RM PKM BATU BUA – 2.

PEMERINTAH KABUPATEN MURUNG RAYA No. RM :

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS BATU BUA Nama :
Jalan Demang Dalam Rt. 3 Desa Muara Maruwei 1, Kec. Laung Tuhup
Handphone +62822 5217 3344 Email puskesmas.batubua.maruwai@gmail.com, Kode Pos 73991 :
Tgl. Lahir

LEMBAR SKRINING
Diisi oleh Petugas Pendaftaran pada Tanggal : ……………………………….. Jam : ………………………………
Berikan tanda () pada kolom yang sesuai dengan hasil penilaian.
Nama Pasien :
Nama Ibu Kandung :
Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan
Tampak mengantuk/gelisah Tidak Sadar
Kesadaran Sadar Penuh bicara tidak jelas

Tampak sesak Tidak Bernafas

Pernafasan Nafas Normal

Ada (Tingkat Sedang) Nyeri dada kiri tembus

Nyeri Dada Tidak Ada punggung

4-6 8-10
Skala Nyeri 0-2

IGD
Keputusan Sesuai Antrian

PENGKAJIAN RESIKO JATUH

Hasil
Penilaian
Ya Tidak
Cara berjalan pasien (salah satu atau lebih)
a. Tidak seimbang/ sempoyongan/ limbung
b. Jalan menggunakan alat bantu (kruk, tripot, kursi roda, orang lain)
Menopang saat akan duduk (Tampak memegang pinggiran kursi / meja / benda lain sebagai penopang saat akan
duduk)
Tidak ditemukan 1 dan 2 Tidak Beresiko Tidak ada tindakan
Resiko Rendah Edukasi
Ditemukan salah satu dari 1 atau 2
Resiko Tinggi Pasang gelang resiko
Ditemukan 1 dan 2
jatuh dan edukasi

Nama Petugas

(Tanda tangan dan nama lengkap)