FORMAT DATA DASAR LANSIA

TAHUN 2014
KLASIFIKASI UMUR / GENDER
45-59 th 60-69 th >70 th Resti Riwayat Penyakit SK ∑ Kader
NO NAMA POSBINDU KELURAHAN RW RT
POSBINDU Posbindu
L P L P L P L P L P
1 Sakuntala Pondok Benda 05 2 11 12 5 6 3 6 Ada 5
3 7 11 2 2 3 2
4 6 4 3 4 2 2
5 4 4 3 5 3 0
2 Dewi Sinta Pondok Benda 06 1 7 8 3 3 2 2 Ada 5
2 5 10 2 4 2 2
3 5 5 6 5 3 4
4 3 9 6 4 3 3
5 4 9 2 6 2 4
3 Arimbi Pondok Benda 07 1 24 20 5 9 6 6 5 4 Ada 4
2 10 19 4 5 5 5 3 3
3 13 15 6 7 3 3
4 11 14 6 4 1 3
4 Antareja Pondok Benda 08 1 10 14 6 5 2 2 Ada 5
2 11 8 4 4 2 2
3 10 17 4 5 4 3
4 15 12 4 2 2 2
5 Gatot Kaca Pondok Benda 09 1 20 29 15 18 7 8 8 11 Ada 4
2 20 22 11 22 6 9
3 12 12 10 15 6 6
4 10 14 10 15 4 8
5 10 10 6 6 0 0
6 5 6 3 2 4 3
6 Arjuna Pondok Benda 10 1 15 14 3 5 2 2 1 1 Ada 5
2 12 15 1 5 0 1
3 12 10 3 2 2 2 1 3
4 14 22 4 1 1 2
5 19 20 1 4 0 0
7 Yudistira Pondok Benda 11 1 11 9 9 11 4 2 4 5 Ada 4
2 19 17 6 16 3 3 4 9
3 16 22 9 5 2 2
4 9 11 13 14 2 3
8 Nakula Pondok Benda 12 1 11 14 4 5 2 4 Ada 5
2 10 10 5 5 3 3
3 7 11 8 8 3 2
4 17 23 11 19 5 5 7 6 4 2
5 9 7 8 9 2 2
9 Pandawa Pondok Benda 13 1 25 23 12 22 3 5 4 3 1 1 Ada 5
 2 13 25 7 9 2 1
3 10 18 8 16 22
4 15 15 5 8 1 0
10 Bratasena Pondok Benda 14 2 13 12 3 4 3 2 2 1 Ada 5
3 12 9 2 2 2 3
4 8 9 5 7 2 2 1 1
5 8 6 3 4 4 5
6 7 7 5 8 1 1
7 8 5 7 4 1 0
11 Srikandi Pondok Benda 15 1 15 17 10 16 9 9 7 6 Ada 5
2 10 13 10 10 10 6
3 8 12 7 4 0 1
12 Ganesa Pondok Benda 16 1 8 12 5 5 4 6 3 3 2 2 Ada 5
4 8 10 7 5 4 6
 Sarana &
Strata
Prasarana yg ada keterangan
Posbindu
di Posbindu
Mandiri Posbindu KIT GDG Sendiri

Mandiri Posbindu KIT GDG Sendiri

Mandiri Posbindu KIT GDG Sendiri

Mandiri Posbindu KIT GDG Sendiri

Purnama Posbindu KIT Blm Ada GDG

Mandiri Posbindu KIT GDG Sendiri

Purnama Posbindu KIT Blm Ada GDG

Mandiri Posbindu KIT GDG Sendiri

Mandiri Posbindu KIT GDG Sendiri

Mandiri Posbindu KIT GDG Sendiri

Purnama Posbindu KIT Blm Ada GDG

Mandiri Posbindu KIT Blm Ada GDG

 FORMAT DATA DASAR REMAJA

Jumlah Murid SD Jumlah Murid SMP Jumlah Murid SMA

∑
∑ ∑
SK SK Kader
NO NAMA SEKOLAH KELURAHAN KELAS 4 KELAS 5 KELAS 6 KELAS I KELAS II KELAS III KELAS I KELAS II KELAS III Kader Kader
UKS PKPR DOKC
PKPR PMR
IL
L P L P L P L P L P L P L P L P L P

1 SDN PONDOK BENDA P

1 ONDOK BENDA 52 42 51 46 43 54 √

2 SDN PONDOK BENDA P

2 ONDOK BENDA 56 50 59 59 60 60 √

3 SDN PONDOK BENDA P

3 ONDOK BENDA 20 20 16 21 11 27 √

4 SDN PONDOK BENDA P

4 ONDOK BENDA 46 38 37 50 48 31 √

5 SDN PONDOK BENDA P

5 ONDOK BENDA 18 22 29 18 18 17 √

6 SDN PONDOK BENDA P

6 ONDOK BENDA 36 42 32 40 44 40 √

7 SDN PARAKAN 1 PONDOK BENDA 24 34 25 23 24 20 √

8 SDN PARAKAN 2 PONDOK BENDA 35 36 35 35 19 22 √

9 SDIT AL-AZHAR PONDOK BENDA 50 33 33 32 46 36 √ 20

10 SD ASIA AFRIKA PONDOK BENDA 50 33 32 32 45 36 √

11 SD ANUGRAH ABADI PONDOK BENDA 18 8 13 13 11 11 √

12 SD SERUNI PUTIH PONDOK BENDA 10 8 8 9 15 15 √

13 MI RAUDHATUL HIKM
PONDOK BENDA 12 15 19 18 21 20 √

14 MI AL-MURSIDIYAH PONDOK BENDA 38 32 19 26 28 19 √

15 SDIT AS-SALAMAH PONDOK BENDA 34 18 26 30 30 22 √

16 SMP MUHAMMADIYAH
PONDOK BENDA 48 35 29 22 33 24 √ √ 25

17 SMP ANUGRAH ABADIPONDOK BENDA 23 14 15 11 6 17 √ √

18 SMP TELKOM PONDOK BENDA 28 15 22 20 19 19 √ √ 25

19 SMP SERUNI PUTIH PONDOK BENDA 12 12 13 18 22 11 √

20 SMP AN-NUR PONDOK BENDA 28 28 35 29 22 16 √

21 MTS ALMURDSIDIYAH
PONDOK BENDA 21 36 28 40 39 45

22 SMP 18 TANGSEL PONDOK BENDA 180 199 77 98

23 SMK MUHAMMADIYAPONDOK BENDA 37 53 48 58 48 43 √ √ 30

24 SMA 1926 PONDOK BENDA 23 14 15 11 11 17 √ √ 25

 RUAN
G Sarana
∑ ∑
PKPR &
Kader Kader keterangan
SKLH Prasara
PIK-R SBH
DAN na
PKM

√ √ √
 REKAP PELAYANAN KESEHATAN LANJUT USIA TINGKAT POSBINDU
BULAN ........................... 2013

Puskesmas :
Desa / Kelurahan :

Umur Kemandirian Mental Emosi Status Gizi Tekanan Darah HB

Nama KMS L P 45-59 60-69
No. Posbindu / Panti Lansia >70 th A B C Ada Tidak L N K T N R N K
th th
L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L

Jumlah
 RII / POSBINDU

Rujukan Resti
K PKM RSU Ya Tidak
P L P L P L P L P
F II POSBINDU
LAPORAN PELAYANAN KESEHATAN DI POSBINDU

Laporan Bulan :
Pelayanan Kesehatan bulan ini dilakukan tanggal : ………………………………………………

I. UMUM
a. Jumlah Posbindu :
b. Jumlah Panti :
c. Petugas Lapangan yang membina :
d. Jumlah Kader yang ada :
e. Jumlah Kader yang ada aktif bulan ini :
f. Jumlah Kader yang ada dan sudah dilatih :

II. KEGIATAN PELAYANAN KESEHATAN

01. Jumlah semua lansia yang ada dikelompok 45 - 59 TH 60 - 69 TH
pelayanan kesehatan bulan ini (S) : L P L P
02. Jumlah lansia yang terdaftar dan mempunyai
KMS bulan ini (K) : L P L P
03. Jumlah lansia yang tidak mengalami gangguan
kesehatan atau normal (N) : L P L P
04. Jumlah lansia yang mengalami gangguan
resiko tinggi (R) : L P L P
05. Jumlah lansia yang datang dan diperiksa
kesehatannya bulan ini (03 + 04) = (D) : L P L P
06. Jumlah lansia yang tidak hadir dipelayanan kesehatan
pada bulan ini (02 - 05) :
07. Jumlah lansia dengan kemandirian
a. A :
b. B :
c. C :
08. Jumlah lansia yang menderita gangguan mental emosi
* Ada :
* Tidak :
09. Jumlah lansia yang mempunyai status gizi
a. Normal :
b. Lebih :
c. Kurang :
10. Jumlah lansia dengan tekanan darah
* Tinggi :
* Normal :
* Rendah :
11. Jumlah lansia yang menderita anemia
* Laki-laki :
* Perempuan :
12. Jumlah lansia yang dirujuk bulan ini
* Puskesmas :
* Rumah Sakit :
13. Jumlah lansia yang menerima pengobatan bulan ini :

III. PERSEDIAAN BAHAN - BAHAN

Sisa Akhir
Diterima Dikeluarkan Sisa Akhir Bulan
No Bahan - Bahan Bulan
Bulan ini Bulan ini ini
Lalu
1
2
3
4

IV. KETERANGAN LAIN YANG PERLU DILAPORKAN

…………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………
Ketua :
…………………………………………………………………………
Tanda Tangan :
Tgl. Laporan :
 PUSKESMAS

…………………

> 70 TH JUMLAH
L P L P

L P L P

L P L P

L P L P

L P L P

orang

orang
orang
orang

orang
orang

orang
orang
orang

orang
orang
orang

orang
orang

orang
orang
orang
Rekap PKPR
Nama Puskesmas :
Bulan :
Tahun :
10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun
No SEKOLAH Gangguan Haid Sex Pra Nikah Kehamilan tak diinginkan ∑ RMJ hamil <19 thn ∑ Persalinan RMJ <19 thn Abortus Anemia
P P L P L P P P P P P P P P L

TOTAL
 LAPORAN BULANAN PKPR
DINAS KESEHATAN KOTA TANGERANG SELATAN

10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun
Anemia KEK Obesitas Rokok Alkohol Selain Rokok & Alkohol
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
LANAN PKPR
A TANGERANG SELATAN

10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun
Selain Rokok & Alkohol Infeksi Menular Seksual Infeksi Saluran Reproduksi HIV AIDS Masalah Kejiwaan
P L P L P L P L P L P L P L P L P L P L
10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 tahun 15-19 tahun 10-14 15-19 Asal Kasus
Tindakan Dirujuk Ke
Masalah Kejiwaan ∑ Rmj Putri endapat Mobilisasi tablet fe Lain-Lain Datang sendiri Rujukan Praktek
Kelompok Spesialis
P L P L P L P L P Puskesmas Klinik Remaja UKS Sebaya Lain-Lain Medis Konseling RS Swasta