PEMERINTAH KABUPATEN

TIMOR TENGAH SELATAN

DINAS KESEHATAN ASESMEN GAWAT
UPT PUSKESMAS BATI DARURAT
Jl.Liliana Desa nefokoko,Kec Mollo Utara
Email.puskesmasbati@gmail.com
NO. RM :
I. IDENTITAS PASIEN
Nama :
Alamat (sesuai KTP) :
Tempat Tgl. Lahir :
Jenis Kelamin : Laki – laki / Perempuan *)
Jenis jaminan :
No. jaminan :
kesehatan

PETUGAS RESPONSE TIME CARA DATANG

 Perawat:  Tanggal masuk :  Sendiri  Diantar keluarga  Trauma
 Masuk pukul :  Ambulance  Lainnya  Non Trauma
 Dokter :  Diperiksa pukul :  Diantar Polisi
MERAH KUNING HIJAU
Pemeriksaa Resusitasi ESI I Emergensi ESI TANDA Urgent ESI III Non Urgent ESI False ESI V
n II VITAL IV
Jalan Napas Sumbatan, stritor Ada ancaman Keadaan Bebas Bebas Bebas
<disstres pernapasan sumbatan Umum
berat
Pernapasan Henti napas Mengi Suhu: Normal Normal Normal
Sianosis Takipneu ˚C SpO2 92-94% SpO2 92-94% SpO2 >94%
Bradipnoe ,x/mnt ………x/mnt SpO2:
SpO2<90% SpO2<92% %
Nadi:
x/mnt
Sirkulasi Henti jantung Nadi Lemah Napas: Nadi kuat Nadi kuat Nadi kuat
Nadi tidak teraba Bradikardi….. x/mnt Takikardi……. Frekuensi Frekuensi Nadi……….
Akral dingin Takikardi…….. TD: x/mnt Nadi………. TDS 120
Pucat mmHg TDS>160 TDS 120 TDD 80
Akral dingin Riwayat TDD>100 TDD 80
CRT >2 detik Alergi
Ya
……………
…
Tidak
Kesadaran GCS 3-9 GCS 10-12 BB: GCS 14-15 GCS 14-15 GCS 14-15
Status epilektikus Gelisah/ Kg
Tidak ada Respon Delirium TB:
Gangguan perilaku Hemiparase cm
berat yang mengancam Nyeri dada Status Psikologis :
diri pasien dan orang Kecenderungan Marah Gelisah Cemas Takut Depresi Tidak ada masalah
lain bunuh diri Lain-lain……………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………
Resiko penularan Infeksi Batuk>2 minggu dengan demam dan sesak :
HITAM DenganSuspek/konfirmasiairborne diseases
Tidakberesikopenularanairborne diseases
DOA
Tanda Kehidupan (-)
Tidakadadenyutnadi Dokter/Perawat Triase
Reflekcahaya (-/-)
EKG Flat
Jam DOA: …………….WITA

(……………………………………………..)
Tanda Tangan & Nama Jelas

II. ASESMEN KEPERAWATAN

1. Keluhan Utama :

2. Riwayat Penyakit :

3. Riwayat Penyakit Keluarga :

4. Riwayat Alergi :

KEADAAN UMUM
Tekanan Darah : MmHg Suhu : Gcs :
Frekuensi Nadi : x/Menit Berat Badan : °C Kesadaran :
Frekuensi Napas : x/Menit Tinggi : Pupil Mata : Isokor/Anisokor
Badan Kg
Cm
STATUS PSIKOLOGIS
 Tenang  Takut  Sedih
 Cemas  Marah  Kecenderungan Bunuh Diri
 Tidak Ada  Ada : Sebutkan

ASESMEN SKALA NYERI

( ) Nyeri Ringan ( ) Nyeri Sedang ( ) Nyeri

Berat

Keterangan
Skala 1-3 : Nyeri Ringan
Skala 4-6 :Nyeri Sedang
Skala 7-9 : Nyeri Berat
Skala 10 :Nyri Hebat
Skrining Gizi Awal
No Parameter Skor Total
1 Apakah pasien mengalamii penurunan berat badan yang tidak di
rencanakan dalam 6 bulan terakhir?????
 Tidak 0
 Tidak Yakin (Ada Tanda Baju menjadi Longgar) 2
Ya ada p;enurunan berat badan sebanyak :
a) 1-5kg 1
b) 6-10 kg 2
c) 11-15 kg 3
d) >15 kg 4
e) Tidak tahu berapa penurunannya 2
2 Apakah asupan makan pasien berkurang karena penurunan
napsu makan /kesulitan menerima makan.
 a) Tidak 0
b) Ya 1
Total Skor
Keterangan: Bila Skor >2 pasien beresiko malnutrisi : Konsul Ke Ahli Gizi

III. ASESMEN KEDOKTERAN

1. ANAMNESA (S)

2. PEMERIKSAAN FISIK (O):

Tanda-Tanda Vital :
Kesadaran : ……………… Frekuensi Nadi : x/M Suhu :
Tekanan : ….. Frekuensi Napas : x/M Reflek Cahaya :
Darah
MmHg
Kondisi umum :

Kepala :

Leher :

Cor :

Pulmo :

Abdomen :

Punggung :

Genitalia :

Ekstremitas :

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

 EKG :

 Laboratorium :

 Lainnya

DIAGNOSIS KODE ICD-10:

UTAMA:
DIAGNOSA
SEMENTARA:

RENCANA TATA LAKSANA MEDIS: TERAPI :

KONDISI SAAT KELUAR IGD :

 Membaik  Kritis
 Tetap  Meninggal
 Memburuk  Melarikan Diri

TINDAK LANJUT
 Dirujuk  Rawat Inap
 Sembuh  Pulang Atas Permintaan Sendiri

CATATAN LAIN :

Bati,
Selesai penanganan Dokter/Perawat

Tanggal :
Jam : (
)
Keterangan : Berilah tanda centang () pada kotak () yang sesuai
*) coret yang tidak perlu