Nama UPF / Instalasi :Intalasi Gawat Darurat

Ruang :PONEK
Jumlah TT :

No

1
2

7
 F

Nama UPF / Instalasi :Intalasi Gawat Darurat

Ruang :PONEK
Jumlah TT :

Besaran/Variabel

Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar

jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
LIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGAN PONEK

TANGGAL

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19
4 6 9 6 4 8 11 7 8 10 6 5 10 8 8 7 12 7 7
4 6 9 6 4 8 11 7 8 10 6 5 10 8 8 7 12 7 7
4 6 9 6 4 8 11 7 8 10 6 5 10 8 8 7 12 7 7
4 6 9 6 4 8 11 7 8 10 6 5 10 8 8 7 12 7 7
0 0 1 1 0 3 1 0 1 0 2 2 0 1 3 0 2 2 1
0 0 1 1 0 3 1 0 1 0 2 2 0 1 3 0 2 2 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 0 0 1 2 0 0 0 1 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 2 2 0 3 3 4 4 0 2 2 1 2 3 1 1 3 5

Yang Membuat Laporan Palabuhanratu, Januari 20

Unit Mutu Ruang Ponek Kepala Unit Mutu

Khoerunisa, Am.Keb Risna Handayani, S

NIK 199211272013102103 NIK: 198612052008

`
 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31
13 7 2 7 10 7 8 7 4 6 5 4 223
13 7 2 7 10 7 8 7 4 6 5 4 223
13 7 2 7 10 7 8 7 4 6 5 4 223
13 7 2 7 10 7 8 7 4 6 5 4 223
2 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 26
2 0 0 0 1 0 0 0 1 1 1 0 26
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 4 1 5 3 0 2 0 1 2 2 4 69

Palabuhanratu, Januari 2023

Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST., Bd

NIK: 198612052008092017
Nama UPF / Instalasi : INSTALASI IGD
Ruang : R.PONEK
Jumlah TT :

No

1
2

7
Nama UPF / Instalasi : INSTALASI IGD
Ruang : R.PONEK
Jumlah TT :

Besaran/Variabel
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
 FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGAN PON

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
5 1 9 12 9 16 7 9 9 8
5 1 9 12 9 16 7 9 9 8
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 1 9 12 9 16 7 9 9 8
0 0 1 2 2 4 1 1 0 0
0 0 1 2 2 4 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 3 4 3 4 5 8 5 2

Yang Membuat Laporan

Unit Mutu Ruang Ponek

Khoerunisa
IAN RUANGAN PONEK

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
10 7 3 6 5 13 7 8 9 6
10 7 3 6 5 13 7 8 9 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
10 7 3 6 5 13 7 8 9 6
1 1 0 0 0 4 0 0 1 1
1 1 0 0 0 4 0 0 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
2 3 0 1 3 7 1 3 6 0
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5 6 7 10 4 3 10 5
5 6 7 10 4 3 10 5
0 0 0 0 0 0 0 0
5 6 7 10 4 3 10 5
2 0 0 0 0 0 0 0
2 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0
3 2 3 3 1 0 1 1

Palabuhanratu, Februari 2023

Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST

NIK:198612052008092017
31
209
209
0
209
21
21
0
4
0
1
0
0
0
74
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

No

1
2

7
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

Besaran/Variabel
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
 FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
11 3 4 6 8 1 6 4 9 9
11 3 4 6 8 1 6 4 9 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 3 4 6 8 1 6 4 9 9
2 0 0 0 1 0 0 2 1 0
2 0 0 0 1 0 0 2 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 0 1 3 5 0 1 5 2 1

Yang Membuat Laporan

Unit Mutu Ruang Ponek

Khoerunisa
ENSUS HARIAN RUANGAN PONEK

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
9 10 11 10 7 5 7 8 5 7
9 10 11 10 7 5 7 8 5 7
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
9 10 11 10 7 5 7 8 5 7
1 2 0 0 2 0 0 4 2 0
1 2 0 0 2 0 0 4 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 2 3 1 7 1 0 3 1 4
 21 22 23 24 25 26 27 28 29
7 1 5 6 9 11 5 5 4
7 1 5 6 9 11 5 5 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 1 5 6 9 11 5 5 4
2 0 1 1 2 1 1 2 1
2 0 1 1 2 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 0 2 7 5 4 2 5 2

Palabuhanratu Maret 2023

Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST., Bd

30 31
6 8 207
6 8 207
0 0 0
0 1 194
0 1 29
0 1 29
0 0 0
0 0 9
0 0 0
0 0 2
0 0 0
0 0 0
0 0 0
3 5 93
Nama UPF / Instalasi : IGD
Ruang : Ponek
Jumlah TT :

No

1
2

7
Nama UPF / Instalasi : IGD
Ruang : Ponek
Jumlah TT :

Besaran/Variabel
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
 FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGAN PON

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
8 5 9 9 7 4 12 10 7 5
8 5 9 9 7 4 12 10 7 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
8 5 9 9 7 4 12 10 7 5
3 0 2 0 0 0 2 0 0 0
3 0 2 0 0 0 2 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 3 3 2 4 0 5 1 2 0

Yang Membuat Laporan

Unit Mutu Ruang Ponek

Khoerunisa
IAN RUANGAN PONEK

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
7 5 7 3 8 4 10 5 6 3
7 5 7 3 8 4 10 5 6 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 5 7 3 8 4 10 5 6 3
0 1 0 1 0 0 0 1 0 0
0 1 0 1 0 0 0 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 3 1 1 1 4 5 3 2
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
4 8 8 4 4 5 8 9 9 9
4 8 8 4 4 5 8 9 9 9
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 8 8 4 4 5 8 9 9 9
1 0 2 0 0 0 1 1 2 1
1 0 2 0 0 0 1 1 2 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 1 2 2 0 3 2 1 3 4

Palabuhanrat, April 2023

Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST., Bd

31
202
202
0
202
18
18
0
9
0
1
0
0
0
69
Nama UPF /
Ruang :
Jumlah TT :

No

1
2

7
 IGD PONEK
Ruang :
Jumlah TT :

Besaran/Variabel
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
 FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGAN PON

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
3 14 6 6 6 11 8 10 5 10
3 14 6 6 6 11 8 10 5 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 14 6 6 6 11 8 10 5 10
0 1 1 1 1 0 1 1 0 0
0 1 1 1 1 0 1 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 3 2 3 4 2 1 1 5

Yang Membuat Laporan

Unit Mutu Ruang Ponek

Khoerunisa
RIAN RUANGAN PONEK

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
6 12 8 0 8 8 8 7 11 6
6 12 8 0 8 8 8 7 11 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 12 8 8 8 8 7 11 6
0 1 0 0 1 0 3 2 1 1
0 1 0 0 1 0 3 2 1 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 3 0 2 1 2 2 4 4
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
7 11 6 9 6 8 10 5 11 3
7 11 6 9 6 8 10 5 11 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 11 6 9 6 8 10 5 11 3
0 0 0 1 1 2 3 0 0 0
0 0 0 1 1 2 3 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 2 3 4 4 3 5 1 3 3

Palabuhanratu,…………….20
Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST

31
3 232
3 232
0 0
3 232
0 22
0 22
0 0
0 9
0 0
0 1
0 0
0 0
0 0
1 76
Nama UPF / Instalasi : Instalasi IGD
Ruang :Ponek
Jumlah TT : 4. , Bed Partus

No

1
2

7
Nama UPF / Instalasi : Instalasi IGD
Ruang :Ponek
Jumlah TT : 4. , Bed Partus

Besaran/Variabel
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
 FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGAN PONE

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 9 11 5 9 7 6 6 5 5
6 9 11 5 9 7 6 6 5 5
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 9 11 5 9 7 6 6 5 5
2 0 1 0 1 0 1 0 2 2
2 0 1 0 1 0 1 0 2 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 1 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 1 5 3 4 4 2 0 2 2

Yang Membuat Laporan

Unit Mutu Ruang Ponek

Khoerunisa
AN RUANGAN PONEK

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
5 3 5 10 6 7 0 7 6 14
5 3 5 10 6 7 0 7 6 14
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 3 5 10 6 7 0 7 6 14
0 0 0 0 0 3 0 0 0 0
0 0 0 0 0 3 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 4 2 6 0 1 0 3
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
7 11 15 7 3 8 6 4 9 6
7 11 15 7 3 8 6 4 9 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
7 11 15 7 3 8 6 4 9 6
0 0 4 2 0 0 2 0 1 0
0 0 4 2 0 0 2 0 1 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 4 2 3 1 1 4 2 1 1

Palabuhanratu,…………JUNI 2023
Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST., Bd

31
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

No

1
2

7
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

Besaran/Variabel
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
 FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 4 8 9 4 6 11 10 7 6
6 4 8 9 4 6 11 10 7 6
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 4 8 9 4 6 11 10 7 6
0 0 0 1 1 0 1 0 2 0
0 0 0 1 1 0 1 0 2 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 2 1 6 2 1 4 1 4 2

Yang Membuat Laporan

Unit Mutu Ruang Ponek

Khoerunisa
S HARIAN RUANGAN PONEK

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
15 11 11 9 11 4 12 10 4 10
15 11 11 9 11 4 12 10 4 10
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
15 11 11 9 11 4 12 10 4 10
0 0 0 1 2 0 0 0 0 1
0 0 0 1 2 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 3 1 3 3 3 1 5 1 1
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
11 8 8 5 0 6 8 7 11 2
11 8 8 5 0 6 8 7 11 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
11 8 8 5 0 6 8 7 11 2
1 0 2 0 0 0 2 1 0 0
1 0 2 0 0 0 2 1 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 2 2 1 0 1 3 3 1 1

Palabuhanratu, 3 Agustus 2023

Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST

31
12
12
0
12
0
0
0
0
0
0
0
0
0
2
Nama UPF / Instalasi : IGD
Ruang : PONEK
Jumlah TT :

No

1
2

7
Nama UPF / Instalasi : IGD
Ruang : PONEK
Jumlah TT :

Besaran/Variabel
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
 FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGA

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
6 3 10 6 9 11 10 5 10 3
6 3 10 6 9 11 10 5 10 3
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 3 10 6 9 11 10 5 10 3
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
1 1 1 1 1 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 2 2 1 3 8 2 1 4 2

Yang Membuat Laporan

Unit Mutu Ruang Ponek

Khoerunisa
S HARIAN RUANGAN PONEK

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
6 10 4 16 7 6 6 3 5 4
6 10 4 16 7 6 6 3 5 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
6 10 4 16 7 6 6 3 5 4
0 2 0 0 1 0 0 0 0 1
0 2 0 0 1 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
3 4 0 5 6 2 2 0 1 2
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30
5 5 4 6 7 7 10 8 3 4
5 5 4 6 7 7 10 8 3 4
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
5 5 4 6 7 7 10 8 3 4
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 1 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
4 2 2 2 1 3 3 3 2 3

Palabuhanratu,…………….20
Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST

31
8
8
0
8
0
0
0
0
0
0
0
0
0
3
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

No

1
2

7
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

Besaran/Variabel
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
 FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Yang Membuat Laporan

Unit Mutu Ruang Ponek

Khoerunisa
HARIAN RUANGAN PONEK

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Palabuhanratu,…………….20
Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST

31

0
0
0
0
0
0
0
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

No

1
2

7
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

Besaran/Variabel
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
 FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Yang Membuat Laporan

Unit Mutu Ruang Ponek

Khoerunisa
HARIAN RUANGAN PONEK

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Palabuhanratu,…………….20
Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST

31

0
0
0
0
0
0
0
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

No

1
2

7
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

Besaran/Variabel
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
 FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Yang Membuat Laporan

Unit Mutu Ruang Ponek

Khoerunisa
S HARIAN RUANGAN PONEK

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Palabuhanratu,…………….20
Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST

31

0
0
0
0
0
0
0
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

No

1
2

7
Nama UPF / Instalasi :
Ruang :
Jumlah TT :

Besaran/Variabel
Jumlah proses yang telah dilakukan identifikasi secara benar
jumlah proses pelayanan yang di observasi
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya dalam waktu < 5 menit
Jumlah pasien gawat, darurat, dan gawat darurat yang mendapatkan pelayanan kegawatdaruratannya di rumah sakit tersebut
Jumlah ibu yang mengalami keterlambatan sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang mengalami sectio caesaria pada bulan tersebut
Jumlah ibu yang melahirkan meninggal karena perdarahan perbulan
Jumlah ibu yang melahirkan karena perdarahan pada bulan tersebut
Jumlah ibu meninggal karena eklampsia perbulan
Jumlah ibu dengan eklampsia pada bulan tersebut
Jumlah kasus yang penanganannya patuh dengan kriteria 5 clinical pathways
Jumlah total kasus yang masuk dalam kriteria 5 clinical pathways yang di tetapkan
Jumlah bayi baru lahir yang tidak mendapat ASI ekslusif selama masa rawat inap dalam satu bulan
Jumlah seluruh bayi baru lahir dalam bulan tersebut

Mengetahui
Komite Mutu dan Keselamatn pasien

(……………………………………………………………)
 FORMULIR A2 : SENSUS HARIAN RUANGAN

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 1 2 0 0 0 0 1 2
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Yang Membuat Laporan

Unit Mutu Ruang Ponek

Khoerunisa
HARIAN RUANGAN PONEK

TANGGAL
11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 1 0 0 0 0 0 1
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
1 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

Palabuhanratu,…………….20
Kepala Unit Mutu

Risna Handayani, S.ST

31

0
0
0
0
0
0
0