SKRINING PASIEN RAWAT JALAN

PUSKESMAS KUMAI
Tanggal Datang : Asal Rujukan : Alamat :
Jam Datang :

PEMERIKSAAN

TD :………….mmHg HR :…..x/mnt RR :… x/mnt T:……℃

BB :………….Kg TB :…….Cm LP:…….Cm
Tampak Mengantuk
KESADARAN Sadar Penuh / gelisah bicara tidak Tidak Sadar
jelas

PERNAFASAN Nafas Normal Tampak Sesak Tidak Bernafas

RESIKO JATUH Resiko Rendah Resiko sedang Resiko Tinggi

Ada (Tingkat Nyeri dada kiri
NYERI DADA Tidak ada Sedang) tembus
punggung

SKALA NYERI

Lokasi:

1 sampai 3 4 sampai 6 7 sampai 10

BATUK Tidak ada Batuk > 2 minggu

Poliklinik
KEPUTUSAN Sesuai Antrian disegerakan IGD

Kumai ,……………………………
Petugas

(---------------------------------------------)