Anda di halaman 1dari 2

PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, Kecamatan Pemenang, Kabupaten
Lombok Utara. Telp. 081236613921
Email : nipahpuskesmas03@gmail.com

No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
SKRINING PASIEN

Tanggal Datang : Asal Rujukan : Alamat :


Jam Datang :
PEMERIKSAAN
Sadar Penuh Tampak Tidak Sadar
KESADARAN Mengantuk / Gelisah
Bicara Tidak Jelas
Nafas Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas
PERNAFASAN

Risiko Rendah risiko Sedang Risiko Tinggi


RISIKO JATUH

Tidak Ada Ada (Tingkat Nyeri dada kiri


NYERI DADA Sedang) tembus punggung

SEKALA NYERI
Lokasi :
1-3 4-6 6 - 10

Tidak Ada Batuk > 2 Minggu Ada Batuk …… Hari


BATUK

Sesuai Antrian Poliklinik IGD


KEPUTUSAN disegerakan

Malaka, .........../....../ 20.....


Petugas

(....................................................)
PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT BLUD PUSKESMAS NIPAH
Jalan Malaka, Dusun Nipah, Desa Malaka, Kecamatan Pemenang, Kabupaten
Lombok Utara. Telp. 081236613921
Email : nipahpuskesmas03@gmail.com

No RM :
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
SKRINING PASIEN

Tanggal Datang : Asal Rujukan : Alamat :


Jam Datang :
PEMERIKSAAN
Sadar Penuh Tampak Tidak Sadar
KESADARAN Mengantuk / Gelisah
Bicara Tidak Jelas
Nafas Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas
PERNAFASAN

Risiko Rendah risiko Sedang Risiko Tinggi


RISIKO JATUH

Tidak Ada Ada (Tingkat Nyeri dada kiri


NYERI DADA Sedang) tembus punggung

SEKALA NYERI
Lokasi :
1-3 4-6 6 - 10

Tidak Ada Batuk > 2 Minggu


BATUK

Sesuai Antrian Poliklinik IGD


KEPUTUSAN disegerakan

Malaka, .........../.. / 20.....


Petugas

(...............................................................)

Anda mungkin juga menyukai