KEGIATAN

BULAN/TAHUN : Januari 2022

Pukesmas :
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60
≤ 3/60 1
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatia
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60 2
< 6/60 2
1
2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)
a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

2 4

Penanggungjawab Progam
FRISKA AYUA WIRANTI
NIP :
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

1 2 3 0 3
1 2 1 2 3 4 4 5 9
0 0 0
2 2 2 2 4
1 0 1 1
2 0 0 0 2 0
2 4 0 0 0 0 2
3 3 2 2 5 5 10
0 0 0
3 1 0 4 4
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
1 1 4 3 2 2 2 3 5 5 10 7 4
3 2 2 2 3 1 5 5 10 0 5
3 3 2 1 1 4 57 4 11 5 0

1 2 0 3 3
1 2 1 3 2 4 5 9
3 1 2 1 2 0 7 7
0 0 0
0 0 0
3 1 2 3 1 4 6 10

5 3 5 16 6 17 5 6 17 12 14 17 32 52 91 14 11

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
Dr. ENDAH YULI RATN
NIP : 19740717 20060
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 3 0 3

0 0 0 0
0 2 2 4
0 0 1 1
2 2 0 2
2 0 2 2
0 5 5 10
0 0 0 0
0 0 4 4
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
11 7 9 16
5 5 10 15
5 10 4 14

0 0 3 3
0 0 5 5
0 4 7 11
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 6 6

25 38 58 93

Mengetahui
Kepala Puskesmass……………..
Purwodadi 1
Dr. ENDAH YULI RATNAWATI
NIP : 19740717 200604 2 019
 KEGIATAN

BULAN/TAHUN : Februari 2022

Pukesmas :
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60 1
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatia
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen 3
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

1 3

Penanggungjawab Progam
FRISKA AYU WIRANTI
NIP :
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

2 6 4 6 7 13
4 2 5 3 5 9 10 19
0 0 0
3 1 2 2 3 2 8 5 13
2 2 1 0 5 5
1 2 0 3 3
1 4 0 5 5
4 6 3 6 5 11 5 16 5 3
1 0 1 1
1 2 1 2 3
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
12 0 0
1 3 2 4 3 3 9 4 16
2 4 2 3 3 4 5 14
4 2 0 2 6
0 0

31 0 0
4 6 4 5 5 3 5 5 4 6 5 3 4 11 31 62
2 3 2 3 2 4 0 5 16
0 0 0
0 0 0
0 0 0

4 6 6 7 7 9 7 24 18 28 23 30 27 102 90 192 5 3

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
DR. ENDAH YULI RATNAWA
NIP : 197407172006042019
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 6 7 13
0 9 10 19
0 0 0 0
0 8 5 13
0 0 5 5
0 0 3 3
0 0 5 5
8 16 8 24
0 0 1 1
0 1 2 3
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 12 4 16
0 9 5 14
0 4 2 6
0 0 0 0

0 0 0 0
0 31 31 62
0 11 5 16
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

8 107 93 200

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………..
R. ENDAH YULI RATNAWATI
IP : 197407172006042019
 KEGIATAN

BULAN/TAHUN : Maret 2022

Pukesmas : Purwodadi 1
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi 1
- Hipermetropia 1 1
- Presbiopia 1
- Astigmatia 2
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18 2
< 6/18 - 6/60
< 6/60 2

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen 9
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

Penanggungjawab Progam
FRISKA AYU WIRANTI
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

1 2 3 2 1 3 5 7 12
4 2 2 1 3 3 9 6 15
0 0 0
2 1 1 1 4 5
2 1 3 4
2 1 1 2 1 6 7
2 1 0 5 5
1 3 3 5 3 4 7 12 19
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
2 2 0 4 4
16 0 0
1 2 1 1 4 1 5 2 3 5 4 14 15 31
1 1 3 2 3 4 2 2 4 4 6 12 18 32
1 1 1 1 2 3 1 4 3 5 2 4 0 18 30
0 0

43 0 0
11 6 8 10 11 7 10 5 3 4 3 2 3 9 49 92
1 2 2 3 4 1 2 2 1 1 1 0 11 20
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
DR. ENDAH YULI RATNAWA
NIP : 197407172006042019
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 5 7 12
0 9 6 15
0 0 0 0
0 1 4 5
0 1 3 4
0 1 6 7
0 0 5 5
0 7 12 19
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 4 4
0 0 0 0
0 16 15 31
0 14 18 32
0 12 18 30
0 0 0 0

0 0 0 0
0 43 49 92
0 9 11 20
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Mengetahui
Kepala PuskesmasPurwodadi
…………….. 1
R. ENDAH YULI RATNAWATI
IP : 197407172006042019
 KEGIATAN

BULAN/TAHUN : April 2022

Pukesmas :
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatia
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

Penanggungjawab Progam
NIP :
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
NIP :
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………..
IP :
 KEGIATAN

BULAN/TAHUN : Mei 2022

Pukesmas :
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatia
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

Penanggungjawab Progam
NIP :
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
NIP :
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………..
IP :
 KEGIATAN

BULAN/TAHUN : Juni 2022

Pukesmas :
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatia
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

Penanggungjawab Progam
NIP :
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
NIP :
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………..
IP :
 KEGIATAN

BULAN/TAHUN : Juli 2022

Pukesmas :
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatia
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

Penanggungjawab Progam
NIP :
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
NIP :
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………..
IP :
 KEGIATAN

BULAN/TAHUN : Agustus 2022

Pukesmas :
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatia
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

Penanggungjawab Progam
NIP :
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
NIP :
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………..
IP :
 KEGIATAN

BULAN/TAHUN : September 2022

Pukesmas :
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatia
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

Penanggungjawab Progam
NIP :
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
NIP :
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………..
IP :
 KEGIATAN

BULAN/TAHUN : Oktober 2022

Pukesmas :
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatia
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

Penanggungjawab Progam
NIP :
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
NIP :
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………..
IP :
 KEGIATAN

BULAN/TAHUN : November 2022

Pukesmas :
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatia
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

Penanggungjawab Progam
NIP :
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
NIP :
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………..
IP :
 KEGIATAN

BULAN/TAHUN : Desember 2022

Pukesmas :
JUMLAH KASUS BARU
NO KEGIATAN 0-7 hr 8-28 hr 1-11 bln 1-4 th
L P L P L P L
1 Jenis gangguan penglihatan dan kebutaan (H00-H59)
a. Katarak > 3/60
≤ 3/60
b. Kelainan Refraksi
- Miopi
- Hipermetropia
- Presbiopia
- Astigmatia
c. Glukoma
d. Buta
e. Lain-lain(Sebutkan)

f. Jumlah operasi katarak

g. Follow up pasca operasi katarak
Tajam penglihatan 6/12 - 6/18
< 6/18 - 6/60
< 6/60

2 Jenis gagngguan pendengaran dan ketulian (H60-H95)

a. Otitis Media Supuratif Kronik (OMSK/Congek)
b. Serumen
c. Presbikusis
d. Tuli Akibat Bising (NIHL)
e. Tuli Kongenital (Tuli sejak Lahir)
f. Lain-lain (sebutkan)

Penanggungjawab Progam
NIP :
 LAPORAN
KEGIATAN PROGRAM GANGGUAN INDERA

JUMLAH KASUS BARU MENURUT GOLONGAN UMUR JUMLAH JUMLAH

1-4 th 5-9 th 10-14 th 15-19 th 20-44 th 45-59 th 60-79 th KASUS BARU KASUS LAMA
P L P L P L P L P L P L P L P Total L P

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0

0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0
0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas …………
NIP :
 JUMLAH TOTAL
JML KASUS
KASUS LAMA KUNJUNGAN KET
DIRUJUK
Total L P Total

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0
0 0 0 0

Mengetahui
Kepala Puskesmas ……………..
IP :