Sasaran

Bumil
No Desa Bumil Riil
Bulin Buteki
Proyeksi Risk

1 2 3 4 5 6 7
1 -
2 -
3 -
4 -
5
6
7
8
9
10
11
12

Jml Bln ini - - - - -

% Bln ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini
% Kumulatif
 LAPORAN PWS KIA (PROGR
Puskesmas:

K1 Murni =
Pemeriksaan Bumil Amanat
Buku KIA Notifikasi TT1 Fe1
trimester 1 oleh Tabulin Persalinan
Dokter

8 9 10 11 12 13 14

- - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
AN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU)
Puskesmas: Bulan :
K4
Pemeriksaan
Ibu Hamil K5 Pemeriksaan
dengan DO TT2 Fe3 trimester 3 oleh K6 TT3 TT4 TT5
lama 1-1-2 Dokter
tanpa melihat
px dokter
15 16 17 18 19 20 21 22

- - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Bulin Nakes Tempat Pers

Anemia Bumil JML

Nakes Jumlah DT/DTT
Bumil Hyp-t BDD Kemitraan Kelahiran Sarkes
Lain Linakes

23 24 25 26 27 28 29 30 31
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

- - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Tempat Pers

Non
Sarkes

32
0
0
0
0

-
#DIV/0!

-
#DIV/0!
 ANTE NATAL

BULAN :

Hb KEK Protein urin Gula Darah (GD)

NO. NAMA DESA Sasaran Bumil

Diperiksa Anemia Anemia Diperiksa KEK (LiLA GD >140

(8-11 Diperiksa Positif (+) Diperiksa
Hb mg/dl) (<8 mg/dl) LiLA < 23,5 cm) g/dl

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jml Bln ini - - - - - - - - - -

% Bln ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0 0 0
% Kumulatif
 ANTE NATAL TERPADU

Integrasi Program

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA)

Ibu Hamil HIV(+)

Ibu Hamil
Datang Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
ditawarkan Hasil Tes Mendapat
dengan Tes HIV dites HIV HIV (+) ART Persalinan
HIV(+) Persalinan
Perabdominam
Pervaginam
(SC)

13 14 15 16 17 18 19

- - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0
ADU

Integrasi Program

Pencegahan Malaria Dalam Kehamilan Pencegahan Hepatitis B dalam

(PMDK) TB dalam Kehamilan Kecacingan dalam Kehamilan Pencegahan IMS dalam Kehamilan Kehamilan

Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
mendapat Diperiksa Ibu Hamil mendapat Ibu Hamil Hasil diperiksa Hasil Tes Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil Ibu Hamil
diperiksa Obat** diperiksa Hasil Tes diperiksa Hasil Tes
kan Mikroskop Malaria (+) kan Kina/ Dahak Dahak Ankylosto Ankylosto diobati IMS IMS (+) diobati Hepatitis B Hep B (+) diobati
kelambu is/RDT ACT TB(+) ma ma (+)

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

- - - - - - - - - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 KELAS IBU HAMIL DAN IBU B

BULAN :

Pelaksanaan kelas ibu hamil

Jumlah
NO. NAMA DESA Sasaran Bumil Jumlah Ibu
Desa yang Jumlah suami/kel
melaksana Kelas Ibu Hamil yang uarga yang
mengikuti
kan kelas Hamil yang mengikuti
kelas ibu
ibu hamil terbentuk hamil kelas ibu
hamil

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jml Bln ini - - - -

% Bln ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu -
Kum s/d bln ini 0 0 0 0
% Kumulatif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 KELAS IBU HAMIL DAN IBU BALITA

u hamil Pelaksanaan kelas ibu balita

KELOMPOK UMUR

Jumlah Sasaran
bidan yang Balita
Desa yang melaksanakan Jumlah Kelas Ibu balita
melakukan
kelas ibu balita yang terbentuk
kelas ibu
hamil 0-1 Th 1-,2Th

8 9 10 11 12 13

- - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
-

0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
OMPOK UMUR

2-.5Th

14

-
#DIV/0!

0
#DIV/0!
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2
Puskesmas: Bulan :

Jumlah Pasien Gakin Kunjungan Nif

No Desa
Sasaran
Sasaran Bulin
Sasaran
Bufas Buteki
Bumil Bulin Buteki KF1

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jml Bln ini - - - 0 0 0 0

% Bln ini 0 #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0 0
% Kumulatif #DIV/0!
ESEHATAN IBU) 2
ulan :

Kunjungan Nifas
Vit A Nifas Cak Buteki
KF2 KF3 KFL

10 11 12 13 14

0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Komplika
Cakupan
No Desa Sasaran Sasaran Sasaran Sasaran Risiko
Bufas Bulin Buteki Bumil Risk Tinggi oleh
Masyarakat Bumil

Tertangani

1 2 3 4 5 6 7 8
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jml Bln ini - - - - - -

% Bln ini
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0
% Kumulatif
 LAPORAN PWS KIA (PROGRAM KESEHATAN IBU) 2
PKO
Puskesmas: Bulan :

Komplikasi yg ditangani oleh Nakes

PKO
Bumil Bulin Bufas Anemia ( < 11
gram/ml)
dirujuk Tertangani dirujuk Tertangani dirujuk TM 1 TM3

9 10 11 12 13 14 15 16

- - - - - 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
AN IBU) 2

Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas

Kurang
Prekeklamsia/
energi Perdarahan Abortus Infeksi Tuberculosis Malaria Jantung
Kronis Eklamsia

17 18 19 20 21 22 23 24

0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Konfirmasi
DM Positif Covid Lain-lain
19
25 26 27

0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 SASARAN Kunj. Saat Lahir

No Desa Bayi Di ukur Panjang

Anak Balita Badan <48cm (BBL
Lahir stunting)
Bayi 15% risk (1-5 Th
Hidup kurang 1 hari)
L P
1 2 3 4 5 6 7 8
1 -
2 -
3 -
4 -
5
6
7
8
9
10
11
12

Jml sd. Bulan ini - - - - - -

% BLn ini #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - -
% Kumulatif #DIV/0! #DIV/0!
 Bayi
Kunj. Saat Lahir mendapatkan
IMD

Bayi Di ukur KN1 KN2 KN-3

Panjang Badan
≥48cm L P
L P L P L
L P
9 10 11 12 13 14 15 16 17

- - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 LAPORAN PW
Pu

BBL mdpt Imunisasi

KN-3 KNL BBL mdpt Salep Mata BBL mdpt Injeksi Vit K HB 0

P L P L P L P L

18 19 20 21 22 23 24 25

- - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)
Puskesmas: Bulan :

Bayi Baru Lahir

BBL mdpt Imunisasi

HB 0 TN Hidup Mati

Normal BBLR
P L P L
L P L P
26 27 28 29 30 31 32 33

- - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Tatalaksana BBLR

Mati BBLR Hidup BBLR Tertangani BBLR dirujuk B-3

P L P L P L P L

34 35 36 37 38 39 40 41

- - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Kunjungan Bayi

Kunjungan bayi
B-3 B-6 B-9 B-12 Paripurna

P L P L P L P L

42 43 44 45 46 47 48 49

- - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 Balita memiliki Buku
Bayi memiliki Buku KIA Kunj. Balita
KIA
Kunjungan bayi
Paripurna

P L P L P L P

50 51 52 53 54 55 56

- - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 LAPORAN PWS B
TATALAKS
Puskesmas : ………………
Bulan : …………………………

SASARAN Neonatal Risiko Tinggi PKN

No Desa
Lahir Tertangani di
Hidup Bayi 15% risk Puskesmas Rujukan L

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jml sd. Bulan ini - - - - - -

% BLn ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini - - -
% Kumulatif #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 LAPORAN PWS BAYI (PROGRAM KESEHATAN ANAK)
TATALAKSANA KOMPLIKASI NEONATUS
Puskesmas : …………………………………………………..
Bulan : ………………………………………………….. 2021

PKN Distribusi Komplikasi pada Neonatus yang ditangani (rujukan + tertangani di Puskesmas)

Konfirmasi
Tetanus Kelainan
P BBLR ( < 2500 gr) Asfiksia Infeksi
Neonatorum Kongenital
Positif Covid
19

8 9 10 11 12 13 14

- - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - - - - - -
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
ni di Puskesmas) BBL yang dilakukan SHK

Komplikasi
Abs %
Lainnya

15 16 17
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
- - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

- - #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
 CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN
BULAN :

Pelayanan Keluarga Berencana Peserta KB Aktif Jumlah Peserta KB Paska Persalinan (0-42 hari) Jumlah Peserta KB Pasca Keguguran

NO Desa PUS % Jml Peserta

PUS 4 T ber Komplikasi Kegagalan Efek Samping Drop Out Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP MAL Jml Peserta Kondom Pil Suntik AKDR Pasca AKDR Implan MOW MOP MAL Jml Kb Paska Kondom Pil Suntik AKDR Implan MOW MOP KB Pasca
KB KB Aktif Plasenta Persalinan Keguguran

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36
1 - #DIV/0!
2 - #DIV/0!
3 - #DIV/0!
4 - #DIV/0!
5 - #DIV/0!
6 - #DIV/0!
7 - #DIV/0!
8 - #DIV/0!
9 - #DIV/0!
10 - #DIV/0!
11 - #DIV/0!
12 - #DIV/0!

Jumlah - - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - - - - - -

Jumlah bulan lalu

Kum s/d bln ini - - - - - - - - - - - - - - #DIV/0! - - - - - - - - - - - - - - - - - -
 CAKUPAN KB AKTIF D
BULAN :

Sisa Bulan Lalu

NO Desa Penerimaan
Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik
1 2 3 4 5 6 7 3 4
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Jumlah 0 0 0 0 0 0 0
CAKUPAN KB AKTIF DAN KB PASCA SALIN

Pemantauan Persediaan Alat Kontrasepsi

Penerimaan Penggunaan Sisa
AKDR Implan Kondom Pil Suntik AKDR Implan Kondom Pil Suntik
5 6 7 8 9 10 11 12 13 14

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Sisa
AKDR Implan Kondom
15 16 17

0 0 0
 REKAPITU

Bulan :
JUMLAH ANAK
JUMLAH SASARAN MENDAPATKAN LAYANAN
SDIDTK

NO Desa STATUS GIZI

BAYI ANAK BALITA BAYI 4 KALI BALITA 2 KALI

KURUS

1 2 3 4 5 6 7
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

JUMLAH 0 0 0 0 0
% Bln ini #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
Jumlah bulan lalu
Kum s/d bln ini 0 0 0
% Kumulatif #DIV/0! #DIV/0!
 REKAPITULASI DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG ANAK DI KABUPATEN

JUMLAH HASIL DETEKSI DINI TUMBUH KEMBANG

STATUS GIZI GANGGUAN PERKEMBANGAN

GANGGUAN
MOTORIK MOTORIK SOSIALISASI/ PERILAKU
PENDEK BICARA
KASAR HALUS KEMANDIRIAN

8 9 10 11 12 13

0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0
DI KABUPATEN

H KEMBANG TINDAK LANJUT

GANGGUAN GANGGUAN
AUTISME* GPPH* STIMULASI RUJUKAN
PENDENGARAN PENGLIHATAN

14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!

0 0 0 0 0 0
AK LANJUT

LAIN-LAIN

20

0
#DIV/0!

0
Bulan:

Jumlah Kunjungan Umur Jumlah Kunjungan Umur di MTBM

NO Desa

N1 N2 N3 1 - 2 Bln Jumlah N1 N2

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

JUMLAH - - - - - - -

Jumlah bulan lalu

Kum s/d bln ini - - - - - - -
 REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBM

Jumlah Kunjungan Umur di MTBM Jenis Kelamin Jenis Kunjungan Klasifikasi

Infeksi Bakteri

N3 1 - 2 Bln Jumlah L P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Infeksi Bakteri

Berat

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
ATAN MTBM

Klasifikasi

Infeksi Bakteri Ikterus Diare HIV

Diare Diare
Infeksi Bakteri Mungkin Ikterus Tidak Ada Diare Tanpa HIV
Lokal Bukan Infeksi Ikterus Berat Sedang Ikterus Dehidrasi
Berat
Dehidrasi
Ring-Sed Dehidrasi Terkonfirmasi Diduga HIV

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

- - - - - - - - - -

- - - - - - - - - -
 Masalah Pemberian
Masalah Pemberian
HIV Minum pada Bayi
ASI
PASI
Kemungkinan BB Rendah BB Rendah BB Rendah BB Rendah
Menurut Menurut Menurut Menurut
Terpajan HIV Bukan Infeksi Umur - Umur - Tidak Umur - Umur - Tidak
HIV
Masalah Ada Masalah Masalah Ada Masalah

30 31 32 33 34 35

- - - - - -

- - - - - -
 Bulan :

Jumlah Kunjungan Umur di

Jumlah Kunjungan Umur Jenis Kelamin
MTBS

NO Desa

12 Bln - 5 12 Bln - 5
2-12 Bln Jumlah 2-12 Bln Jumlah L
Th Th

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0

Jumlah bulan lalu

Kum s/d bln ini 0 0 0 0 0 0 0
 REKAPITULASI LA

Jenis Kelamin Jenis Kunjungan

Batuk / Sukar Bernafas Diare

Diare dengan
P Jumlah Pertama Ulang Jumlah Pneumonia
Batuk Bukan
Diare
Dehidrasi
Berat / Peny Pneumonia Pneumonia Dehidrasi Ringan-
Sangat Berat Berat
Sedang

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
REKAPITULASI LAPORAN KEGIATAN MTBS

Klasifikasi

Diare Demam
Campak
Diare Penyakit Demam Campak dengan
Diare Tanpa Persisten Diare Disentri Berat dengan Malaria Bukan dengan komplikasi Campak
Dehidrasi Persisten komplikasi
Berat demam Malaria mata dan
berat mulut

20 21 22 23 24 25 26 27 28 29

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Klasifikasi

Masalah Telinga Status Gizi

Demam Demam
Demam Infeksi
Infeksi
Tidak Ada Anemia
Berdarah Berdarah Bukan DBD Mastoiditis Telinga Akut Telinga Infeksi Sangat Kurus Kurus
dengue berat Dengue Menahun

30 31 32 33 34 35 36 37 38 39

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 HIV

Kemungkinan
HIV
Terkonfirmasi Diduga HIV Terpajan HIV Bukan Infeksi
HIV

40 41 42 43

0 0 0 0

0 0 0 0
Bulan Puskesmas No Nama Ibu / Usia Nama Suami/Usia
 REKAPITULASI KEMATIAAN IBU BY NAME BY ADDRESS

TAHUN 2021

Penyebab Status
TANGGAL Kematian PEKERJAAN
ALAMAT (desa)* Kematian KEMATIAN (Bumil-Bulin- SUAMI*
(Diagnosa)
Bufas)
NAME BY ADDRESS

PENDIDIKAN TEMPAT *Jika (+) di RS

IBU PENOLONG PENOLONG
(SD,SMP,SMA, KEMATIAN - Berapa jam / PERSALINAN TERAKHIR GPA
(RMH,PKM, RS)* hari ???
PT)*
 Jarak Faktor 4 T
Faktor 3 T OVM Bidan yang Menangani
Kehamilan dr (Muda, Tua, (DMT)
anak terakhir Banyak, Dekat)
 Keterangan Fotokopi KK/KTP,
Jaminan Kesehatan, Buku KIA, Kohort,
Partograf, Kronologi Kasus, Analisis
Masalah, RTL
Bulan Puskesmas No NAMA ANAK Jenis Kelamin
 USIA KEMATIAN
TANGGAL
ALAMAT (DESA-Kec-PKM) (N1,N2,N3,BAYI,BALITA, TANGGAL LAHIR KEMATIAN
LM) * hari, bln
 Rekapitulasi Kematian Bayi
Tahun 2021

PEKERJAAN AYAH PENDIDIKAN IBU

NAMA/USIA AYAH NAMA/USIA IBU * (SD,SMP,SMA,PT)*
TEMPAT KEMATIAN PENOLONG PENOLONG
(RMH,PKM, RS)* PERSALINAN TERAKHIR DIAGNOSA AKHIR *
 KATEGORI 3
TERLAMBAT (M, T, OVP Bidan Penolong
D)*
 FO
FORMULIR REGISTER PELA
Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas
Bulan : Tahun : 2021
CIRI-CIRI KORBAN
Status
Usia Pendidikan Pekerjaan
No Tanggal Perkawinan
Jenis
Nama Jenis S S Difa
Alamat Kasu Tdk Tdk Blm
Lengkap kelamin 18- 25- L L PT Beke Kawi bel
s 0-17 60 + Seko SD Beke Kawi Cerai
24 59 T T rja n
lah r ja n
P A
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17) (18) (19) (20) (21)

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

P U

L U

R
Jumlah
B

P U

Keterangan:
Formulir I ini diisi oleh petugas di unit pelayanan terpadu (UPT); dan direkap setiap bulan.
Formulir I ini disimpan di UPT yang bersangkutan.
Jenis Kasus adalah:
B = baru
U = berulang
R = rujukan
 FORMULIR I
MULIR REGISTER PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

CIRI-CIRI KORBAN CIRI-CIRI PELAKU

Tempat dan tanggal Jenis Pelayanan yang min
Bentuk Kekerasan Usia Pendidikan Pekerjaan
Kejadian Diberikan *) L
Perd Reh
Rum Tem anga yana an langa = S S
Pen agan Eksp Tgl/ abilit Tdk Tdk
Psiki Seks Lain ah pat Lain nan n dan n & Laki- 18- 25- L L
Fisik elant gan loita Bln/ asi 0-17 60+ Seko SD PT Beke
s ual nya Tang Kerj nya Pen Kese Bant Reint laki, 24 59 T T
aran Oran si Thn Sosi lah rja
ga a gadu hata uan egras P= P A
g al
(22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35) (36) (37) (38) (39) (40) (41) (42) (43) (44) (45) (46) (47) (48)

P
-CIRI PELAKU
Kebang-
Pekerjaan Hubungan dgn korban
saan Keterangan
Oran Sua Indo
Beke Kelu Lain Asin
g mi/ nesi
rja arga nya g
Tua Istri a

(49) (50) (51) (52) (53) (54) (55) (56)

 FORMULIR II
LAPORAN SEMESTER HASIL KEGIATAN PELAYA

Unit Pelayanan Terpadu: Puskesmas

Alamat :
Bulan : Tahun: 2020
Kabupaten : Cianjur
Provinsi : Jawa Barat

Tabel 1: Ciri-ciri Korban dan Pelaku

Ciri-Ciri Korban

Usia Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan

Kasus
Jenis
Jumlah
Kelamin Tdk Blm
0-17 18-24 25-59 60+ Tdk Sekolah SD SLTP SLTA PT Bekerja Kawin
Bekerja Kawin

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16)

L
Baru
P

Jumlah (L+P)

Tabel 2: Bentuk Kekerasan, Tempat Kejadian dan Jenis Pelayanan Yang Diberikan

Bentuk Kekerasan Tempat Kejadian Jenis Pelayanan yang Diberikan

Jenis Perda Penan Pelaya akan
Kasus Jumlah Rehabil
Kelamin Penela ganga Eksploi RumahT Tempat ganan nan dan
Fisik Psikis Seksual Lainnya Lainnya itasi
ntaran n tasi angga Kerja Penga Keseha Bantua
Sosial
Orang duan tan n
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12) (13) (14) (15) (16) (17)

L
Baru P
L+P
L
Berulang P
L+P
L
Rujukan P
L+P

Cianjur, 2021
Penanggung Jawab (Unit Pelayanan

_________________
Nip:
 FORMULIR II
ASIL KEGIATAN PELAYANAN BAGI KORBAN KEKERASAN

Ciri-Ciri Pelaku

Status Perkawinan Usia Pendidikan Pekerjaan Hubungan dengan Korban

Jenis
Difabel Jumlah Tdk
Kelamin Tdk Orang Keluar Suami/ Lainny
Cerai 0-17 18-24 25 +59 60 + Sekola SD SLTP SLTA PT Bekerja
Bekerja Tua ga Istri a
h

(17) (18) (19) (20) (21) (22) (23) (24) (25) (26) (27) (28) (29) (30) (31) (32) (33) (34) (35)

L+P

anan yang Diberikan

Pemula Keteran
ngan & gan Keterangan:
Reinte Formulir II ini dibuat rangkap 2 dan diisi setiap bulan oleh penanggungjawab unit
grasi
pelayanan terpadu (UPT). Satu copy disimpan sebagai arsip dan satu copy dikirimkan ke
(18) (19)

Cianjur, 2021
nggung Jawab (Unit Pelayanan),

_________________
 Kebangsaan

Indone
Asing
sia

(36) (37)

wab unit
y dikirimkan ke
 LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN REPRODUKSI CALON PENGANTIN
Bulan: Tahun :

PUSKESMAS :
Hasil Pemeriksaan
No DATA Dalam Luar Jumlah
Gedung gedung
Jumlah Catin Tercatat di KUA 0
Laki-laki 0
Perempuan 0
Jumlah Catin yang dilayani 0 0 0
1 Laki-laki 0
Perempuan 0
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Sehat 0 0 0
2 Laki-laki 0
Perempuan 0
Jumlah Hasil Pemeriksaan Fisik Tidak Sehat 0 0 0
3 Laki-laki 0
Perempuan 0
Jumlah Hasil Pemeriksaan Status Gizi 0 0 0
Laki-laki Status Gizi Normal 0
Laki-laki Status Gizi Kurus 0
4 Laki-laki Status Gizi Obesitas 0
Perempuan Status Gizi Normal 0
Perempuan Status Gizi Kurus 0
Perempuan Status Gizi Obesitas 0
Jumlah Catin diperiksa Hb 0 0 0
5 Laki-laki (Hb < 13 g%) 0
Perempuan (Hb < 12 g%) 0
Jumlah Catin diperiksa HIV 0 0 0
6 Laki-laki HIV Positif (+) 0
Perempuan HIV Positif (+) 0
Jumlah Catin diperiksa IMS 0 0 0
7 Laki-laki IMS Positif (+) 0
Perempuan IMS Positif (+) 0
Jumlah Catin di Hepatitis 0 0 0
8 Laki-laki Hepatitis Positif (+) 0
Perempuan Hepatitis Positif (+) 0
9 Jumlah Calon Pengantin Wanita mendapatkan imunisasi TT 0
Jumlah Catin yang mendapatkan KIE Kesehatan Reproduksi 0 0 0
10 laki-laki 0
Perempuan 0
11 Jumlah Catin yang dirujuk 0
 Mengetahui,
Kepala Puskesmas Bidan Koordinator

___________________ ___________________
Nip: Nip:
PUSKESMAS
KABUPATEN / KOTA CIANJUR
PROVINSI JAWA BARAT
BULAN / TAHUN :
LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS

Jumlah

Jumlah
Dukun
0-7 hr 8-14 hr 15-28

Kader
Bidan

Prwt
hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HAS

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non
Dtg Sndr
NO JENIS KASUS
Jumlah

Jumlah
Dukun
15-28
Kader
Bidan

Prwt
0-7 hr 8-14 hr hr

1 ASFIKSIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 BBLR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 CAPUT SUCC/ CEPHAL HEMATOM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 DEMAM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 DIARE 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 HIPOTERMIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 IKTERUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 IUFD 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 FEBRIS/ INFEKSI LAINNYA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 KEJANG 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 KELAINAN KONGENITAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
12 PNEUMONIA 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
13 PREMATUR 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 PERDARAHAN TALI PUSAT 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 TETANUS NEONATORUM 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
16 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 PARTUS NORMAL 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 SEPSIS 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Jumlah 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit
1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN BAYI DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Bayi Waktu Lahir Cara Persalinan Berat Lahir
RSU Swasta

(sebutkan)

< 2500 gr
Tindakan
Normal /
Spontan
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
RSKIA

Sehat
RSUD

Cacat
Sakit

1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
Berat Lahir Penolong Persalinan Tindakan
Non Nakes

Resusitasi
> 2500 gr

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Rawat
Nakes

LL

0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
PUSKESMAS :
KABUPATEN / KOTA : CIANJUR
PROVINSI : JAWA BARAT
BULAN :
TAHUN :
LAPORAN HASIL P

UMUR Dirujuk Oleh

Pkm Non Prwt

NO JENIS KASUS

Dtg Sndr
Jumlah

Dukun

Kader
Bidan
<20 21-35 >35

1 Persalinan Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Kelainan Lamanya Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Abortus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2. Partus Imaturus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3. Partus Prematurus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4. Partus Serotinus 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Partus Lama/tdk maju/ macet 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ab incomplit 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Kelainan Tempat Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Kehamilan Ektopik 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Kelainan Telur 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 Blighted ovum 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 Mola Hidatidosa 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Kelainan Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1. Plasenta Previa 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Placenta Acreta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Retensio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Sisa Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. Solutio Placenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Kelainan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Tali pusat menumbung 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Lilitan Tali pusat 0 0 0 0 0 0 0 0 0

7 Kelainan Ketuban 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Polyhidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Oligohidramnion 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Ketuban Pecah Dini 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Kehamilan ganda (Gemelli) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Gestose 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Hyperemesis Gravidarum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Preeklamsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Eklampsi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Oedema tanpa hipertensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

10 Perdarahan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 1 Perdarahan di awal kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Perdarahan antepartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3 Perdarahan Postpartum 0 0 0 0 0 0 0 0 0

11 Penyulit Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Karena penyakit 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(varices vag,condiloma, carcinoma) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2 Karena kelainan alat kandungan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(mioma, kista ovari dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Infeksi akut selama Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(tifus, febriskarena inf. Lain, ISK, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Infeksi menahun (TBC, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4 Diabetes dalam Kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5 Penyakit alat2 (ex: jantung, liver dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

(jantung, Hepatitis,Asma/sesak, dll) 0 0 0 0 0 0 0 0 0

12 Malpresentasi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Letak sungsang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Letak lintang 0 0 0 0 0 0 0 0 0

3. Letak Muka 0 0 0 0 0 0 0 0 0

4. Distosia Bahu 0 0 0 0 0 0 0 0 0

5. CPD 0 0 0 0 0 0 0 0 0

6 Susp. Bayi Besar 0 0 0 0 0 0 0 0 0

13 Kerusakan Jalan Lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

1. Robekan jalan lahir 0 0 0 0 0 0 0 0 0

2. Ruptura Uteri (Robekan rahim) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
14 Infeksi Puerpuralis (Infeksi Nifas) 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 Kondisi ibu lainnya berkaitan kehamilan 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kenaikan BB yang berlebih selama
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kehamilan
2 Ibu dengan kenaikan BB kurang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 Ibu dengan KEK 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 Riwayat abortus berulang 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 Riwayat Sectio Cessaria 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 Ibu dengan anemia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 Hipotensi 0 0 0 0 0 0 0 0 0

8 Ibu dengan Hipertensi kronis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

9 Ibu dengan gangguan psikis 0 0 0 0 0 0 0 0 0

16 Atonia uteri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
17 Pos partum dengan retensio uri 0 0 0 0 0 0 0 0 0
18 PEB 0 0 0 0 0 0 0 0 0
19 Menorage 0 0 0 0 0 0 0 0 0
20 Metrorhagia 0 0 0 0 0 0 0 0 0
21 solusio Plasenta 0 0 0 0 0 0 0 0 0

22 LAIN-LAIN 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
JUMLAH 0 0 0 0 0 0 0 0 0
LAPORAN HASIL PELAYANAN KESEHATAN IBU HAMIL, IBU BERSALIN DAN IBU NIFAS DI PUSKESMAS PONED

Dirujuk ke Kehamilan ke Keadaan Ibu Keadaan Bayi

RSKIA/PONED

RSU Swasta
Jumlah

Jumlah

Jumlah

Jumlah
Sehat

Sehat
RSUD

Sakit

Sakit
Mati
1 2-3 >3

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Keadaan Bayi Tindakan
Vakum Extraksi

partus normal
Pit Drip / Drip

Curetase

Placenta

Di rawat
Manual
Jumlah

Jumlah
MgSo4
Digital
Mati

dll
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0