REKAPITULASI KASUS DIARE DI WILAYAH PUSKESMAS AIR PUTIH

BULAN : Desember
TAHUN : 2022

Fasilitas Pelayanan Kesehatan

0 -<6 BLN ≥6 bln - < 1 thn 1 - 4 Tahun 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Penderita diare < 5 th Diberi
JUMLAH
NO DESA
PENDUDUK P M P M P M P M P M P M P M P M Zinc
Oralit RL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40

Pinang Dalam 1480 1 2 2 1

Kampung Baru 2189 1 1 1
Pelita Jaya 806 2 3
Seruat 3 2279 2 1 1
Seruat 2 1932 1 1 1 2 1 1
Sungai Selamat 654 1 2
Ambawang 2642 1
Air Putih 3163 2 3 1
Pinang Luar 2286 1
Sungai Bemban 3243 3 2 3
Sepakat Baru 575 1

JUMLAH 1 0 3 1 8 2 3 2 5 5 2 1 7 5
 Kader
Total Penderita
Penderita Jumlah Pemakaian Jumlah Fasyankes dan
diare> 5 th 0-6 bln 6 bln - <1 Thn 1-4 Thn 5 - 9 thn 10- 14 thn 15- 19 thn > 20 tahun Jumlah Kader
Diberi Zinc Pemakaian
Oralit RL
Oralit RL 0-<6 bln ≥6 bln-<1 th 1 - 4 thn L P L P L P L P L P L P L P L P Oralit L P
41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59 60 61 62 63 64 65 66

........................................................
KEPALA PUSKESMAS..........................

.........................................................
 REGISTER HARIAN KUNJUNGAN LAYANAN

KABUPATEN :
PUSKESMAS :
PUSTU :

Umur Tanggal mulai Derajat Dahidrasi

No Tanggal Nama Penderita
L P sakit Tanpa dehidrasi
1 2 3 4 5 6 7

1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
dst...
RIAN KUNJUNGAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)

Derajat Dahidrasi Jumlah diberi Rencana Terapi

Konseling
Ringan/sedang Berat oralit Zinc RL A B C
8 9 10 11 12 13 14 15 16

................................., .....................................
Kepala...............................................

..............................................................
 FORM : 13 A

Alamat Ket
17 18

............................

..................
 LAPORAN LAYANAN REHIDRASI ORAL AKTIF (LROA)
PUSKESMAS :
TAHUN :
TRIWULAN :

KONDISI LROA KELENGKAPAN LOGISTIK LROA

NO JENIS FASYANKES
AKTIF TDK AKTIF LENGKAP
1 2 3 4 5
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10

Ket :
1 Tulis nomor urut fasyankes
2 Tulis jenis fasyankes pemerintah tdd : pustu, poskesdes,puskesmas
3 Tulis contreng (√) jika LROA menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
4 Tulis contreng (√) jika LROA tidak menjalankan kegiatan konseling dan
penyuluhan bagi ibu/pengasuhpenderita diare
5 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA sudah lengkpat tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
6 Tulis contreng (√) jika bahan dan logistik di LROA tidak lengkap tdd : media KIE, Dispenser,
gelas, sendok, oralit, dan zink
7 Tulis jumlah pasien atau ibu/penasuh penderita diare yg dtg ke LROA
8 Tulis informsi yg diperlukan yang tidak ada di kolom lainnya
 FORM : 13 B
Diare.03.LROA-PKM
RASI ORAL AKTIF (LROA)

ENGKAPAN LOGISTIK LROA

JML KUNJUNGAN LROA KET
TDK LENGKAP
6 7 8

...................................
KEPALA PUSKESMAS..........

......................................