PEMERINTAH KABUPATEN NATUNA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS PULAU TIGA
Jl. H. Yahya No. 1 Tanjung Batang, Pulau Tiga, Natuna, Kepulauan Riau 29788,
Pos-el puskesmaspulautiga@gmail.com

TRIAGE & PENGKAJIAN UGD PUSKESMAS PULAU TIGA

Nama pasien : No.RM :
Jenis kelamin: Tgl lahir :
Poli/unit : Tgl masuk/pukul:
ASESMEN TRIASE (di isi oleh dokter)
PENGKAJIAN MERAH KUNING HIJAU
Jalan Napas oObstruksi - o Paten
Pernapasan oGagal nafas oDistress nafas ringan (masih o Bicara lancer, taka da
oDsitress nafas berat bisa mengucapkan kalimat. reaksi otot nafas
(gangguan kesadaran, sianosis, Retraksi otot nafas minimal)
retraksi otot pernafasan, tidak
bisa bicara lancer)
Sirkulasi oNadi tak teraba oTakikardi o Nadi Kuat
oBradikardi/denyut tidak teratur oAkral hangat o Akral hangat
oAkral dingin
oPerdarahan tidak terkontrol
GCS oGCS <7 oGCS 9-13 o GCS 14-15
Nyeri - oNyeri sedang-berat o Nyeri ringan
Kondisi mental - oAgitasi o Kooperatif
oTidak kooperatif
o Hitam di teruskan ke pemulasaran jenazah setelah observasi 2 jam

KELUHAN UTAMA

ANAMNESIS &
RIWAYAT PENYAKIT

RIWAYAT PENGOBATAN

STATUS ALERGI o TIDAK YA, SEBUTKAN

TANDA VITAL Kondisi umum: TD: SUHU:

BB: TB/PB: HR: RR :
PENILAIAN TINGKAT NYERI
Apakah terdapat keluhan nyeri ? Tidak Ya Bila Ya, bagaimana skala nyerinya?
Wong Baker Faces Numeric Rating Scale (0-10)
Skala: Kategori: Skala: Kategori:

Lokasi nyeri Apakah nyerinya berpindah dari satu tempat ke tempat yang lain?
o Ya o Tidak
Berapa lama nyerinya ini? o >3 bulan=kronik
<3 bulan= akut
Rasa Tajam Tumpul Lainnya, sebutkan
Nyeri: oNyeri seperti oSeperti dipukul
ditusuk oSeperti ditimpa
oBerdenyut oSeperti kram
oSeperti ditikam
Berapa sering anda mengalami nyeri ini? Berapa lama?
Setiap: 1-2 jam selama, >30 3-4 jam, selama >30 menit <30
menit , < 30 menit menit
Apakah yang membuat nyeri Apakah yang membuat nyeri anda
anda berkurang? bertambah?
o Kompres hangat/dingin o Aktivitas: dikurangi/ditambah
o Lainnya, sebutkan o Lainnya, sebutkan
PEMERIKSAAN FISIK

Hasil pemeriksaan o EKG: o Lab:

penunjang

DIAGNOSIS KERJA ICD 10

DIAGNOSIS BANDING ICD 10

PEMBERIAN TERAPI OBAT

NAMA & JENIS OBAT DOSIS RUTE JUMLAH PARAF
PEMBERIAN OBAT

TINDAKAN/PROSEDUR MEDIS
TANGGAL & JAM NAMA TINDAKAN/PROSEDUR PARAF

OBSERVASI LANJUTAN
Tanggal & Gcs TD Rr Hr Suhu Saturasi Keluhan
Jam

ALAT YANG TERPASANG

Tanggal & Jam Lokasi Ket Jenis Ukuran
o Iv Line
o Kateter
o Ngt
o Oksigen
KESIMPULAN KETIKA PENGOBATAN DI AKHIRI

RENCANA TINDAK LANJUT PELAYANAN

Keluar dari UGD tanggal : Jam:
o Dirawat di ruang: Diantar menggunakan:
o Brankar
o Ambulan
o Kendaraan sendiri
o Pulang
o Pulang atas permintaan sendiri
o Menolak rawat inap dengan alasan:
o Meninggal dunia
o DOA (Death On Arrival) tanggal/jam:
Nama dokter pemeriksa