PEMERINTAH KABUPATEN JEPARA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS MAYONG II
Jl. Raya Mayong – Pancur Km 03 Ds JebolTelp (0291) 7512112
Email: puskesmasmayong2@gmail.com . Jepara 59465

No.Rekam
No. RekamMedis
Medis ::
Nama
Nama ::
Tanggallahir
Tanggal lahir ::
JenisKelamin
Jenis Kelamin ::

SKRINING RAWAT JALAN

Tanggal datang :
Asal rujukan : Alamat :
Jam datang :

PEMERIKSAAN
KESADARAN  Sadar penuh  Tampak  Tidak sadar
mengantuk/
gelisah
berbicara
tidak jelas
PERNAFASAN  Nafas normal  Tampak sesak  Tidak
bernafas
RESIKO JATUH  Resiko rendah  Resiko sedang  Resiko tinggi
NYERI DADA  Tidak ada  Ada (tingkat  Nyeri dada
sedang) kiri tembus
punggung
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9
10

Lokasi
 1-3  4-6  6-10
BATUK  Tidak ada  Batuk >2
minggu
KEPUTUSAN  Sesuai  Poliklinik  IGD
Antrian disegerakan