0
KELAS KELOMPOK UMUR
Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
melakukan
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th
8 9 10 11 12 13
2 0 4 25 18
1 0 1 4 3
670
670
2 0 4 25 18
1.06951872 0 0.597014925373134 3.7313433 2.6865672
ibu balita
JUMLAH SASARAN KELOMPOK

KELOMPOK UMUR
UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
3 21 31 74
4 12 27 57
5 12 7 32
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
5 11 12 25
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
17 56 77 188
3 224 308 752
17 56 77 188
2.5373134 224 308 752
ibu balita

KELOMPOK UMUR UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ibu balita

KELOMPOK UMUR
UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ibu balita
KELOMPOK UMUR JUMLAH SASARAN KELOMPOK

UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ibu balita

KELOMPOK UMUR
UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ibu balita

KELOMPOK UMUR
UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ibu balita

KELOMPOK UMUR
UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ibu balita

KELOMPOK UMUR
UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ibu balita
KELOMPOK UMUR JUMLAH SASARAN KELOMPOK

UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ibu balita

KELOMPOK UMUR
UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ibu balita

KELOMPOK UMUR
UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ibu balita

KELOMPOK UMUR
UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
- - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ibu balita

KELOMPOK UMUR
UMUR DALAM KELAS
2-.5Th 0-1 Th 1-,2Th 2-.5Th
14 12 13 14
17 56 77 188
3 224 308 752
17 56 77 188
2.5373134 224 308 752
LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2
Puskesmas: HAURWANGI Bulan : Januari
Jumlah Pasien Gakin Kunjungan Nifas

No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
Bumil Bulin Buteki KF1 KF2 KF3 KF4 KFL
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1 FLAMBOYAN 1 23 23 23 1 1 3 2 2 2 3 2
2 FLAMBOYAN 2 21 21 21 1 1 1 3 3 3 2 3
3 FLAMBOYAN 3 10 10 10 1 0 1 0 0 0 0 0
4 FLAMBOYAN 4 15 15 15 1 0 1 1 1 1 0 1
5 FLAMBOYAN 5 15 15 15 0 0 0 0 0 0 0 0
6 FLAMBOYAN 6 17 17 17 1 1 2 3 3 3 2 3
7 FLAMBOYAN 7 16 16 16 1 2 2 2 2 2 2 2
8 FLAMBOYAN 8 18 18 18 1 0 0 0 0 0 0 0
9 FLAMBOYAN 9 14 14 14 0 1 2 2 2 2 2 2
10 FLAMBOYAN 10 7 7 7 0 0 0 1 1 1 0 1
11 FLAMBOYAN 11 11 11 11 2 1 0 1 1 1 1 1
12 FLAMBOYAN 12 10 10 10 1 3 3 5 5 5 3 5
13 FLAMBOYAN 13 7 7 7 0 0 0 1 1 1 0 1
Jml Bln ini 184 184 184 10 10 15 21 21 21 15 21
% Bln ini 10 11.41 11.41 11.41 11.41
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 10 10 15 21 21 21 21
% Kumulatif 11.4 11.4 11.4 11.4

No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - 0 0 0 0 0 0 0
% Bln ini 0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0


No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0


No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0


No Desa Sasaran Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0


No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0


No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0

No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0


No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0


No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0


No Desa Sasaran Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0


No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0


No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
Jml Thn ini #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
% Bln ini #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
% Kumulatif #REF! #REF! #REF! #REF!
Vit A Nifas Cak Buteki
14 15
2 6
3 4
0 3
1 2
0 2
3 4
2 4
0 2
2 4
1 2
1 2
5 6
1 2
21 43
11.41 23.37
21 43
11.4 23.4
14 15
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0
#DIV/0! #DIV/0!

14 15
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
14 15
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
14 15
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
14 15
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
14 15
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
14 15
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0
#DIV/0! #DIV/0!

14 15
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
14 15
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
14 15
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
14 15
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
0 0
#DIV/0! #DIV/0!
14 15
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
#REF! #REF!
LAPORAN PW
Puskesmas:
Komplikasi yg ditangani oleh Nakes

Cakupan
No Desa Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Risiko
Bufas Bulin Buteki Bumil Risk Tinggi oleh
Masyarakat Bumil Bulin
Tertangani dirujuk Tertangani dirujuk

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 FLAMBOYAN 1 23 23 23 6 - - - 1 -
2 FLAMBOYAN 2 21 21 21 4 - 1 - - -
3 FLAMBOYAN 3 10 10 10 2 - - - - -
4 FLAMBOYAN 4 15 15 15 3 - - - - -
5 FLAMBOYAN 5 15 15 15 2 - - - - -
6 FLAMBOYAN 6 17 17 17 3 - - - -
7 FLAMBOYAN 7 16 16 16 3 - - - - -
8 FLAMBOYAN 8 18 18 18 3 - - - - -
9 FLAMBOYAN 9 14 14 14 3 - - - 1 -
10 FLAMBOYAN 10 7 7 7 1 - - - - -
11 FLAMBOYAN 11 11 11 11 3 - - - 1 -
12 FLAMBOYAN 12 10 10 10 3 - - - - 2
13 FLAMBOYAN 13 7 7 7 1 - - - - -
Jml Bln ini 184 184 184 37 - 1 - 3 2
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 1 - 3 2
% Kumulatif
LAPORAN PW
Puske

Cakupan
Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Risiko
No Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - - - - - -
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - -
% Kumulatif
LAPORAN PW
Pusk
Cakupan Komplikasi yg ditangani oleh Nakes

Risiko
Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Tinggi oleh Bumil Bulin
No Desa Bufas Bulin Buteki Bumil Risk Masyarakat Tertangani dirujuk Tertangani dirujuk
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - - - - - -
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
LAPORAN PW
Pus

Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - - - - - -
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
LAPORAN PW
Pus
Cakupan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - - - - - -
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
LAPORAN PW
Pus
Cakupan

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - - - - - -
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
LAPORAN PW
Pus

Risiko
Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Tinggi oleh
No Desa Bufas Bulin Buteki Bumil Risk Masyarakat
Cakupan
Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - - - - - -
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
LAPORAN PW
Puske

Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - - - - - -
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
LAPORAN PW
Puskes

Cakupan
No Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - - - - - -
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
LAPORAN PW
Puske

Cakupan
No Desa Bufas Bulin Buteki Bumil Risk Tinggi oleh

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - - - - - -
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
LAPORAN PW
Puskes

Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - - - - - -
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
LAPORAN PW
Puskes

Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml Bln ini - - - - - - - - -
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
% Kumulatif
LAPORAN PW
Puskesmas

Risiko
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jml Thn ini 184 184 184 37 - 1 - 3 2
% Bln ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 1 - 3 2
% Kumulatif
PKO
Puskesmas: HAURWANGI Bulan : Januari
gani oleh Nakes Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas
PKO
Anemia ( < 11
Bufas gram/ml) Prekeklamsia/
Perdarahan Infeksi Tuberculosis Malaria Jantung
Eklamsia
Tertangani dirujuk TM 1 TM3
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 1 1 0 1 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 1 0 0 1 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 1 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 1 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 2 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0
- - 5 2 0 1 1 0 0 0 0
13.51 5.405405 0 2.702702703 2.7027027027 0 0 0 0
- - 5 2 0 1 1 0 0 0 0
13.5 5.4054054 0 2.702702703 2.7027027027 0 0 0 0

PKO
PKO
Bufas Anemia ( < 11
gram/ml)
Perdarahan Prekeklamsia/ Infeksi Tuberculosis Malaria Jantung
Tertangani dirujuk TM 1 TM3 Eklamsia
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKO
gani oleh Nakes Anemia ( < 11 Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas
Tertangani dirujuk PKO TM 1 TM3 Perdarahan Eklamsia Infeksi Tuberculosis Malaria Jantung
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKO
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKO
PKO
Bufas Anemia ( < 11
gram/ml)
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKO
PKO
Bufas Anemia ( < 11
gram/ml)
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKO
PKO
Anemia ( < 11
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKO
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKO
PKO
Bufas Anemia ( < 11
gram/ml) Prekeklamsia/
Perdarahan Eklamsia Infeksi Tuberculosis Malaria Jantung
Tertangani dirujuk TM 1 TM3
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKO
PKO
Bufas Anemia ( < 11
gram/ml)
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKO
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKO
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0
- - 0 0 0 0 0 0 0 0 0

PKO
12 13 14 15 16 18 19 21 22 23 24
- - 5 2 0 1 1 0 0 0 0
13.51 5.405405 0 2.702702703 2.7027027027 0 0 0 0
- - 5 2 0 1 1 0 0 0 0
13.5 5.4054054 0 2.702702703 2.7027027027 0 0 0 0
amil, bersalin dan nifas
Konfirmasi Ibu Hamil

DM Obesitas Positif Covid dengan Keguguran Lain-lain
19 IUGR
25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3 KPD+GEMELLI+PARTUS LAMA
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3
0 0 - 0 0 8.108108
0 0 0 0 0 3
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 8.1081081

19 IUGR
25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
0 0 0 0 0 0

Positif Covid dengan
DM Obesitas 19 IUGR Keguguran Lain-lain
25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0
25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

19 IUGR
25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

19 IUGR
25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

19 IUGR
25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

19 IUGR
25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0

25 26 27 28 29 30
0 0 0 0 0 3
0 0 - 0 0 8.108108
0 0 0 0 0 3
0 #DIV/0! 0 #DIV/0! 0 8.1081081
SASARAN
Bayi memiliki Buku KIA
No Desa
Lahir 15% risk Anak Balita
Hidup Bayi Lahir Bayi (12 - 59
Hidup Bulan) L
1 2 3 4 5 6 7
1 FLAMBOYAN 1 25 4% 19 89 2
2 FLAMBOYAN 2 18 3% 18 75 2
3 FLAMBOYAN 3 11 2% 9 32 -
4 FLAMBOYAN 4 14 2% 13 58 1
5 FLAMBOYAN 5 14 2% 12 39 -
6 FLAMBOYAN 6 14 2% 15 62 1
7 FLAMBOYAN 7 14 2% 16 58 1
8 FLAMBOYAN 8 16 2% 15 51 -
9 FLAMBOYAN 9 12 2% 12 49 1
10 FLAMBOYAN 10 8 1% 7 34 -
11 FLAMBOYAN 11 11 2% 11 49 -
12 FLAMBOYAN 12 10 2% 10 49 3
13 FLAMBOYAN 13 8 1% 7 25 1
Jml sd. Bulan ini 175 0 164 670 12
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
15% risk Anak Balita
Lahir Bayi Lahir Bayi (12 - 59
Hidup
Hidup Bulan) L
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - -
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
Bayi Lahir Bayi (12 - 59
Hidup Hidup Bulan) L
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
Lahir
Hidup Bulan) L
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
Hidup
Hidup Bulan) L
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
Hidup
Hidup Bulan) L
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
Hidup
Hidup Bulan) L
No Desa
Hidup Bulan) L
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
Hidup
Hidup Bulan) L
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
Hidup
Hidup Bulan) L
1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
SASARAN
No Desa
Hidup
Hidup Bulan) L
1 2 3 4 5 6 7
Jml sd. Tahun ini 175 0 164 670 12
% BLn ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
Bayi
Kunj. Saat Lahir mendapatkan
ayi memiliki Buku KIA Balita memiliki Buku KIA IMD
Bayi Di ukur Panjang Bayi Di ukur

Badan <48cm (BBL Panjang Badan
stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- 51 48 2 - 2
1 49 47 2 1 2
- 32 30 - - -
- 35 35 1 - 1
25 25 - -
2 29 29 1 2 1
1 29 29 1 1 1
- 25 25 - - -
1 28 26 1 1 1
1 20 20 - 1 -
1 30 25 - 1 -
3 28 28 2 1 3 1
- 18 15 1 - 1
10 399 382 2 - 10 10 10
1.14285714 0 5.714286 5.71428571 5.71429
2 - 10 10 10
1.14285714 0.0 5.7 5.7 5.714286
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - -
- - - - -
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - -
- - - - -
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - -
- - - - -
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - -
- - - - -
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - -
- - - - -
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - -
- - - - -
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - -
- - - - -
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - -
- - - - -
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - -
- - - - -
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - -
- - - - -
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
- - - - -
- - - - -
Bayi

stunting) ≥48cm L
P L P
L P L P
8 9 10 11 12 13 14 15
10 399 382 2 - 10 10 10
1.14285714 0 5.714286 5.71428571 5.71429
2 - 10 10 10
1.14285714 0.0 5.7 5.7 5.714286
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- 2 - 2 - 2 - 2 -
1 2 1 2 1 2 1 2 1
- - - - - - - - -
- 1 - 1 - 1 - 1 -
- - - -
2 1 2 1 2 1 2 1 2
1 1 1 1 1 1 1 1 1
- - - - - - - - -
1 1 1 1 1 1 1 1 1
1 - 1 - 1 - 1 - 1
1 - 1 - 1 - 1 - 1
3 3 3 3 3 3 3 3 3
- 1 - 1 - 1 - 1 -
10 12 10 12 10 12 10 12 10
5.714286 6.86 5.714286 6.86 5.71428571 6.86 5.71428571 6.86 5.71428571
10 12 10 12 10 12 10 12 10
5.7 6.857143 5.7 6.85714286 5.7 6.85714286 5.7 6.85714286 5.7
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
- - - - - - - - -
- - - - - - - - -
Bayi
mendapatkan
IMD
KN1 KN2 KN-3 KNL
P
L P L P L P L P
16 17 18 19 20 21 22 23 24
10 12 10 12 10 12 10 12 10
5.714286 6.86 5.714286 6.86 5.71428571 6.86 5.71428571 6.86 5.71428571
10 12 10 12 10 12 10 12 10
5.7 6.857143 5.7 6.85714286 5.7 6.85714286 5.7 6.85714286 5.7
LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)
Puskesmas: Bulan : Januari
BBL mdpt Imunisasi

BBL mdpt Salep Mata BBL mdpt Injeksi Vit K TN
HB 0
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
2 - 2 - 2 -
2 1 2 1 2 1
- - - - - -
1 - 1 - 1 -
- - -
1 2 1 2 1 2
1 1 1 1 1 1
- - - - - -
1 1 1 1 1 1
- 1 - 1 - 2
- 1 - 1 - 1
3 3 3 3 3 1
1 - 1 - 1 -
12 10 12 10 11 9 - -
6.86 5.71428571 6.86 5.71428571 6.29 5.14285714 0.00 0
12 10 12 10 11 9 - -
6.85714286 5.7 6.857142857 5.714285714 6.3 5.14285714 0.0 0

BBL mdpt Salep Mata BBL mdpt Injeksi Vit K BBL mdpt Imunisasi TN
HB 0
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
- - - - - - - -
- - - - - - - -

BBL mdpt Imunisasi

HB 0
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
- - - - - - - -
- - - - - - - -

HB 0
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
- - - - - - - -
- - - - - - - -

HB 0
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
- - - - - - - -
- - - - - - - -

BBL mdpt Imunisasi

BBL mdpt Salep Mata BBL mdpt Injeksi Vit K HB 0 TN
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
- - - - - - - -
- - - - - - - -

BBL mdpt Imunisasi

HB 0
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
- - - - - - - -
- - - - - - - -

HB 0
L P L P L P L P
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
- - - - - - - -
- - - - - - - -

HB 0
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
- - - - - - - -
- - - - - - - -

HB 0
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
- - - - - - - -
- - - - - - - -

BBL mdpt Imunisasi

BBL mdpt Salep Mata BBL mdpt Injeksi Vit K HB 0 TN
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
- - - - - - - -
- - - - - - - -

BBL mdpt Imunisasi

HB 0
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
- - - - - - - -
- - - - - - - -

HB 0
L P L P L P L P
25 26 27 28 29 30 31 32
12 10 12 10 11 9 - -
6.86 5.71428571 6.86 5.71428571 6.29 5.14285714 0.00 0
12 10 12 10 11 9 - -
6.85714286 5.7 6.857142857 5.714285714 6.3 5.14285714 0.0 0
Bayi Baru Lahir Tatalaksana B
Hidup Mati BBLR Hidup
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
2 - 0 0
2 1 0 1 1
- - 0 0
1 - 0 0
- 0 0
1 2 0 0
1 1 0 0
- - 0 0
1 1 0 0
- 2 0 0
- 1 0 0
3 1 1 0 2
1 - 0 0
11 9 1 1 - - 2 1
6.29 5.14285714 0.57 0.57142857 0.00 0 768.94 0.61
11 9 1 1 - - 2 1
6.3 5.14285714 0.6 0.57142857 0.0 0 1.1 0.57142857
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Normal BBLR
L P L P
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
- - - - - - - -
- - - - - - - -
Normal BBLR
L P L P
L P L P
33 34 35 36 37 38 39 40
11 9 1 1 - - 2 1
6.29 5.14285714 0.57 0.57142857 0.00 0 768.94 0.61
11 9 1 1 - - 2 1
6.3 5.14285714 0.6 0.57142857 0.0 0 1.1 0.57142857
Tatalaksana BBLR Kunjungan Bayi
BBLR Tertangani BBLR dirujuk B-3 B-6
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
3 2 1 2
1 2 2 1 1
1 1 0 1
1 1 1 1
0 0 0 0
1 1 1 1
0 0 0 0
1 1 0 1
0 0 0 0
2 2 1 1
1 1 0 1
2 1 1 1 1
1 1 0 1
2 1 - - 14 13 6 11
0.30 8.33 0.00 0.00 8.54 1.94 50.00 110.00
2 1 - - 14 13 6 11
1.1 0.5714285714 0 0.0 5382.5 4998.1 2306.8 4229.1
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
- - - - - - - -
- - - - - - - -
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
- - - - - - - -
- - - - - - - -
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
- - - - - - - -
- - - - - - - -
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
- - - - - - - -
- - - - - - - -
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
- - - - - - - -
- - - - - - - -
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
- - - - - - - -
- - - - - - - -
L P L P L P L P
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
- - - - - - - -
- - - - - - - -
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
- - - - - - - -
- - - - - - - -
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
- - - - - - - -
- - - - - - - -
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
- - - - - - - -
- - - - - - - -
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
- - - - - - - -
- - - - - - - -
L P L P L P L P
41 42 43 44 45 46 47 48
2 1 - - 14 13 6 11
0.30 8.33 0.00 0.00 8.54 1.94 50.00 110.00
2 1 - - 14 13 6 11
1.1 0.5714285714 0 0.0 5382.5 4998.1 2306.8 4229.1
Kunjungan Bayi (0-11 Bulan)
Kunj. Balita (11-23 Bulan)
Kunjungan bayi
B-9 B-12
Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
1 0 1 1 2 - 2
0 1 1 1 2 1 1
0 0 1 0 - - 1
1 1 0 1 1 - 1
0 0 0 0 - 0
1 1 1 1 1 2 1
0 0 0 0 1 1 0
0 0 1 0 - - 1
0 0 0 0 1 1 0
1 1 1 1 - 1 1
0 0 1 0 - 1 1
1 1 0 1 3 3 1
0 0 1 0 1 - 1
5 5 8 6 12 10 11
1.25 1.31 400.00 #DIV/0! 120.00 100.00 1.64
5 5 8 6 12 10 11
1922.3 1922.3 3075.7 2306.8 4613.6 3844.7 1.6

B-9 B-12 Kunjungan bayi
Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
- - - - - - -
- - - - - - -

Kunjungan bayi
B-9 B-12
Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
- - - - - - -
- - - - - - -

Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
- - - - - - -
- - - - - - -

Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
- - - - - - -
- - - - - - -

Kunjungan bayi
B-9 B-12 Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
- - - - - - -
- - - - - - -

Kunjungan bayi
B-9 B-12
Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
- - - - - - -
- - - - - - -

Paripurna
L P L P L P L
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
- - - - - - -
- - - - - - -

Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
- - - - - - -
- - - - - - -
Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
- - - - - - -
- - - - - - -

Kunjungan bayi
B-9 B-12 Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
- - - - - - -
- - - - - - -

Kunjungan bayi
B-9 B-12
Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
- - - - - - -
- - - - - - -

Paripurna
L P L P L P L
49 50 51 52 53 54 55
5 5 8 6 12 10 11
1.25 1.31 400.00 #DIV/0! 120.00 100.00 1.64
5 5 8 6 12 10 11
1922.3 1922.3 3075.7 2306.8 4613.6 3844.7 1.6
unj. Balita (11-23 Bulan) Kunj. Balita (24-59 Bulan)
P L P
56 57 58
1 2 2
1 3 2
1 0 1
0 1 1
0 0 2
1 3 3
0 2 2
1 0 1
0 2 2
1 1 2
1 1 1
0 5 3
1 1 1
8 21 23
66.67 210.00 5.76
8
1.2
P L P
56 57 58
- - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-
#DIV/0!
P L P
56 57 58
- - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-
#DIV/0!
P L P
56 57 58
- - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-
#DIV/0!
P L P
56 57 58
- - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-
#DIV/0!
P L P
56 57 58
- - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-
#DIV/0!
P L P
56 57 58
- - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-
#DIV/0!
P L P
P L P
56 57 58
- - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-
#DIV/0!
P L P
56 57 58
- - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-
#DIV/0!
P L P
56 57 58
- - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-
#DIV/0!
P L P
56 57 58
- - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-
#DIV/0!
P L P
56 57 58
- - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-
#DIV/0!
P L P
56 57 58
8 21 23
66.67 210.00 5.76
8
1.2
TATALAKSANA KOMPLIKASI NEONATUS
Puskesmas : ………………HAURWANGI…………………………………..
Bulan :
SASARAN Neonatal Risiko Tinggi PKN Distribusi Komplikasi pada Neonatus yang ditangani (ru
No Desa
Lahir Tertangani di
Hidup Bayi 15% risk Puskesmas Rujukan L P BBLR ( < 2500 gr) Asfiksia Infeksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
FLAMBOYAN1
25
19 3 - - -
0 0 0 0
2
FLAMBOYAN2
18
18 3 1 - -
1 1 1 0
3
FLAMBOYAN3
11
9 1 - - -
0 0 0 0
4
FLAMBOYAN4
14
13 2 - - -
0 0 0 0
5
FLAMBOYAN5
14
12 2 - - -
0 0 0 0
6
FLAMBOYAN6
14
15 3 - - -
0 0 0 0
7
FLAMBOYAN7
14
16 2 - - -
0 0 0 0
8
FLAMBOYAN8
16
15 2 - - -
0 0 0 0
9
FLAMBOYAN9
12
12 2 - - -
0 0 0 0
10
FLAMBOYAN10
8
7 1 - - -
0 0 0 0
11
FLAMBOYAN11
11
11 1 - - -
0 0 0 0
12
FLAMBOYAN12
10
10 2 2 - 2
0 2 2 0
13
FLAMBOYAN13
8
7 1 - - - 0
0 0 0
Jml sd. Bulan ini 175 164 25 3 - 2 1 3 3 -
% BLn ini 12 0 8 4.00 12.00 12.00 0.00
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 3 - 2 1 3 3 -
% Kumulatif 12 0 8 4.0 12.0 12.0 0.0
Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : Februari
No Desa
Lahir Bayi 15% risk Tertangani di Rujukan L P BBLR ( < 2500 gr) Asfiksia Infeksi
Hidup Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - - - - - - - -
% BLn ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - -
% Kumulatif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : Maret
No Desa
Hidup Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - -

Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : April
No Desa
No Desa
Hidup Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - -

Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : Mei
No Desa
Hidup Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - -
Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : Juni
No Desa
Hidup Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - -

Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : Juli
No Desa
Hidup Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - -

Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : Agustus
No Desa
Hidup Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - -

Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : September
No Desa
Hidup Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - -
Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : Oktober
No Desa
Hidup Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - -
Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : November
No Desa
Lahir Tertangani di
Hidup Bayi 15% risk Puskesmas Rujukan L P BBLR ( < 2500 gr) Asfiksia Infeksi
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - -

Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : Desember
No Desa
Hidup Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jml sd. Bulan ini - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - -

Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : Januari - Desember
No Desa
Hidup Puskesmas
No Desa
Hidup Puskesmas
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
Jml sd. Tahun ini 175 164 25 3 - 2 1 3 3 -
% BLn ini 12 0 8 4.00 12.00 12.00 0.00
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 3 - 2 1 3 3 -
% Kumulatif 12 0 8 4.0 12.0 12.0 0.0
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………………..
usi Komplikasi pada Neonatus yang ditangani (rujukan + tertangani di Puskesmas) BBL yang dilakukan SHK
Konfirmasi
Tetanus Kelainan BBL Hipotiroid
Positif Covid Lain-lain Abs %
Neonatorum Kongenital Kongenital
19
12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0
- - - - - -
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00
- - - - - -
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 0.0
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
uari
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
et
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
M KESEHATAN ANAK)
ASI NEONATUS
……………..
Konfirmasi
19
Konfirmasi
19
12 13 14 15 16 17
- - - - - - #DIV/0!
0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 0.00 #DIV/0!
- - - - - #DIV/0!
0.0 0.0 0.0 0.0 0.0 #DIV/0!
CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN
BULAN : JANUARI
Pelayanan Keluarga Berencana
PUS Perempuan PUS 4T (Tua, Muda, PUS Alki (Pasangan
yang dilayani Dekat Jarak Usia Subur- Anemia
NO Desa PUS skrining layak kelahiran dan LILA Kronis Infeksi PUS 4 T ber PUS Alki ber
hamil - Aplikasi Banyak Anak ) Menular Sex) Komplikasi Kegagalan Efek Samping Drop Out Kondom Pil
Kescatin KB KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 FLAMBOYAN 1 489 5 0 0 0 0 2 2
70
2 FLAMBOYAN 2 325 4 0 0 0 0 2 2
62
3 FLAMBOYAN 3 235 2 0 0 0 0 1 1 40
4 FLAMBOYAN 4 95 1 0 0 0 0 1 1 35
5 FLAMBOYAN 5 110 1 0 0 0 0 0 0 30
6 FLAMBOYAN 6 105 3 0 0 0 0 1 1 34
7 FLAMBOYAN 7 115 2 0 0 0 0 0 0 33
8 FLAMBOYAN 8 95 3 0 0 0 0 1 1 25
9 FLAMBOYAN 9 94 2 0 0 0 0 0 0 28
10 FLAMBOYAN 10 85 3 0 0 0 0 2 2 30
11 FLAMBOYAN 11 99 2 0 0 0 0 1 1 30
12 FLAMBOYAN 12 105 5 0 0 0 0 1 1 29
13 FLAMBOYAN 13 65 2 0 0 0 0 1 1 18
Jumlah 2,017 - - - 35 - - - - 13 13 464
Jumlah bulan lalu

Kum s/d bln ini 35 - - - - 13 13 464
CAKUPAN KB AK
BULAN : Februari
PUS Perempuan
NO Desa PUS yang dilayani PUS 4T PUS Alki
skrining layak PUS 4 T ber PUS Alki ber Komplikasi
hamil KB KB Kegagalan Efek Samping Drop Out Kondom Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu

Kum s/d bln ini - - - - - - - -
CAKUPAN KB AK
BULAN : Maret
PUS Perempuan Pelayanan Keluarga Berencana

yang dilayani
skrining layak PUS 4 T ber PUS Alki ber
NO Desa PUS hamil PUS 4T PUS Alki KB KB Komplikasi Kegagalan Efek Samping Drop Out Kondom Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - -
CAKUPAN KB AK
BULAN : April

yang dilayani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - -
CAKUPAN KB AK
BULAN : Mei
PUS Perempuan
yang dilayani
NO Desa PUS skrining layak PUS 4T PUS Alki
PUS 4 T ber PUS Alki ber Komplikasi Kegagalan Efek Samping Drop Out Kondom Pil
hamil KB KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu

Kum s/d bln ini - - - - - - - -
CAKUPAN KB AK
BULAN : Juni
PUS Perempuan
yang dilayani
NO Desa PUS skrining layak PUS 4T PUS Alki
PUS 4 T ber PUS Alki ber Komplikasi Kegagalan Efek Samping Drop Out Kondom Pil
hamil KB KB
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu

Kum s/d bln ini - - - - - - - -
CAKUPAN KB AK
BULAN : Juli

yang dilayani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - -
CAKUPAN KB AK
BULAN : Agustus

yang dilayani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - -
CAKUPAN KB AK
BULAN : September
PUS Perempuan
hamil KB KB Komplikasi Kegagalan Efek Samping Drop Out Kondom Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu

Kum s/d bln ini - - - - - - - -
CAKUPAN KB AK
BULAN : Oktober
PUS Perempuan
hamil KB KB Komplikasi Kegagalan Efek Samping Drop Out Kondom Pil
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu

Kum s/d bln ini - - - - - - - -
CAKUPAN KB AK
BULAN : November

yang dilayani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - -
CAKUPAN KB AK
BULAN : Desember

yang dilayani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - -
CAKUPAN KB AK

yang dilayani
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Jumlah Januari - Desember 2,017 - - - 35 - - - - 13 13 464
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 35 - - - - 13 13 464
Peserta KB Aktif
%
Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL Jml Peserta
KB Aktif
11 12 13 14 15 16 17 18
2 1 3 213 43.558282209
87 25 23
2 0 2 185 56.923076923
79 20 18
62 11 12 1 0 2 129 54.893617021
48 11 10 2 0 1 108 113.68421053
49 14 9 1 0 1 104 94.545454545
40 15 10 1 0 2 103 98.095238095
49 15 10 2 0 2 111 96.52173913
35 12 9 1 0 3 86 90.526315789
31 11 11 1 0 2 84 89.361702128
30 7 7 2 1 3 82 96.470588235
30 9 9 1 0 2 82 82.828282828
29 10 10 1 0 1 81 77.142857143
18 6 6 1 0 1 51 78.46
587 166 144 18 2 25 1,419 70
587 166 144 18 2 25 1,419 70

Peserta KB Aktif
%
KB Aktif
11 12 13 14 15 16 17 18
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
Peserta KB Aktif
Jml Peserta
Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL KB Aktif %
11 12 13 14 15 16 17 18
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
Peserta KB Aktif
Jml Peserta
11 12 13 14 15 16 17 18
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
Peserta KB Aktif
%
KB Aktif
11 12 13 14 15 16 17 18
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
Peserta KB Aktif
%
KB Aktif
11 12 13 14 15 16 17 18
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
Peserta KB Aktif
Jml Peserta
11 12 13 14 15 16 17 18
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
Peserta KB Aktif
Jml Peserta
11 12 13 14 15 16 17 18
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
Peserta KB Aktif
%
Jml Peserta
Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL KB Aktif
11 12 13 14 15 16 17 18
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
Peserta KB Aktif
%
Jml Peserta
Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL KB Aktif
11 12 13 14 15 16 17 18
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
Peserta KB Aktif
Jml Peserta
11 12 13 14 15 16 17 18
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
Peserta KB Aktif
Jml Peserta
11 12 13 14 15 16 17 18
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
- - - - - - - #DIV/0!
Peserta KB Aktif
Jml Peserta
11 12 13 14 15 16 17 18
587 166 144 18 2 25 1,419 #DIV/0!
587 166 144 18 2 25 1,419 #DIV/0!

Jumlah Peserta KB Pasca Persalinan (0-42 hari) Jumlah Peserta KB Pasca Keguguran
Kondom Pil Suntik AKDR Pasca AKDR Implan MOW MOP MAL Jml Kb Pasca Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
Plasenta Persalinan
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
0 1 2 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0
0 2 3 0 0 0 0 0 0 4 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 0 1 2 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
0 2 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
0 1 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
0 1 2 0 0 0 0 0 2 3 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 1 0 0 2 0 0 0 0 0 0
0 0 1 0 0 0 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0
- 8 16 - - - 1 - 5 30 - - - - - -
- 8 16 - - - 1 - 5 30 - - - - - -
Jumlah Peserta KB Paska Persalinan (0-42 hari) Jumlah Peserta KB Pasca Keguguran
Kondom Pil Suntik AKDR Pasca AKDR Implan MOW MOP MAL Jml Kb Paska Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
Plasenta Persalinan
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
AKDR Pasca Jml Kb Paska

Kondom Pil Suntik Plasenta AKDR Implan MOW MOP MAL Persalinan Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
Plasenta Persalinan
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -
Plasenta Persalinan
19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- - - - - - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - - - - - -

19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34
- 8 16 - - - 1 - 5 30 - - - - - -
- 8 16 - - - 1 - 5 30 - - - - - -
Jml Peserta
MOP KB Pasca
Keguguran
35 36
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
0 0
- -
- -
Jml Peserta
MOP KB Pasca
Keguguran
35 36
- -
- -
Jml Peserta
KB Pasca
MOP Keguguran
35 36
- -
- -
Jml Peserta
KB Pasca
MOP Keguguran
35 36
- -
- -
Jml Peserta
MOP KB Pasca
Keguguran
35 36
- -
- -
Jml Peserta
MOP KB Pasca
Keguguran
35 36
- -
- -
Jml Peserta
KB Pasca
MOP Keguguran
35 36
- -
- -
Jml Peserta
KB Pasca
MOP Keguguran
35 36
- -
- -
Jml Peserta
MOP KB Pasca
Keguguran
35 36
- -
- -
Jml Peserta
MOP KB Pasca
Keguguran
35 36
- -
- -
Jml Peserta
KB Pasca
MOP Keguguran
35 36
- -
- -
Jml Peserta
KB Pasca
MOP Keguguran
35 36
- -
- -
Jml Peserta
KB Pasca
MOP Keguguran
35 36
- -
- -
BULAN :
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
NO Desa Penerimaan Penggu
Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
BULAN : Februari
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN : Maret
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN : April
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
NO Desa
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN : Mei
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN : Juni
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN : Juli
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN : Agustus
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN : September
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN : Oktober
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN : November
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

BULAN : Desember
Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Pemantauan Persedia
Sisa Bulan Lalu
1 2 3 4 5 6 7 3 4 5 6 7 8
Jumlah Januari - Desember 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

SCA SALIN
Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

Penggunaan Sisa
Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
SCA SALIN

Penggunaan Sisa
9 10 11 12 13 14 15 16 17
0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN
Bulan :
JUMLAH ANAK
JUMLAH SASARAN MENDAPATKAN LAYANAN JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG
SDIDTK
NO Desa STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN

ANAK BALITA
BAYI1 tahun 1tahun>5 BAYI 4 KALI BALITA 2 KALI
tahun kurang SANGAT SANGAT MOTORIK MOTORIK SOSIALISASI/
1 hari KURUS PENDEK KASAR HALUS BICARA KEMANDIRIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Flamboyan I
1 89 13 62
19
Flamboyan II
2 75 7 52
18
Flamboyan III
3 32 8 20
9
Flamboyan IV
4 58 12 35
13
Flamboyan V
5 39 3 28
12
Flamboyan VI
6 62 14 41
15
Flamboyan VII
7 58 12 35
16
Flamboyan VIII
8 51 8 28
15
Flamboyan IX
9 49 10 31
12
Flamboyan X
10 34 6 21
7
Flamboyan XI
11 49 7 34
11
Flamboyan XII
12 49 6 30
10
Flamboyan XIII
13 25 4 15
7
JUMLAH 164 670 106 417 0 0 0 0 0 0
% Bln ini 64.63414634146 62.23880597015 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 106 417 0 0 0 0 0 0
% Kumulatif 64.63414634146 62.23880597015
Bulan : Februari
JUMLAH ANAK
SDIDTK
BAYI ANAK BALITA BAYI 4 KALI BALITA 2 KALI

KURUS PENDEK MOTORIK MOTORIK BICARA SOSIALISASI/
KASAR HALUS KEMANDIRIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% Bln ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0
% Kumulatif #DIV/0! #DIV/0!

JUMLAH ANAK
Bulan : Maret MENDAPATKAN LAYANAN
JUMLAH SASARAN SDIDTK JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG
STATUS GIZI MOTORIK GANGGUAN
MOTORIK PERKEMBANGAN SOSIALISASI/
NO Desa BAYI ANAK BALITA BAYI 4 KALI BALITA 2 KALI KURUS PENDEK KASAR HALUS BICARA KEMANDIRIAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH ANAK
Bulan : April MENDAPATKAN LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Mei
JUMLAH ANAK
SDIDTK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Juni
JUMLAH ANAK
SDIDTK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH ANAK
Bulan : Juli MENDAPATKAN LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH ANAK
Bulan : Agustus MENDAPATKAN LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : September
JUMLAH ANAK
SDIDTK

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Oktober
JUMLAH ANAK
SDIDTK

NO Desa

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH ANAK
Bulan : November MENDAPATKAN LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH ANAK
Bulan : Desember MENDAPATKAN LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0

JUMLAH ANAK
Bulan : Januari - Desember MENDAPATKAN LAYANAN
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Jml Januari - Desember 164 670 106 417 0 0 0 0 0 0
% Bln ini 64.63414634146 62.23880597015 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 106 417 0 0 0 0 0 0
% Kumulatif 64.63414634146 62.23880597015
EMBANG ANAK DI KABUPATEN
IL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG TINDAK LANJUT
GANGGUAN
GANGGUAN GANGGUAN AUTISME* GPPH* STIMULASI RUJUKAN LAIN-LAIN
PERILAKU - PENDENGARAN PENGLIHATAN
KMPE
13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN

PERILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN AUTISME* GPPH* STIMULASI RUJUKAN LAIN-LAIN
13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
GANGGUAN GANGGUAN GANGGUAN AUTISME* GPPH* STIMULASI RUJUKAN LAIN-LAIN

PERILAKU PENDENGARAN PENGLIHATAN
13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0

13 14 15 16 17 18 19 20
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBM
Bulan:
Jumlah Kunjungan Umur Jumlah Kunjungan Umur di MTBM Jenis Kelamin Jenis Kunjungan Klasifikasi
NO Desa Infeksi Bakteri Ikterus
N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Infeksi Bakteri Infeksi Bakteri Mungkin Ikterus
Berat Lokal Bukan Infeksi Ikterus Berat Sedang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: Februari
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: Maret
Infeksi Bakteri Ikterus
Infeksi Bakteri Infeksi Bakteri Mungkin Ikterus
NO Desa N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Berat Lokal Bukan Infeksi Ikterus Berat Sedang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: April
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: Mei
N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah

NO Desa
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: Juni
Ikterus Berat
Berat Lokal Bukan Infeksi Sedang
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: Juli
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: Agustus
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: September
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: Oktober
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: November
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: Desember
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Bulan: Januari - Desember

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23
Jlh Januari - Desember - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Ikterus Diare HIV Masalah Pemberian Masalah Pemberian
Minum pada Bayi
ASI
PASI
BB Rendah BB Rendah BB Rendah BB Rendah
Tidak Ada Diare Diare Diare Tanpa HIV Kemungkinan Menurut Menurut Menurut Menurut
Ikterus Dehidrasi Dehidrasi Dehidrasi Terkonfirmasi Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi Umur - Umur - Tidak Umur - Umur - Tidak
Berat Ring-Sed HIV
Masalah Ada Masalah Masalah Ada Masalah
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian
Ikterus Diare HIV Masalah Pemberian Minum pada Bayi
ASI
PASI
Diare Diare Kemungkinan BB Rendah BB Rendah BB Rendah BB Rendah
Tidak Ada Dehidrasi Dehidrasi Diare Tanpa HIV Menurut Menurut Menurut Menurut
Ikterus Dehidrasi Terkonfirmasi Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi Umur - Umur - Tidak Umur - Umur - Tidak
Berat Ring-Sed HIV
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian
Masalah
BB Rendah Pemberian
BB Rendah Minum
BB Rendah pada Bayi
BB Rendah
Ikterus Diare Diare
Diare HIV Kemungkinan Menurut ASI Menurut MenurutPASI Menurut
Tidak Ada Dehidrasi Dehidrasi Diare Tanpa HIV Bukan Infeksi Umur - Umur - Tidak Umur - Umur - Tidak
Ikterus Berat Ring-Sed Dehidrasi Terkonfirmasi Diduga HIV Terpajan HIV HIV Masalah Ada Masalah Masalah Ada Masalah
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian
Masalah
BB Rendah Pemberian
BB Rendah Minum
BB Rendah pada Bayi
BB Rendah
Ikterus Diare Diare
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian
ASI
PASI
Berat Ring-Sed HIV
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian
ASI
PASI
Tidak Ada Diare Tanpa HIV Menurut Menurut Menurut Menurut
Dehidrasi Dehidrasi Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi
Ikterus Berat Ring-Sed Dehidrasi Terkonfirmasi HIV Umur - Umur - Tidak Umur - Umur - Tidak
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian
Masalah
BB Rendah Pemberian
BB Rendah Minum
BB Rendah pada Bayi
BB Rendah
Ikterus Diare Diare
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian
Masalah
BB Rendah Pemberian
BB Rendah Minum
BB Rendah pada Bayi
BB Rendah
Ikterus Diare Diare
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian
ASI
PASI
BB Rendah BB Rendah BB Rendah BB Rendah
Diare Diare Kemungkinan
Berat Ring-Sed HIV Masalah Ada Masalah Masalah Ada Masalah
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian Masalah Pemberian

Ikterus Diare HIV Minum pada Bayi
ASI
PASI
Tidak Ada Diare Tanpa HIV Menurut Menurut Menurut Menurut
Ikterus Dehidrasi Dehidrasi Dehidrasi Terkonfirmasi Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi Umur - Umur - Tidak Umur - Umur - Tidak
Berat Ring-Sed HIV Masalah Ada Masalah Masalah Ada Masalah
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian
Masalah
BB Rendah Pemberian
BB Rendah Minum
BB Rendah pada Bayi
BB Rendah
Ikterus Diare Diare
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian
Masalah
BB Rendah Pemberian
BB Rendah Minum
BB Rendah pada Bayi
BB Rendah
Ikterus Diare Diare
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
Masalah Pemberian
Masalah
BB Rendah Pemberian
BB Rendah Minum
BB Rendah pada Bayi
BB Rendah
Ikterus Diare Diare
24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35
- - - - - - - - - - - -
- - - - - - - - - - - -
REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBS
Bulan :
Jumlah Kunjungan Umur Jumlah Kunjungan Umur di Jenis Kelamin Jenis Kunjungan
MTBS
NO Desa Batuk / Sukar Bernafas
12 Bln - 5 12 Bln - 5
2-12 Bln Jumlah 2-12 Bln Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Pneumonia
Th Th Berat / Peny Pneumonia
Sangat Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Februari
Jumlah Kunjungan Umur di

Jumlah Kunjungan Umur MTBS Jenis Kelamin Jenis Kunjungan
2-12 Bln 12 Bln - 5 Jumlah 2-12 Bln 12 Bln - 5 Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Pneumonia
Sangat Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Maret Jumlah Kunjungan Umur di

12 Bln - 5 12 Bln - 5 Batuk
Pneumonia / Sukar Bernafas
Berat / Peny
NO Desa 2-12 Bln Th Jumlah 2-12 Bln Th Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Sangat Berat Pneumonia
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : April Jumlah Kunjungan Umur di

Berat / Peny
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Mei

12 Bln - 5 12 Bln - 5
2-12 Bln Th Jumlah 2-12 Bln Th Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Pneumonia
Berat / Peny Pneumonia
Sangat Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Juni

Jumlah Kunjungan Umur Jenis Kelamin Jenis Kunjungan
MTBS
12 Bln - 5 12 Bln - 5
Sangat Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Juli Jumlah Kunjungan Umur di

12 Bln - 5 12 Bln - 5 Batuk / Sukar Bernafas
NO Desa 2-12 Bln Th Jumlah 2-12 Bln Th Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah
Pneumonia
12 Bln - 5 12 Bln - 5 Berat / Peny
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Agustus Jumlah Kunjungan Umur di

Berat / Peny
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : September
Jumlah Kunjungan Umur Jumlah Kunjungan Umur di Jenis Kelamin Jenis Kunjungan
MTBS
12 Bln - 5 12 Bln - 5
Sangat Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Oktober

2-12 Bln 12 Bln - 5 Jumlah 2-12 Bln 12 Bln - 5 Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Pneumonia
Sangat Berat
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : November Jumlah Kunjungan Umur di

Berat / Peny
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Desember Jumlah Kunjungan Umur di

Berat / Peny
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bulan : Januari - Desember Jumlah Kunjungan Umur di

Berat / Peny
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16
Jlh Januari - Desember 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN MTBS
Klasifikasi
Batuk / Sukar Bernafas Diare Demam
Diare Diare dengan Diare Penyakit Demam Campak

Batuk Bukan Dehidrasi Diare Tanpa Diare dengan
Dehidrasi Persisten Disentri Berat dengan Malaria Bukan
Pneumonia Ringan- Dehidrasi Persisten komplikasi
Berat Berat demam Malaria
Sedang berat
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi

Pneumonia Berat Ringan- Dehidrasi Berat Persisten demam Malaria komplikasi
Sedang berat
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Diare dengan Campak
Batuk / Sukar Bernafas Diare Dehidrasi Diare Diare Penyakit Demam dengan Demam
Batuk Bukan Dehidrasi Ringan- Diare Tanpa Persisten Diare Berat dengan Bukan komplikasi
Pneumonia Berat Sedang Dehidrasi Berat Persisten Disentri demam Malaria Malaria berat
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Diare dengan Campak
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Diare dengan Campak

Batuk Bukan Diare Dehidrasi Diare Tanpa Diare Diare Penyakit Demam dengan
Sedang berat
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Diare dengan Campak

Diare Diare Penyakit Demam
Pneumonia Dehidrasi Ringan- Dehidrasi Persisten Persisten Disentri Berat dengan Malaria Bukan komplikasi
Sedang berat
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Diare dengan Campak
Diare Dehidrasi Diare Penyakit Demam dengan
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Diare dengan Campak
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Diare dengan Campak

Diare Diare Penyakit Demam
Pneumonia Ringan- Dehidrasi Persisten komplikasi
Sedang berat
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi

Sedang berat
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Diare dengan Campak
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Diare dengan Campak
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Diare dengan Campak
17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Demam Masalah Telinga Status Gizi HIV

Campak
dengan Demam Demam
Demam Infeksi Telinga Infeksi Telinga Tidak Ada Anemia HIV
Kemungkinan
komplikasi Campak Berdarah Berdarah Mastoiditis Sangat Kurus Kurus Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi
Bukan DBD Akut Menahun Infeksi Terkonfirmasi
mata dan dengue berat Dengue HIV
mulut
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi

Campak
dengan Demam Demam
Kemungkinan
mata dan dengue berat Dengue Bukan DBD Akut Menahun Infeksi Terkonfirmasi HIV
mulut
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Campak Klasifikasi
dengan
Demam
komplikasi Demam Demam Masalah Telinga Status Gizi HIV Kemungkinan
mata dan Berdarah Berdarah Demam Infeksi Telinga Infeksi Telinga Tidak Ada HIV Bukan Infeksi
mulut Campak dengue berat Dengue Bukan DBD Mastoiditis Akut Menahun Infeksi Sangat Kurus Kurus Anemia Terkonfirmasi Diduga HIV Terpajan HIV HIV
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Campak Klasifikasi
dengan
Demam
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi

Campak
dengan Demam Demam Demam Infeksi Telinga Infeksi Telinga Tidak Ada Anemia HIV Kemungkinan
mulut
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi

Campak
dengan Demam Demam
Kemungkinan
komplikasi Campak Berdarah Berdarah Bukan DBD Mastoiditis Akut Menahun Infeksi Sangat Kurus Kurus Terkonfirmasi Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi
mulut
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi
Anemia
Campak
dengan
komplikasi Demam Demam Kemungkinan
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Campak Klasifikasi
dengan
Demam
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi

Campak
dengan Demam Demam
Demam Anemia Kemungkinan
Mastoiditis Infeksi
Telinga Infeksi Telinga Tidak Ada HIV
komplikasi Campak Berdarah Berdarah Sangat Kurus Kurus
Terkonfirmasi Diduga HIV
Terpajan HIV Bukan Infeksi
Bukan DBD Akut Menahun Infeksi
mulut
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi

Campak
dengan Demam Demam
Kemungkinan
mulut
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Campak Klasifikasi
dengan
Demam
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Campak Klasifikasi
dengan
Demam
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Campak Klasifikasi
dengan
Demam
28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN
Bulan: Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
No DATA Dalam Luar Jumlah
Gedung gedung
Jumlah Catin Tercatat di KUA 0
Laki-laki 0
Perempuan 0
Jumlah Catin yang dilayani 0 0 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Sehat 0 0 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Tidak Sehat 0 0 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
Jumlah Hasil Pemeriksaan Status Gizi 0 0 0
Laki-laki Status Gizi Normal 0
Laki-laki Status Gizi Kurus 0
4 Laki-laki Status Gizi Obesitas 0
Perempuan Status Gizi Normal 0
Perempuan Status Gizi Kurus 0
Perempuan Status Gizi Obesitas 0
Jumlah Catin diperiksa Hb 0 0 0
5 Laki-laki (Hb < 13 g%) 0
Perempuan (Hb < 12 g%) 0
Catin Perempuan dengan Anemia
Catin Perempuan dengan Anemia di Intervensi TTD (90 tablet)
Jumlah Catin diperiksa HIV 0 0 0
6 Laki-laki HIV Positif (+) 0
Perempuan HIV Positif (+) 0
Jumlah Catin diperiksa IMS 0 0 0
7 Laki-laki IMS Positif (+) 0
Perempuan IMS Positif (+) 0
Jumlah Catin di Hepatitis 0 0 0
8 Laki-laki Hepatitis Positif (+) 0
Perempuan Hepatitis Positif (+) 0
9 Jumlah Calon Pengantin Wanita mendapatkan imunisasi TT 0
Jumlah Catin yang mendapatkan pelayanan dan KIE Kesehatan Reproduksi 0 0 0
10 laki-laki 0
Perempuan 0
11 Jumlah Catin yang dirujuk 0
Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator
___________________ ___________________
Nip: Nip:
Bulan: Februari Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Laki-laki 0
Perempuan 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
10 laki-laki 0
Perempuan 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:
Bulan: Maret Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Laki-laki 0
Perempuan 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
10 laki-laki 0
10
Perempuan 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:
Bulan: April Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Laki-laki 0
Perempuan 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
8
10 laki-laki 0
Perempuan 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:

Bulan: Mei Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Laki-laki 0
Perempuan 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
6
10 laki-laki 0
Perempuan 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:

Bulan: Juni Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Laki-laki 0
Perempuan 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
10 laki-laki 0
Perempuan 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:
Bulan: Juli Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Laki-laki 0
Perempuan 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
4
10 laki-laki 0
Perempuan 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:
Bulan: Agustus Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Laki-laki 0
Perempuan 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
10 laki-laki 0
Perempuan 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:

Bulan: September Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Laki-laki 0
Perempuan 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
10 laki-laki 0
Perempuan 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:

Bulan: Oktober Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Laki-laki 0
Perempuan 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
10 laki-laki 0
Perempuan 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:
Bulan: November Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Laki-laki 0
Perempuan 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
10 laki-laki 0
Perempuan 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:
Bulan: Desember Tahun :
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Laki-laki 0
Perempuan 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
10
10 laki-laki 0
Perempuan 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:

Bulan: Januari -Desember Tahun : 2023
PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
Gedung gedung
Jumlah Catin Tercatat di KUA 0 0 0
Laki-laki 0 0 0
Perempuan 0 0 0
1 Laki-laki 0 0 0
Perempuan 0 0 0
2 Laki-laki 0 0 0
Perempuan 0 0 0
3 Laki-laki 0 0 0
Perempuan 0 0 0
Laki-laki Status Gizi Normal 0 0 0
Laki-laki Status Gizi Kurus 0 0 0
4 Laki-laki Status Gizi Obesitas 0 0 0
Perempuan Status Gizi Normal 0 0 0
Perempuan Status Gizi Kurus 0 0 0
Perempuan Status Gizi Obesitas 0 0 0
5 Laki-laki (Hb < 13 g%) 0 0 0
Perempuan (Hb < 12 g%) 0 0 0
Catin Perempuan dengan Anemia 0 0 0
Catin Perempuan dengan Anemia di Intervensi TTD (90 tablet) 0 0 0
6 Laki-laki HIV Positif (+) 0 0 0
Perempuan HIV Positif (+) 0 0 0
7 Laki-laki IMS Positif (+) 0 0 0
7
Perempuan IMS Positif (+) 0 0 0
8 Laki-laki Hepatitis Positif (+) 0 0 0
Perempuan Hepatitis Positif (+) 0 0 0
9 Jumlah Calon Pengantin Wanita mendapatkan imunisasi TT 0 0 0
10 laki-laki 0 0 0
Perempuan 0 0 0
11 Jumlah Catin yang dirujuk 0 0 0
Mengetahui,
___________________ ___________________
Nip: Nip:
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA CIANJUR
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Januari
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMA
UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke Kehamilan ke
RSU Swasta
Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
0-7 hr 8-14 hr 15-28
Kader
RSKIA
Bidan
RSUD
Prwt
1 2-3
hr
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Februari
RSU Swasta
Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
0-7 hr 8-14 hr 15-28
Kader
RSKIA
Bidan
RSUD
Prwt
1 2-3
hr
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
CIANJUR
KABUPATEN / KOTA
JAWA BARAT
PROVINSI
BULAN / TAHUN : Maret

15-28
Kad
RSK
mla
mla
mla
kun
Snd
Dtg
Bid
UD
NO JENIS KASUS 0-7 hr 8-14 hr hr 1 2-3
ast
No
Sw
Du
wt
an
RS
RS
rPk
Pr
Ju
er
Ju
Ju
IA
m
U
h
h
a
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
CIANJUR
KABUPATEN / KOTA
JAWA BARAT
PROVINSI
BULAN / TAHUN : April

15-28
Kad
RSK
mla
mla
mla
kun
Snd
Dtg
Bid
UD
ast
No
Sw
Du
wt
an
RS
RS
rPk
Pr
Ju
er
Ju
Ju
IA
m
U
h
h
a
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Mei
RSU Swasta
Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
15-28
Kader
RSKIA
Bidan
RSUD
0-7 hr 8-14 hr Prwt 1 2-3
hr
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Juni
RSU Swasta
Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
0-7 hr 8-14 hr 15-28

Kader
RSKIA
Bidan
RSUD
Prwt
1 2-3
hr
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
CIANJUR
KABUPATEN / KOTA
JAWA BARAT
PROVINSI
BULAN / TAHUN : Juli

15-28
Kad
RSK
mla
mla
mla
kun
Snd
Dtg
Bid
UD
ast
No
Sw
Du
wt
an
RS
RS
rPk
Pr
Ju
er
Ju
Ju
IA
m
U
h
h
a
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
CIANJUR
KABUPATEN / KOTA
JAWA BARAT
PROVINSI
BULAN / TAHUN : Agustus

15-28
Kad
RSK
mla
mla
mla
kun
Snd
Dtg
Bid
UD
ast
No
Sw
Du
wt
an
RS
RS
rPk
Pr
Ju
er
Ju
Ju
IA
m
U
h
h
a
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : September
RSU Swasta
Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
15-28
Kader
RSKIA
Bidan
RSUD
Prwt
0-7 hr 8-14 hr 1 2-3
hr
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN : Oktober
RSU Swasta
Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
15-28
Kader
RSKIA
Bidan
RSUD
Prwt
0-7 hr 8-14 hr hr 1 2-3
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
CIANJUR
KABUPATEN / KOTA
JAWA BARAT
PROVINSI
BULAN / TAHUN : November

15-28
Kad
RSK
mla
mla
mla
kun
Snd
Dtg
Bid
UD
ast
No
Sw
Du
wt
an
RS
RS
rPk
Pr
er
Ju
Ju
Ju
IA
m
U
h
h
a
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
CIANJUR
KABUPATEN / KOTA
JAWA BARAT
PROVINSI
BULAN / TAHUN : Desember

15-28
Kad
RSK
mla
mla
mla
kun
Snd
Dtg
Bid
UD
ast
No
Sw
Du
wt
RS
RS
an
rPk
Pr
er
Ju
Ju
Ju
IA
m
U
h
h
a
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS
CIANJUR
KABUPATEN / KOTA
JAWA BARAT
PROVINSI
BULAN / TAHUN : Januari - Desember

15-28
Kad
RSK
mla
mla
mla
kun
Snd
Dtg
Bid
UD
ast
No
Sw
Du
wt
an
RS
RS
rPk
Pr
Ju
er
Ju
Ju
IA
m
U
h
h
a
1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED
Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes
(sebutkan)
Resusitasi
< 2500 gr
> 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rawat
Nakes
Sehat
Cacat
Sakit
>3
LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Non Nakes
(sebutkan)
Resusitasi
< 2500 gr
> 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rawat
Nakes
Sehat
Cacat
>3 Sakit
LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wat
mla
mla
)mla
mla
mla
mla
mal
Nor
Spo
Seh
usit
kan
dak
Res
Cac
Sak
but
kes
nta
kes
Tin
>3
(se
No
Na
Na
asi
Ra
25
00
25
00
an
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
LL
gr
gr
at
at
it
h
h
<
>
/
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wat
mla
mla
)mla
mla
mla
mla
mal
Nor
Spo
Seh
usit
kan
dak
Res
Cac
Sak
but
kes
nta
kes
Tin
>3
(se
No
Na
Na
asi
Ra
25
00
25
00
an
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
LL
gr
gr
at
at
it
h
h
<
>
/
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir Penolong Persalinan
Non Nakes Tindakan
(sebutkan)
Resusitasi
< 2500 gr
> 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rawat
Nakes
Sehat
Cacat
Sakit
>3
LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Non Nakes
(sebutkan)
Resusitasi
< 2500 gr
> 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rawat
Nakes
Sehat
Cacat
Sakit
>3
LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wat
mla
mla
)mla
mla
mla
mla
mal
Nor
Spo
Seh
usit
kan
dak
Cac
Res
Sak
but
kes
nta
kes
Tin
>3
(se
No
Na
Na
asi
Ra
25
00
25
00
an
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
LL
gr
gr
at
at
it
h
h
<
>
/
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wat
mla
mla
)mla
mla
mla
mla
mal
Nor
Spo
Seh
usit
kan
dak
Res
Cac
Sak
but
kes
nta
kes
Tin
>3
(se
No
Na
Na
asi
Ra
25
00
25
00
an
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
LL
gr
gr
at
at
it
h
h
<
>
/
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Non Nakes
(sebutkan)
Resusitasi
< 2500 gr
> 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rawat
Nakes
Sehat
Cacat
Sakit
>3
LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Non Nakes
(sebutkan)
Resusitasi
< 2500 gr
> 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Rawat
Nakes
Sehat
Cacat
Sakit
>3
LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wat
mla
mla
)mla
mla
mla
mla
mal
Nor
Spo
Seh
usit
kan
dak
Cac
Res
Sak
but
kes
kes
nta
Tin
>3
(se
No
Na
Na
asi
Ra
25
00
25
00
an
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
LL
gr
gr
at
at
it
h
h
<
>
/
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wat
mla
mla
)mla
mla
mla
mla
Nor
mal
Spo
Seh
usit
kan
dak
Cac
Res
Sak
but
kes
kes
nta
Tin
>3
(se
No
Na
Na
asi
Ra
25
00
25
00
an
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
LL
gr
gr
at
at
it
h
h
<
>
/
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
wat
mla
mla
)mla
mla
mla
mla
mal
Nor
Spo
Seh
usit
kan
dak
Res
Cac
Sak
but
kes
nta
kes
Tin
>3
(se
No
Na
Na
asi
Ra
25
00
25
00
an
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
Ju
LL
gr
gr
at
at
it
h
h
<
>
/
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN : JANUARI
TAHUN :
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN
UMUR Dirujuk Oleh Dirujuk ke
Pkm Non Prwt
RSKIA/PONED
RSU Swasta
NO JENIS KASUS
Dtg Sndr
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
Kader
Bidan
RSUD
<20 21-35 >35
1 Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

2 Kelainan Lamanya Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Partus Imaturus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Partus Prematurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
4. Partus Serotinus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5 Partus Lama/tdk maju/ macet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3 Kelainan Tempat Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1. Kehamilan Ektopik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
4 Kelainan Telur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1 Blighted ovum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2 Mola Hidatidosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5 Kelainan Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1. Plasenta Previa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Placenta Acreta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Retensio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
4. Sisa Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5. Solutio Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Kelainan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

1. Tali pusat menumbung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Lilitan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
7 Kelainan Ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1. Polyhidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Oligohidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Ketuban Pecah Dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1. Hyperemesis Gravidarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
4 Oedema tanpa hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1 Perdarahan di awal kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3 Perdarahan Postpartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
11 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1. Karena penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
(varices vag,condiloma, carcinoma) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2 Karena kelainan alat kandungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
(mioma, kista ovari dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Infeksi akut selama Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Infeksi menahun (TBC, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
4 Diabetes dalam Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
12 Malpresentasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1. Letak sungsang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Letak lintang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
4. Distosia Bahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Susp. Bayi Besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
13 Kerusakan Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1. Robekan jalan lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

2. Ruptura Uteri (Robekan rahim) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1 Kenaikan BB yang berlebih selama 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
kehamilan
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3 Ibu dengan KEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
4 Riwayat abortus berulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5 Riwayat Sectio Cessaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ibu dengan anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
8 Ibu dengan Hipertensi kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
9 Ibu dengan gangguan psikis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
17 Pos partum dengan retensio uri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
21 solusio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : FEBRUARI
TAHUN :
Pkm Non Prwt
RSKIA/PONED
RSU Swasta
NO JENIS KASUS
Dtg Sndr
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
Kader
Bidan
RSUD
<20 21-35 >35

1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

kehamilan
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : MARET
TAHUN :
Non
Jum
Jum
Jum
Swa
RSU
RSU
Duk
Prw
Kad
RSK
Snd
Dtg
Bid
lah
lah
lah
IA/
sta
NO JENIS KASUS <20 21-35 >35
PO
NE
un
an
Pk
er
D
r
t
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
Kenaikan BB yang berlebih selama
1 kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : APRIL
TAHUN :
Non
Jum
Jum
Jum
Swa
RSU
RSU
Duk
Prw
Kad
RSK
Snd
Dtg
Bid
lah
lah
lah
IA/
sta
PO
NE
un
an
Pk
er
D
r
t
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1 kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : MEI
TAHUN :
Pkm Non Prwt
RSKIA/PONED
RSU Swasta
NO JENIS KASUS
Dtg Sndr
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
Kader
Bidan
RSUD
<20 21-35 >35

1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0


kehamilan
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : JUNI
TAHUN :
Pkm Non Prwt
RSKIA/PONED
RSU Swasta
NO JENIS KASUS
Dtg Sndr
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
Kader
Bidan
RSUD
<20 21-35 >35

1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
kehamilan
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : JULI
TAHUN :
Non
Jum
Jum
Jum
Swa
RSU
RSU
Duk
Prw
Kad
RSK
Snd
Dtg
Bid
lah
lah
lah
IA/
sta
PO
NE
un
an
Pk
er
D
r
t
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1 kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : AGUSTUS
TAHUN :
Non
Jum
Jum
Jum
Swa
RSU
RSU
Duk
Prw
Kad
RSK
Snd
Dtg
Bid
lah
lah
lah
IA/
sta
PO
NE
un
an
Pk
er
D
r
t
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1 kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : SEPTEMBER
TAHUN :
Pkm Non Prwt
RSKIA/PONED
RSU Swasta
NO JENIS KASUS
Dtg Sndr
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
Kader
Bidan
RSUD
<20 21-35 >35

1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
kehamilan
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : OKTOBER
TAHUN :
Pkm Non Prwt
RSKIA/PONED
RSU Swasta
NO JENIS KASUS
Dtg Sndr
Jumlah
Jumlah
Jumlah
Dukun
Kader
Bidan
RSUD
<20 21-35 >35

1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

1 kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : NOVEMBER
TAHUN :
Non
Jum
Jum
Jum
Swa
RSU
RSU
Duk
Prw
Kad
RSK
Snd
Dtg
Bid
lah
lah
lah
IA/
sta
PO
NE
un
an
Pk
er
D
r
t
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1 kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : DESEMBER
TAHUN :
Non
Jum
Jum
Jum
Swa
RSU
RSU
Duk
Prw
Kad
RSK
Snd
Dtg
Bid
lah
lah
lah
IA/
sta
PO
NE
un
an
Pk
er
D
r
t
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
1 kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
BULAN : JANUARI - DESEMBER
TAHUN :
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN
Non
Jum
Jum
Jum
Swa
RSU
RSU
Duk
Prw
Kad
RSK
Snd
Dtg
Bid
lah
lah
lah
IA/
sta
PO
NE
un
an
Pk
er
D
r
t
1 Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2 Kelainan Lamanya Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2. Partus Imaturus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
3. Partus Prematurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
4. Partus Serotinus 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
5 Partus Lama/tdk maju/ macet 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
3 Kelainan Tempat Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1. Kehamilan Ektopik 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
4 Kelainan Telur 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1 Blighted ovum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2 Mola Hidatidosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
5 Kelainan Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1. Plasenta Previa 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2. Placenta Acreta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
3. Retensio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
4. Sisa Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
5. Solutio Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
6 Kelainan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1. Tali pusat menumbung 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2. Lilitan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
7 Kelainan Ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1. Polyhidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2. Oligohidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
3. Ketuban Pecah Dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1. Hyperemesis Gravidarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
4 Oedema tanpa hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1 Perdarahan di awal kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
3 Perdarahan Postpartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
11 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1. Karena penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
(varices vag,condiloma, carcinoma) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2 Karena kelainan alat kandungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
(mioma, kista ovari dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2. Infeksi akut selama Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
3. Infeksi menahun (TBC, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
4 Diabetes dalam Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
12 Malpresentasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1. Letak sungsang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2. Letak lintang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
4. Distosia Bahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
6 Susp. Bayi Besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
13 Kerusakan Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1. Robekan jalan lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2. Ruptura Uteri (Robekan rahim) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
1 Kenaikan BB yang berlebih selama kehamil 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
3 Ibu dengan KEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
4 Riwayat abortus berulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
5 Riwayat Sectio Cessaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
6 Ibu dengan anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
8 Ibu dengan Hipertensi kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
9 Ibu dengan gangguan psikis 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
17 Pos partum dengan retensio uri 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
21 solusio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ### 0
EHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED
Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi Tindakan
Vakum Extraksi
partus normal
Pit Drip / Drip
Curetase
Placenta
Di rawat
Manual
Jumlah
Jumlah
Jumlah
MgSo4
Digital
Sehat
Sehat
Sakit
Sakit
Mati
Mati
1 2-3 >3
dll
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF! #REF!
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Vakum Extraksi
partus normal
Pit Drip / Drip
Curetase
Placenta
Di rawat
Manual
Jumlah
Jumlah
Jumlah
MgSo4
Digital
Sehat
Sehat
Sakit
Sakit
Mati
Mati
1 2-3 >3
dll
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Drip
Drip
etas
lpart
Jum
Jum
Jum
Plac
Saki
Saki
Extr
aksi
Digi
raw
nua
mal
So4
Vak
Seh
Seh
Cur
nor
ent
Ma
Ma
Ma
um
Mg
lah
lah
lah
1 2-3 >3
Pit
tal
dll
us
Di
at
at
at
ti
ti
a
/
t
t
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Drip
Drip
etas
lpart
Jum
Jum
Jum
Plac
Saki
Saki
Extr
aksi
Digi
raw
nua
mal
So4
Vak
Seh
Seh
Cur
nor
ent
Ma
Ma
Ma
um
Mg
lah
lah
lah
1 2-3 >3
Pit
tal
dll
us
Di
at
at
at
ti
ti
a
/
t
t
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Vakum Extraksi
partus normal
Pit Drip / Drip
Curetase
Placenta
Di rawat
Manual
Jumlah
Jumlah
Jumlah
MgSo4
Digital
Sehat
Sehat
Sakit
Sakit
Mati
Mati
1 2-3 >3
dll
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Vakum Extraksi
partus normal
Pit Drip / Drip
Curetase
Placenta
Di rawat
Manual
Jumlah
Jumlah
Jumlah
MgSo4
Digital
Sehat
Sehat
Sakit
Sakit
Mati
Mati
1 2-3 >3
dll
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Drip
Drip
etas
lpart
Jum
Jum
Jum
Plac
Saki
Saki
Extr
aksi
Digi
raw
nua
mal
So4
Vak
Seh
Seh
Cur
nor
ent
Ma
Ma
Ma
um
Mg
lah
lah
lah
1 2-3 >3
Pit
tal
dll
us
Di
at
at
at
ti
ti
a
/
t
t
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Drip
Drip
etas
lpart
Jum
Jum
Jum
Plac
Saki
Saki
Extr
aksi
Digi
raw
nua
mal
So4
Vak
Seh
Seh
Cur
nor
ent
Ma
Ma
Ma
um
Mg
lah
lah
lah
1 2-3 >3
Pit
tal
dll
us
Di
at
at
at
ti
ti
a
/
t
t
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Vakum Extraksi
partus normal
Pit Drip / Drip
Curetase
Placenta
Di rawat
Manual
Jumlah
Jumlah
Jumlah
MgSo4
Digital
Sehat
Sehat
Sakit
Sakit
Mati
Mati
1 2-3 >3
dll
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Vakum Extraksi
partus normal
Pit Drip / Drip
Curetase
Placenta
Di rawat
Manual
Jumlah
Jumlah
Jumlah
MgSo4
Digital
Sehat
Sehat
Sakit
Sakit
Mati
Mati
1 2-3 >3
dll
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Drip
Drip
etas
lpart
Jum
Jum
Jum
Plac
Saki
Saki
Extr
aksi
Digi
raw
nua
mal
So4
Vak
Seh
Seh
Cur
nor
ent
Ma
Ma
Ma
um
Mg
lah
lah
lah
1 2-3 >3
Pit
tal
dll
us
Di
at
at
at
ti
ti
a
/
t
t
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Drip
Drip
etas
lpart
Jum
Jum
Jum
Plac
Saki
Saki
Extr
aksi
Digi
raw
nua
mal
So4
Vak
Seh
Seh
Cur
nor
ent
Ma
Ma
Ma
um
Mg
lah
lah
lah
1 2-3 >3
Pit
tal
dll
us
Di
at
at
at
ti
ti
a
/
t
t
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
AN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

Drip
Drip
etas
lpart
Jum
Jum
Jum
Plac
Saki
Saki
Extr
aksi
Digi
raw
nua
mal
So4
Vak
Seh
Seh
Cur
nor
ent
Ma
Ma
Ma
um
Mg
lah
lah
lah
1 2-3 >3
Pit
tal
dll
us
Di
at
at
at
ti
ti
a
/
t
t
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 #VALUE! #VALUE! #VALUE! ### #VALUE! #VALUE! #VALUE! #VALUE! ###
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jum
lah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jum
lah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jum
lah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jum
lah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jumlah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jum
lah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jum
lah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Jum
lah
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Bulan Puskesmas No Nama Ibu / Usia
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL 0 0 0
REKAPITULASI KEMATIAAN IBU BY NAME BY ADDRESS
TAHUN 2023
Penyebab Status
TANGGAL Kematian PEKERJAAN
Nama Suami/Usia ALAMAT (desa)* Kematian KEMATIAN (Bumil-Bulin- SUAMI*
(Diagnosa)
Bufas)
0 0 0 0 0 0
PENDIDIKAN TEMPAT *Jika (+) di RS Jarak Faktor 4 T
IBU PENOLONG PENOLONG
(SD,SMP,SMA, KEMATIAN - Berapa jam / PERSALINAN TERAKHIR GPA Kehamilan dr (Muda, Tua,
(RMH,PKM, RS)* hari ??? anak terakhir Banyak, Dekat)
PT)*
0 0 0 0 0 0 0 0
Keterangan Fotokopi KK/KTP,
Faktor 3 T OVM Bidan yang Menangani Jaminan Kesehatan, Buku KIA, Kohort,
(DMT) Partograf, Kronologi Kasus, Analisis
Masalah, RTL
0 0 0 0
Bulan Puskesmas No NAMA ANAK Jenis Kelamin
Januari
Februari
Maret
April
Mei
Juni
Juli
Agustus
September
Oktober
November
Desember
TOTAL 0 0 0 0
Re
USIA KEMATIAN
ALAMAT (DESA-Kec-PKM) (N1,N2,N3,BAYI,BALITA, TANGGAL LAHIR TANGGAL
KEMATIAN
LM) * hari, bln
0 0 0 0
Rekapitulasi Kematian Bayi
Tahun 2023
NAMA/USIA AYAH NAMA/USIA IBU PEKERJAAN AYAH PENDIDIKAN IBU

* (SD,SMP,SMA,PT)*
0 0 0 0
TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PENOLONG DIAGNOSA AKHIR *
(RMH,PKM, RS)* PERSALINAN TERAKHIR
0 0 0 0
KATEGORI 3
TERLAMBAT (M, T, OVP Bidan Penolong
D)*
0 0 0
FORMULIR I
FORMULIR REGISTER PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASA
Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas
Bulan : Januari Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
Status Tempat dan tanggal
Usia Pendidikan Pekerjaan Bentuk Kekerasan
Jenis Perkawinan Perd Kejadian
No Tanggal S S Rum Tem
Nama Jenis Difa
Alamat Kasu Tdk Tdk Blm Pen agan Eksp
Lengkap kelamin 18- 25- L L PT Beke Kawi bel Psiki Seks Lain ah pat Lain
s 0-17 60 + Seko SD Beke Kawi Cerai Fisik elant gan loita
24 59 T T rja n s ual nya Tang Kerj nya
lah r ja n aran Oran si
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L U
P U
L U
P U
L U
P U
P
L U
R
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Formulir I ini diisi oleh petugas di unit pelayanan terpadu (UPT); dan direkap setiap bulan.
Formulir I ini disimpan di UPT yang bersangkutan.
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : Februari Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
Nama Jenis Difa
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L U
R
B
P U
L U
P U
L U
P U
L U
R
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : Maret Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
Nama Jenis Difa
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L U
P U
L U
P U
L U
P U
L U
R
Jumlah
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : April Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
Nama Jenis Difa
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L U
P U
L
L U
P U
L U
P U
L U
R
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : Mei Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
No Tanggal Jenis Perkawinan Perd Kejadian
Nama Jenis S S Difa Rum Tem
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L U
P U
L U
P U
L U
P U
L U
R
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : Juni Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
No Tanggal Jenis Perkawinan Perd Kejadian
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L U
P U
L U
P U
P
L U
P U
L U
R
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : Juli Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
Nama Jenis Difa
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
R
B
P U
L U
P U
L U
P U
L U
P U
L U
R
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : Agustus Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
Nama Jenis Difa
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L U
P U
L U
P U
L U
R
B
P U
L U
R
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : September Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
Nama Jenis Difa
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L
L U
P U
L U
P U
L U
P U
L U
R
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : Oktober Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
Nama Jenis Difa
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L U
P U
L U
P U
L U
P U
Jumlah
L U
R
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : November Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
Nama Jenis Difa
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L U
P U
P
L U
P U
L U
P U
L U
R
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : Desember Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
Jenis Perkawinan Kejadian
No Tanggal
Nama Jenis Difa
Alamat Kasu
Lengkap kelamin bel
s
No Tanggal Jenis Perd
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L U
P U
L U
P U
L U
P U
L U
R
Jumlah
B
P U
Jumlah
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
FORMULIR I
Bulan : Januari - Desember Tahun : 2023
CIRI-CIRI KORBAN
Nama Jenis Difa
P A ga a
g
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31)
L U
P U
L U
P U
L U
R
B
P U
L U
P U
L U
R
Jumlah
B
P U
Keterangan:
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Tempat dan tanggal Jenis Pelayanan yang min Kebang-
*) L Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dgn korban
Kejadian Diberikan
Reh saan
anga yana an langa S S Keterangan
=
Tgl/ abilit Tdk Tdk Oran Sua Indo
nan n dan n & Laki- 0-17 18- 25- L L Beke Kelu Lain Asin
Bln/ asi 60+ Seko SD PT Beke g mi/ nesi
Pen Kese Bant Reint laki, 24 59 T T rja arga nya g
Thn Sosi lah rja Tua Istri a
gadu hata uan egras P= P A
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
P
P
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan
Reh saan
=
nan n dan n & Laki- 18- 25- L L Beke Kelu Lain Asin
Bln/ asi 0-17 60+ Seko SD PT Beke g mi/ nesi
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
L
P
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan
Reh saan
=
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
L
P
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan
Reh saan
=
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
L
L
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan
Reh saan Keterangan
anga yana an langa = S S
nan n dan n & Laki- 0-17 18- 25- L L Beke Kelu Lain Asin
Bln/ asi 60+ Seko SD PT Beke g mi/ nesi
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
P
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan
Reh saan Keterangan
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
L
L
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan
Reh saan
=
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
L
P
P
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan
Reh saan
=
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
L
P
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan
Reh saan
=
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
L
L
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan
Reh saan
=
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
L
L
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan
Reh saan
=
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
P
P
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan saan
Keterangan
=
Reh Keterangan
gadu hata uan egras P = P A
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
P
P
I KORBAN KEKERASAN
CIRI-CIRI PELAKU
Kejadian Diberikan
Reh saan
=
al
(32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48) (49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)
L
L
P
FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat
Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban
Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Usia

Kasus
Jenis Jenis
Jumlah Difabel Jumlah
Kelamin Tdk Blm Kelamin
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin Cerai 0-17 18-24 25 +59
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P
Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan
Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Peneg
Jenis Perda Penan Pelaya akan Pemula Keteran
Kasus
Kelamin
Jumlah
Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan
Rehabil
dan ngan & gan Keterangan:
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte Formulir II ini dibuat rangk
Sosial
Orang duan tan n grasi
Hukum pelayanan terpadu (UPT).
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) Unit PP Kabupaten/Kota (S
L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P
Cianjur, 2023
Penanggung Jawab (Unit Pelayanan),
_________________
Nip:
FORMULIR II

Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur

Ciri-Ciri Korban

Kasus
Jenis Jenis
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P
Peneg
Kasus
Kelamin
Jumlah
Rehabil
Sosial
L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P
Cianjur, 2023
_________________
Nip:
FORMULIR II

Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur

Ciri-Ciri Korban

Kasus
Jenis Jenis
Kelamin Kelamin
Kasus
Jenis Jenis
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P

Peneg
Kasus
Kelamin
Jumlah
Rehabil
Sosial
L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P
Cianjur, 2023
_________________
Nip:
FORMULIR II
Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur

Ciri-Ciri Korban

Kasus
Jenis Jenis
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P

Peneg
Kasus
Kelamin
Jumlah
Rehabil
Sosial
L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
Rujukan
L+P
Cianjur, 2023
_________________
Nip:
FORMULIR II

Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur

Ciri-Ciri Korban

Kasus
Jenis Jenis
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P

Peneg
Kasus
Kelamin
Jumlah
Rehabil
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua Reinte
Sosial
Hukum
Peneg
Kasus Jumlah Rehabil
Kelamin Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan dan ngan & gan
Sosial
L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P
Cianjur, 2023
_________________
Nip:
FORMULIR II

Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur

Ciri-Ciri Korban

Kasus
Jenis Jenis
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P

Peneg
Kasus
Kelamin
Jumlah
Rehabil
Sosial
L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P
Cianjur, 2023
_________________
Nip:
FORMULIR II

Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur

Ciri-Ciri Korban

Kasus
Jenis Jenis
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P

Peneg
Kasus
Kelamin
Jumlah
Rehabil
Sosial
L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P
Cianjur, 2023
_________________
Nip:
FORMULIR II

Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur

Ciri-Ciri Korban

Kasus
Jenis Jenis
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P

Peneg
Kasus
Kelamin
Jumlah
Rehabil
Sosial
L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P
Cianjur, 2023
_________________
Nip:
FORMULIR II

Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur

Ciri-Ciri Korban

Kasus
Jenis Jenis
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P

Peneg
Kasus
Kelamin
Jumlah
Rehabil
Sosial
L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P
Cianjur, 2023
_________________
Nip:
FORMULIR II

Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur

Ciri-Ciri Korban

Kasus
Jenis Jenis
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P

Peneg
Kasus
Kelamin
Jumlah
Rehabil
Sosial
L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P
Cianjur, 2023
_________________
Nip:
FORMULIR II

Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur

Ciri-Ciri Korban

Kasus
Jenis Jenis
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P

Peneg
Kasus
Kelamin
Jumlah
Rehabil
Sosial
L
Baru P
Baru
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P
Cianjur, 2023
_________________
Nip:
FORMULIR II

Alamat :
Bulan : Tahun: 2023
Kabupaten : Cianjur

Ciri-Ciri Korban

Kasus
Jenis Jenis
Bekerja Kawin
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21) (22) (23)
L L
Baru
P P
Jumlah (L+P) L+P


Peneg
Kasus
Kelamin
Jumlah
Rehabil
Sosial
L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P
Cianjur, 2023
_________________
Nip:
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku
Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban Kebangsaan
Tdk
Tdk Orang Keluar Suami/ Lainny Indone
60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja Asing
Bekerja Tua ga Istri a sia
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:
Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
Unit PP Kabupaten/Kota (Sumber data: Diolah dari Formulir I).
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku
Tdk
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku

Tdk
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku
Tdk
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku
Tdk
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku
Tdk
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku
Tdk
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku
Tdk
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku
Tdk
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku
Tdk
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku
Tdk
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:
ORBAN KEKERASAN
Ciri-Ciri Pelaku
Tdk
h
(24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37)
Keterangan:

2023 Pws Kia Jan Haurwangi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

2023 Pws Kia Jan Haurwangi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Jml Bln ini 187 37 184 184 250 16 16 14 16 - 16 14 14 16 12 12 12 12 10

Jml Bln ini 180 36 177 177 250 - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Jml Bln ini - 0 - 0 - - - - - - - - - - - - - - -

LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)

Anemia Bumil JML

TT4 TT5 Anemia Bumil DT/DTT JML

Bulin Nakes Tempat Pers

Anemia Bumil JML

Bulin Nakes Tempat Pers

TT4 TT5 Anemia Bumil JML

Bulin Nakes Tempat Pers

TT4 TT5 Anemia Bumil JML

Bulin Nakes Tempat Pers

TT4 TT5 Anemia Bumil DT/DTT JML

Bulin Nakes Tempat Pers

Anemia Bumil JML

Bulin Nakes Tempat Pers

TT4 TT5 Anemia Bumil DT/DTT JML

Bulin Nakes Tempat Pers

Anemia Bumil JML

Bulin Nakes Tempat Pers

TT4 TT5 Anemia Bumil JML

Bulin Nakes Tempat Pers

TT4 TT5 Anemia Bumil JML

Bulin Nakes Tempat Pers

TT4 TT5 Anemia Bumil DT/DTT JML

Bulin Nakes Tempat Pers

TT4 TT5 Anemia Bumil DT/DTT JML

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

BULAN : Januari - Desember

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil