ENTRY LAPORAN BULAN

PUSKESMAS PEUNDEUY

Desa

BULAN PEBRUARI TAHUN 2023

USIA IBU GRAVIDA

Mempunyai Buku KIA

Ibu
K1 di K5 di
Hamil
No POSYANDU K1 K1 K1 Oleh K5 oleh USG USG Bumil
K4 K6 K1
Murni Akses Dokter Dokter Oleh Oleh Lama
dengan
Dokter Dokter < 20 20;35 > 35
4T 1 2-3 ≥4
Tahun Tahun Tahun

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

1 toblong 2 2 2 9 1 1 1 1

2 bojong randu 1 1 5 1 1

3 nangoh 2

4 wr loa 4 4 3 3 1 1 2 1

5 cipeuteuy 3

6 cinambo 2 1 1 2 2 1 1

7 citapen 1 1 2 1 1

8 cireundeu 1 1 1 2 7 1 1

9 batu dampit

10 ciajeng

11 cimudungdung 2

12 garung 2

13 cinangsi 2

14

15

11 9 2 4 - 39 2 7 2 3 5 3

1. Kirim email kedatakesga.garut@gmail.com

2. Isi Nama Puskesmas dan Bulan di kolom kuning

3. Ganti Nama File : (no Puskesmas) ENTRI LAPBUL KIA (nama Puskesmas) (bulan dan tahun)

contoh : 3.LAPBUL KIA PKM PASUNDAN JANUARI 2021

ENTRY LAPORAN BULAN

PUSKESMAS

Desa

BULAN

JARAK Rujukan Kasu

Status T Bumil Vaksinasi COVID 19 Ibu Hamil Mendapat Fe Deteksi Risiko
KEHAMILAN Risti

No POSYANDU

Maternal
Nakes

Masy
<2 ≥2

Fe1

Fe3
T1 T2 T3 T4 T5 T2+ 1 2 Booster

Fe2
Tahun Tahun

1 2 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36

1 toblong 1 1 2 1 1 2 3 2

2 bojong randu 3 1 2

3 nangoh

4 wr loa 1 1 4 1

5 cipeuteuy

6 cinambo 1 2

7 citapen 1 1

8 cireundeu 1 1 2 1 1 1

9 batu dampit

10 ciajeng 1

11 cimudungdung

12 garung 1

13 cinangsi

14

15

1 4 2 7 3 1 - - - - - 11 8 3 - - -
ENTRY LAPORAN BULAN

PUSKESMAS

Desa

BULAN

DATA KEHAMILAN
Gula Darah
Hb KEK Protein urin
Rujukan Kasus (GD)
Risti Pencegahan Penularan HIV

Anemia Anemia

Ibu Hamil ditawarkan Tes HIV

KEK (LiLA < 235 cm)
(8-11 mg/dl) (<8 mg/dl)

Ibu Hamil Datang dengan

Diperiksa LiLA

GD >140 g/dl
Diperiksa Hb

Ibu Hamil dites HIV

No POSYANDU

Positif (+)
Diperiksa

Diperiksa
Neonatal

HIV(+)
Trim 1 Trim 3 ∑ Trim 1 Trim 3 ∑

1 2 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53

1 toblong 5 1 1 2 - 2 5 5 5

2 bojong randu 2 - - 1 1 2 2 2

3 nangoh - - 1 1

4 wr loa 2 1 1 - 4 1 2 2 2

5 cipeuteuy - -

6 cinambo - - 2

7 citapen - - 1

8 cireundeu 1 - - 1 1 1 1

9 batu dampit - -

10 ciajeng - -

11 cimudungdung - -

12 garung 1 1 1 - 1 1 1

13 cinangsi - -

14 - -

15 - -

- 11 1 3 4 - - - 12 3 - - 11 - - 11 11
 ENTRY LAPORAN BULAN

PUSKESMAS

Desa

BULAN

AN

Integrasi Program

Pencegahan Malaria Dalam Kecacingan dalam Pencegahan IMS

Pencegahan Penularan HIV dari Ibu ke Anak (PPIA) TB dalam Kehamilan
Kehamilan (PMDK) Kehamilan dalam Kehamilan

Ibu Hamil mendapatkan Kina/

Ibu Hamil Hasil Dahak TB(+)

Ibu Hamil

Ibu Hamil Hasil Tes IMS (+)

Ibu Hamil Hasil Tes HIV (+)

Ibu Hamil diperiksa Dahak

Ibu Hamil Mendapat ARV

Ibu Hamil mendapatkan

Ibu Hamil diperiksa IMS

Ibu Hamil Malaria (+)
HIV(+)

Ibu Hamil Diperiksa

Ibu Hamil diperiksa

Ibu Hamil Hasil Tes

No POSYANDU

Ibu Hamil diobati

Ibu Hamil diobati

Mikroskopis/RDT

Ankylostoma (+)
Ankylostoma
kelambu

Obat**
ACT
Perabdominam
Pervaginam
Persalinan

Persalinan

(SC)

1 2 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70

1 toblong 5

2 bojong randu 2

3 nangoh

4 wr loa 2

5 cipeuteuy

6 cinambo

7 citapen

8 cireundeu 1

9 batu dampit

10 ciajeng

11 cimudungdung

12 garung 1

13 cinangsi

14

15

- - - - - - - - - - - - - - 11 - -
ENTRY LAPORAN BULAN

PUSKESMAS

Desa

BULAN

Ibu Hamil dengan 4T Jumlah Komplikasi pada ibu hamil, bersalin dan nifas

Pencegahan Hepatitis
B dalam Kehamilan
Anemia ( < 11
Ibu Hamil diperiksa Hepatitis B

Ibu Hamil Hasil Tes Hep B (+)

gram/ml)
Ibu Ibu Jarak
Prekekl
No POSYANDU Hamil Hamil Keham Ibu Kurang
Ibu Hamil diobati
Perdar amsia/ Tuberc Jantun
Usia < Osia > ilan < Hamil energi Infeksi Malaria DM
ahan Eklams ulosis g
20 35 2 > 3 Kronis
ia
Tahun Tahun Tahun
TM 1 TM3

1 2 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87

1 toblong 5 1 1

2 bojong randu 2 - - 1

3 nangoh - - 1

4 wr loa 2 - 1 1

5 cipeuteuy - -

6 cinambo - -

7 citapen - -

8 cireundeu 1 - -

9 batu dampit - -

10 ciajeng - -

11 cimudungdung - -

12 garung 1 - 1

13 cinangsi - -

14 - -

15 - -

11 - - 1 3 3 - - - - - - -
 ENTRY LAPORAN BULAN

PUSKESMAS

Desa

BULAN

DATA PERSALINAN DAN NIFAS

i pada ibu hamil, bersalin dan nifas TOTAL Kunjungan Nifas

KF1 KF2 KF3

Linakes di Fasyankes

Linakes di Non Fasyankes

Persalinan Non Nakes

∑

Persalinan Nakes
Konfir
Penangana
No POSYANDU masi ∑ Jumlah

( 6jam - 48 jam)
Obesita Lain- n

( 8 - 28 hari)
( 3 - 7 hari)
Positif Abortus Komplikasi
s lain Komplikasi
Covid Obstetri
Obstetri

PMB/ Klinik
19

Puskesmas

Lain-lain
(PKO)

RS
1 2 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 100 101 102 103

1 toblong 2 1 1 1 1 1

2 bojong randu 1 - 1 1 1 1 1

3 nangoh 1 -

4 wr loa 2

5 cipeuteuy -

6 cinambo -

7 citapen -

8 cireundeu - 1 1 1 1 1

9 batu dampit -

10 ciajeng - 1 1 1 2 2 2

11 cimudungdung -

12 garung 1

13 cinangsi - 1 1 1 1 1

14 -

15 -

- - 7 - 5 1 - - 4 1 6 6 6
 ENTRY LAPORAN BULAN

PUSKESMAS

Desa

BULAN

LINAN DAN NIFAS NEONATUS

Kunjungan Nifas NEONATUS

Puskesmas yang melaksanakan SHK

Jumlah Komplikasi pada Neonatus TOTAL

(Skrining Hipotiroid Kongenital)

KF 4 KN1 KN2 KN3

BBL yang dilakukan SHK

No POSYANDU Vit A ( 6jam - 48 jam) BBL
( 29 - 42 hari)

BBLR ( Tetanu

( 8 - 28 hari)
Nifas

( 3 - 7 hari)
Kelainan Hipotir ∑ Jumlah
< s Covid Lain-
Asfiksia Infeksi kongenit oid Komplikas
2500 neonat 19 lain
al Kongen i Neonatus
gr) orum
ital

1 2 104 105 106 107 108 109 110 111 112 113 114 115 116 117 118 119

1 toblong 1 1 1 1 1 - - - -

2 bojong randu 1 1 1 1 - - -

3 nangoh - - - -

4 wr loa 1 - - - -

5 cipeuteuy - - -

6 cinambo 1 - - - -

7 citapen 1 -

8 cireundeu 4 1 1 1 1 -

9 batu dampit -

10 ciajeng 2 2 2 2 2 -

11 cimudungdung -

12 garung -

13 cinangsi 1 1 1 1 -

14 -

15 -

10 6 6 6 6 - - - - - - - - - -
ENTRY LAPORAN BULAN

PUSKESMAS

Desa

BULAN

DATA TAMBAHAN

TOTAL
CALON PENGANTIN

JML JML
JML JML JML PKM Jumlah
KEMATIA KEMATIAN JML JML Pasangan
BAYI BAYI KELAHIR MELAKSA
No POSYANDU N POSTNEO KEMATIAN KEMATIAN Calon
Penangana LAHIR LAHIR AN NAKAN JML
NEONATU (29 R- 11 BALITA IBU Jumlah Pengantin
n HIDUP MATI GEMELLI AMP yang JML CATIN
S BL) Catin
Komplikasi Mendapat CATIN KEKURA
Terdafta Pelayanan
Neonatal ANEMIA NGAN
r di KUA Kesehatan
(PKN) GIZI
Reproduksi
Calon
Pengantin

1 2 120 121 122 123 124 125 126 127 128 128 130 131 132

1 toblong - 1 - - - - - - - - - -

2 bojong randu - 1 - - - - - - - - - -

3 nangoh - - - - - - - - - - -

4 wr loa - - - - - - - - - -

5 cipeuteuy - - - - - - - - - - - -

6 cinambo - - - - - - - - - - - -

7 citapen -

8 cireundeu - 1

9 batu dampit -

10 ciajeng - 2

11 cimudungdung -

12 garung -

13 cinangsi - 1

14 -

15

- 6 - - - - - - - - - - -
ENTRY LAPORAN BULAN

PUSKESMAS

Desa

BULAN

KELAS IBU

KELAS IBU HAMIL KELAS IBU BALITA

Jumlah Jumlah Jumlah

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
Ibu suami/ke suami/ke
Desa Kelas Ibu Bidan Desa Kelas Ibu Ibu balita Bidan
No POSYANDU Hamil luarga luarga
Yang Hamil yang Yang balita yang yang
yang yang yang
Memiliki yang melakuka Memiliki yang mengikut melakuka
mengikut mengikut mengikut
Kelas Ibu terbentu n kelas Kelas Ibu terbentu i kelas n kelas
i kelas i kelas i kelas
Hamil k ibu hamil Balita k ibu Balita ibu balita
ibu hamil ibu hamil ibu balita

1 2 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142

1 toblong - - - - - - - - - -

2 bojong randu - - - - - - - - - -

3 nangoh - - - - - - - - - -

4 wr loa - - - - - - - - - -

5 cipeuteuy - - - - - - - - - - 0 0 0 0

6 cinambo - - - - - - - - - -

7 citapen

8 cireundeu

9 batu dampit

10 ciajeng

11 cimudungdung

12 garung

13 cinangsi

14

15

- - - - - - - - - -
ENTRY LAPORAN BULAN

PUSKESMAS

Desa

BULAN

No POSYANDU

1 2

1 toblong

2 bojong randu

3 nangoh

4 wr loa

5 cipeuteuy 0 0 0 0 0 0 0 0

6 cinambo

7 citapen

8 cireundeu

9 batu dampit

10 ciajeng

11 cimudungdung

12 garung

13 cinangsi

14

15
 LAPORAN KASUS KEMATIAN IBU TAH 2

PUSKESMAS : PEUNDEUY

PENDIDIK
NO BULAN NAMA IBU/ SUAMI USIA IBU (TH)
AN IBU

1 Januari

2 Februari

3 Maret

4 April

5 Mei

6 Juni

7 Juli

8 Agustus

9 September

10 Oktober

11 November

12 Desember
 ALAMAT
STATUS KB IBU
PEKERJAAN PEKERJAAN LENGKAP (RT, USIA
SEBELUM HAMIL KE
IBU SUAMI RW, DESA, KEHAMILAN
HAMIL
KEC)
 RISIKO TINGGI TANGGAL
STATUS GIZI FREQUE JARAK TEMPAT
PADA KEMATIAN
IBU NSI ANC KEHAMILAN KEMATIAN
KEHAMILAN IBU
 WAKTU WAKTU
TEMPUH TEMPUH
3 Terlambat
MASA PENYEBAB Jaminan KE DARI
(bisa dipilih
KEMATIAN KEMATIAN IBU Kesehatan FASYANKE FASYANKES
lebih dari 1)
S KE RS
TERDEKAT RUJUKAN
 Jika dirujuk,
berapa waktu
Apakah
yang dibutuhkan UMUR
Ibu STATUS
dalam NIK IBU PERTAMA
dirujuk PERNIKAHAN
menghubungi KAWIN
ke RS?
PSC (Respon
time)
PENOLONG PERSALINAN PENOLONG PERSALINAN TEMPAT
PERTAMA TERAKHIR (APABILA DIRUJUK) PERSALINAN
 LAPORAN KASUS KEMATIAN BAYI BALITA TAHUN 2023

PUSKESMAS : PEUNDEUY

NO BULAN NAMA BAYI NAMA ORANGTUA

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20
 PEKERJAAN PEKERJAAN
ALAMAT LENGKAP PENDIDIKAN IBU
IBU BAPAK
 BERAT MASA
TANGGAL
TANGGAL BADAN TERJADINY TEMPAT PENOLONG
MENINGGAL
LAHIR BAYI LAHIR BAYI A PERSALINAN PERSALINAN
BAYI
(gram) KEMATIAN
 Jika Penyebab
PENYEBAB
kematian TEMPAT
KEMATIAN BAYI/ NIK IBU USIA BU
lainnya, KEMATIAN
BALITA
sebutkan
 STATUS GIZI
Jaminan
IBU PADA RISIKO TINGGI PADA IBU SAAT KEHAMILAN
Kesehatan
SAAT HAMIL
 WAKTU
WAKTU
TEMPUH
TEMPUH
KOMPLIKASI IBU DARI 3 Terlambat (Bisa
DARI
PADA SAAT RUMAH dipilih lebih dari
FASYANKES
PERSALINAN PASIEN KE satu)
KE RS
FASYANKE
RUJUKAN
S