No.

RM :

Nama :
SKRINING PASIEN RAWAT JALAN
Tanggal lahir :
KLINIK PRATANA UMMI MEDIKA Alamat :

Tanggal datang: Asal Rujukan: Alamat:

Jam datang :

Pemeriksaan

KESADARAN Sadar Penuh Tampak mengantuk/ gelisah bicara Tidak sadar

tidak jelas

PERNAFASAN Nafas normal Tampak sesak Tidak bernapas

RESIKO JATUH Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko tinggi

NYERI DADA Tidak ada Ada (Tingkat sedang) Nyeri dada kiri
tembus punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

1-3 4-6 7-10

BATUK Tidak ada Batuk >2 minggu

KEPUTUSAN Sesuai Antrian Poliklinik Disegerakan IGD

Karangnunggal, ….. /….. / 2023

Petugas,

( )

No. RM :

Nama :
SKRINING PASIEN RAWAT JALAN
Tanggal lahir :
KLINIK PRATANA UMMI MEDIKA Alamat :

Tanggal datang: Asal Rujukan: Alamat:

Jam datang :

Pemeriksaan

KESADARAN Sadar Penuh Tampak mengantuk/ gelisah bicara Tidak sadar

tidak jelas

PERNAFASAN Nafas normal Tampak sesak Tidak bernapas

RESIKO JATUH Resiko Rendah Resiko Sedang Resiko tinggi

NYERI DADA Tidak ada Ada (Tingkat sedang) Nyeri dada kiri
tembus punggung

SKALA NYERI

Lokasi :

1-3 4-6 7-10

BATUK Tidak ada Batuk >2 minggu

KEPUTUSAN Sesuai Antrian Poliklinik Disegerakan IGD

Karangnunggal, ….. /….. / 2023

Petugas,

( )