Anda di halaman 1dari 9

Lampiran

Lampiran 1 :
Lembar Kuesioner Penelitian
Pengetahuan Sikap dan Perilaku Keluarga Mengenai Perawatan
Lanjut Usia dan Faktor-Faktor yang Mempengaruhi
Diisi oleh pewawancara

Nomor kuesioner

Tempat/tanggal pengisian

Pewawancara

(Semua data yang diperoleh akan dirahasiakan)


I. Data Umum
1. Nama

2. Tempat/Tanggal lahir :
3. Jenis kelamin

: L/P *

4. Suku Bangsa

5. Alamat

6. Pekerjaan

: Tidak Bekerja
PNS
Karyawan
Buruh
Lain-lain: ....................
(Tandai {} jawaban yang sesuai)

7. Pendidikan terakhir

: Tidak sekolah/buta huruf


SD/sederajat

Tamat

Tidak tamat

SMP/sederajat

Tamat

Tidak tamat

SMU/sederajat

Tamat

Tidak tamat

Akademi/Perguruan tinggi/sederajat Tamat

Tidak tamat
(Tandai {} jawaban yang sesuai)
8. Penghasilan perbulan : Rp
9. Jumlah anggota keluarga dalam satu rumah selain lanjut usia:
( * coret yang tidak perlu)
II. Data Khusus
Pengetahuan
10. Yang disebut dengan lanjut usia adalah?
< 50 tahun
50-55 tahun
55-60 tahun
> 60 tahun
11. Penyakit apakah yang paling sering di derita oleh lanjut usia? (jawaban boleh
lebih dari satu)
Darah tinggi
kencing manis
Rematik
Pegal linu
12. Apa tanda penuaan yang sering dialami pada saat mulai lanjut usia? (jawaban
boleh lebih dari satu)

Mudah lupa

Sulit tidur
Cepat marah
Ubanan
Kulit keriput
Mudah sakit
13. Apakah yang paling dibutuhkan oleh para lanjut usia? (jawaban boleh lebih dari
satu)

Uang
Perhatian
Kasih sayang
Teman
14. Di mana tempat perawatan lanjut usia?
Panti asuhan
Panti cacat ganda
Panti werdha / panti jompo
15. Sebutkan program kesehatan yang diadakan oleh puskesmas untuk para lanjut
usia? (jawaban boleh lebih dari satu)
Olah raga
Senam
Arisan
Kerajinan tangan
16. Suplemen apa yang diberikan pada lanjut usia? (jawaban boleh lebih dari satu)
Mineral
Vitamin
Protein
Kalsium
Sikap
17. Dimana sebaiknya perawatan lanjut usia dilakukan?
Rumah sendiri
Dibiarkan sendiri dirumah
Panti
Rumah sakit
18. Setujukah anda bila keluarga aktif ikut serta merawat lanjut usia akan
meningkatkan semangat hidup lanjut usia?
Setuju

Tidak setuju
19. Setujukah anda bila lanjut usia mendapat peran dalam membantu kegiatan sehari
hari di rumah?
Setuju
Tidak setuju
20. Setujukah anda bila lanjut usia perlu mengikuti pelatihan-pelatihan untuk
meningkatkan kemandirian dirinya?
Setuju
Tidak setuju
21. Apakah anda bersedia memberikan perhatian dan kasih sayang kepada keluarga
anda yang lanjut usia?
Ya
Tidak
22. Apakah anda bersedia untuk merawat keluarga anda yang lanjut usia?
Ya
Tidak
Perilaku
23. Di manakah anggota keluarga anda yang lanjut usia tinggal?
Di keluarga
Di panti
Tidak tahu
24. Berapa kali dalam setahun anda membawa keluarga anda yang lanjut usia untuk
melakukan pemeriksaan kesehatan berkala?
Tidak pernah
2-3 kali/tahun
3-6 kali/tahun
25. Apakah lanjut usia dalam keluarga anda mendapat peran mengambil keputusan
dalam permasalahan rumah tangga?

Ya
Tidak
26. Apakah anda mengajak keluarga anda yang lanjut usia untuk rekreasi?
Ya
Tidak
27. Apakah anda mengikutsertakan keluarga yang lanjut usia dalam kegiatan

keluarga ?
Ya
Tidak
28. Pernahkah anda manganjurkan atau membawa keluarga anda yang lanjut usia
untuk mengikuti program-program lansia di PUSKESMAS atau tempat pelatihanpelatihan lanjut usia lainnya ?
Ya
Tidak

Sumber informasi
Dari mana sajakah anda mendapat informasi tentang perawatan lanjut usia ?
( beri tanda , jawaban boleh lebih dari satu ).
No.

1.
2.
3.
4.
5.
6.

Medis

Posyandu.
Puskesmas.
Bidan.
Dokter umum.
Dokter spesialis
kandungan.
Lain-lain

..

Beri tanda

No.

Non Medis

1.
2.
3.
4.
5.

Televisi.
Radio.
Majalah/koran.
Internet.
Tetangga/orang dekat.

6.

Lain-lain

Beri tanda

Lampiran 2 :
Daftar Inisial Responden Berdasarkan Tabel Random

1. Tn. M
2.
3.
4. Tn. H
5. Tn. S
6. Tn. A
7. Tn. H
8.
9. Ny. E
10.
11. Tn. B
12. Tn. K
13.
14.
15. Ny. S
16.
17. Tn. P
18. Tn. T
19. Tn. S
20. Ny. H
21.
22.
23. Tn. I
24. Tn. N
25.
26. Tn. W
27. Tn. M
28.
29. Ny. J
30. Ny. M
31.
32.
33. Tn. S
34. Tn. G
35. Ny. K

36.
37. Ny. N
38. Tn. M
39. Tn. L
40. Ny. K
41.
42.
43.
44. Tn. S
45.
46. Ny. E
47. Ny. F
48. Tn. D
49. Tn. I
50.
51.
52. Ny. A
53.
54.
55. Ny. G
56. Tn. P
57. Ny. O
58.
59.
60.
61. Ny. S
62.
63.
64. Tn. K
65. Tn. D
66.
67. Ny. B
68. Tn. A
69. Ny. N
70. Tn. K

71. Tn. N
72. Tn. R
73. Tn. W
74. Tn.M
75. Tn. S
76. Ny. S
77. Tn. R
78. Tn. F
79.
80. Tn. C
81.
82.
83. Ny. O
84.
85. Tn. G
86. Ny. N
87.
88.
89. Tn. F
90.
91.
92.
93.
94.
95. Ny. L
96. Tn. B
97. Tn. P
98. Tn. K
99. Ny. J
100. Tn. N
101.
102.
103.
104.
105. Tn.R

106.
107.
108.
109.
110.
111.
112.
113.
114.
115.
116.
117.
118.
119.
120.
121.
122.
123.
124.
125.
126.
127.
128.
129.
130.
131.
132.
133.
134.
135.
136.
137.
138.
139.
140.
141.
142.
143.
144.
145.
146.
147.
148.
149.
150.
151.

Tn, J
Ny.C
Tn. T
Ny.H
Tn. R
Ny.M
Tn. E

Ny. S
Tn. I

Ny.B
Tn. P
Tn. J
Tn. G
Tn. R
Ny.B
Tn. A
Tn. O
Ny. I
Tn. B
Ny. H
Tn. I
Ny. L
Tn. F
Ny.U

152.
153.
154.
155.
156.
157.
158.
159.
160.
161.
162.
163.
164.
165.
166.
167.
168.
169.
170.
171.
172.
173.
174.
175.
176.
177.
178.
179.
180.
181.
182.
183.
184.
185.
186.
187.
188.
189.
190.
191.
192.
193.
194.
195.
196.
197.

Ny. P
Tn. G
Ny. L

Ny. I
Tn.Y
Ny.M
Tn. K
Ny. F
Tn. U
Tn. S
Tn. L
Tn. E
Tn. S
Tn. H

Tn. A
Tn. I

Ny. N

Tn. B

198. Tn. T
199. Tn. Y
200.