PEMERINTAH KABUPATEN BATANG

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERSONO
Alamat : Jln Raya Tersono , Telp (0285) 4469741 Kode Pos 51272
Email : puskesmastersono@gmail.com

FORMULIR PENGKAJIAN AWAL MEDIS RUANG TINDAKAN

Tanggal:……..Jam Datang:…..Jam Pengkajian:….. Riwayat Alergi:
 Tidak ada alergi
 Ada alergi,sebutkan……….

Tanda Vital: T : o
C TD: mmHg HR: x
/m RR: x/m SpO2: %

KONDISI: Antropometri:
BB: ………kg
TB : ………cm
Gawat darurat Darurat Tidak gawat,Tidak darurat Meninggal

Airway & C- Breathing: Circulation: Disability: Eksposure: Prehospital:

scale  Normal  Pallor GCS:  Perdarahan  RJP
 Bersih  Whezzing  Mottling  Eye Movement:  Fraktur  Intubasi
 Slem  Ronchi  Cyanosis  Reflek motoric:  Parase  Ecoliar
sumbatan  Retraction  Capillary  Verbal  Plegi  Balut/bi
partial  Nasal faring refill  paraperesis  Obat
 Sumbatan  Abnormal
total position
 Lain-lain

 0-1 tahun  1-7 tahun FLACC Pan 

LEBIH DARI 7 TAHUN (Bisa Baca Tulis)
NIPS Scale NUMERIC SCALE
 0-3 (Ringan)  0-3 (Ringan)  0 (tidak nyeri)
 4 (Sedang)  4-7 (Sedang)  1-3 sedikit mengganggu ADL (ringan)
 >4 (Berat)  8-10 (Buruk)  4-6 mengganggu ADL (sedang)
 7-10 tidak dapat melakukan ADL(berat)
 LEBIH DARI 7 TAHUN

Anamnesis: (keluhan utama,Riwayat penyakit sekarang,Riwayat penyakit dahulu,Riwayat penyakit keluarga)

............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERSONO
Alamat : Jln Raya Tersono , Telp (0285) 4469741 Kode Pos 51272
Email : puskesmastersono@gmail.com

STATUS LOKALIS/PEMERIKSAAN FISIK

............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................

DIAGNOSIS:

TERAPI/ TINDAKAN:

EDUKASI:

RENCANA LANJUT: KELUAR RUANG TINDAKAN: Dokter jaga

JAM:

KONDISI KELUAR TINDAKAN:

 Membaik
 Memburuk/kritis
 Meninggal
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERSONO
Alamat : Jln Raya Tersono , Telp (0285) 4469741 Kode Pos 51272
Email : puskesmastersono@gmail.com

FORMULIR PENGKAJIAN AWAL KEPERAWATAN RUANG TINDAKAN

Tanggal:…………… Jam Datang:…… Jam pengkajian:……… PERAWAT:……….....TANDATANGAN:………….

KELUHAN UTAMA : .................................................................. Riwayat Alergi:

………………………………………………………………………….
 Tidak ada alergi
RIWAYAT PENYAKIT : ..............................................................  Ada alergi,sebutkan……….
………………………………………………………………………….
PRIMARY AIRWAY BREATHING CIRCULATION DISABILITY
SURVEY  Bebas  Spontan Nadi Respon:
 Gurgling  Tachipneu  Kuat
 Stridor  Dispneu  Lemah
 Wheezing  Apneu CRT Kesadaran
 Ronchi  Ventilasi  <2 detik GCS: E…..
 Terintubasi mekanik on  >2detik M…...
ventilator Warna kulit V……
 Normal Nilai GCS: ....
 Pucat
 Kuning
Perdarahan
 Ada
 Tidak ada
x o
SECONDARY TD: mmHg HR: /m RR: x/m Suhu : C
SURVEY
BB:………… Kg  Nyeri Skala nyeri:……………………….  Luka:…………
 Keterbatasan
TB: ………….Cm gerak
 Deformitas
 Abrasi
 Laserasi  Ptechiae:……
 Kontusio Lokasi nyeri:……………………

PENILAIAN RESIKO JATUH GET UP AND GO

Penilaian / pengkajian (salah satu/lebih) Hasil
Cara berjalan:
a. Tidak seimbang / sempoyongan / limbung, atau jalan menggunakan alat  Ya
bantu(kruk,tripot kursi roda, orang lain.  Tidak
b. Menopang saat akan duduk : tampak memegang pinggiran kursi atau meja / benda lain  Ya
sebagai penopang saat akan duduk.  Tidak
Hasil pengkajian: Hasil: Tindakan:
 tidak ditemukan a & b  Tidak beresiko  Tidak ada tindakan
 Y ditemukan salah satu a/b  Resiko rendah  Ada, edukasi pencegahan jatuh
 Y ditemukan a & b  Resiko tinggi  Pasang gelang kuning, edukasi pencegahan
jatuh
PENGKAJIAN PSIKOLOGIS, SOSIAL, KULTURAL, SPIRITUAL
Kecemasan: Mekanisme koping: Pekerjaan: Kepercayaan atau Agama
 Tidak ada  Merusak diri  Tidak bekerja budaya/nilai-nilai khusus  Islam
 Ringan  Isolasi  Bekerja, yang perlu diperhatikan  Kristen
 Sedang social/menarik sebagai………..  Tidak ada  Budha
diri  Suku bangsa……  Ada,sebutkan…..  Hindu
 Perilaku  Konghucu
kekerasan  ……………..
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERSONO
Alamat : Jln Raya Tersono , Telp (0285) 4469741 Kode Pos 51272
Email : puskesmastersono@gmail.com

MASALAH KEPERAWATAN INTERVENSI

 Ketidakefektifan MANDIRI KOLABORASI
bersihan jalan napas  Manuver jaw trust,  Pemberian o2 :
 Resiko aspirasi head thilt & chinlift  Pemasangan DC :
 Ketidakefektifan pola  Keluarkan benda  Pemeriksaan Lab :
napas asing ………………………………………..............
 Gangguan pertukaran  Berikan posisi semi ………………………………………………...
gas fowler ……………………………………….………..
 Penurunan curah  Lakukan suctioning  Pemberian therapy :
jantung  Ajarkan napas dalam ………………………………………………..
 Ketidakefektifan perfusi  Observasi …………………………………………….….
jaringan cerebral pengembangan dada ………………………………….……….……
 Diare  Ajarkan napas dalam  Lain-lain :
 Ketidakstabilan kadar dan batuk efektif ………………………………………………...
glukosa  Monitor cyanosis …………………………………………………
 Hipovolemia  Monitor tanda tanda …………………………………………………
 Hypervolemia vital
 Nyeri akut  Monitor kesadaran
 Hipertermia  Monitor tanda tanda
 Kecemasan/panic dehidrasi
 Resiko mutilasi diri  Monitor capillary refill
 Resiko gangguan  Monitor intake dan
integritas kulit/jaringan output cairan
 Resiko infeksi  Berikan kompres
 Gangguan nutrisi dengan air biasa
 Gangguan rasa  Pasang pengaman
nyaman nyeri  Lain-lain………………
 Lain-
lain…………………

tgl jam Tindakan Nama/ttd

Keperawatan

CATATAN PASIEN KELUAR DARI RUANG TINDAKAN

Informasi Tgl-Jam:
(√)
Rawat jalan  KIE
 Obat pulang
 EKG
 Lab
 Kontrol poli
Rujuk Ke:
Alasan rujuk:
Pulang APS  KIE
 TTD Surat Pernyataan Pulang APS
Meninggal  Time of Death(TOD) :
 Cause of Death(COD) :
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERSONO
Alamat : Jln Raya Tersono , Telp (0285) 4469741 Kode Pos 51272
Email : puskesmastersono@gmail.com

RESUME PASIEN KLINIS

NAMA PASIEN
(NO RM)

USIA
(TEMPAT TANGGAL LAHIR)

JENIS KELAMIN

ALAMAT

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

DIAGNOSIS

TERAPI YANG DIBERIKAN

ALASAN DIRUJUK
 PEMERINTAH KABUPATEN BATANG
DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS TERSONO
Alamat : Jln Raya Tersono , Telp (0285) 4469741 Kode Pos 51272
Email : puskesmastersono@gmail.com

FORM SBAR
NO RM :
Nama :
Jenis Kelamin :
Tanggal Lahir :

Tanggal dan jam:

S
B
A
R
Penerima Informasi Pemberi Informasi