ASESMEN AWAL KEPERAWATAN RAWAT JALAN PUSKESMAS SEBENGKOK

Nama : Nomor Rekam Medis :

Tanggal Lahir : Jenis Kelamin :

Alamat : Tanggal/Jam :

Keluhan Utama :

Riwayat Keluhan :

RIWAYAT KESEHATAN :

Tidak pernah opname Pernah Opname dengan

sakit: Di RS :

Pernah OPerasi Tidak Ya Pasca operasi hari ke:…..

Obat yang dibawa Tidak Ada

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran : K/U : TD: mmHg Nadi : x/mnt RR: x/mnt

Suhu : BB: cm TB: cm LK : cm LP: cm K/U :

SKRINING GIZI BERDASARKAN MALNUTRISION SCREENING TOOL (MST)

Parameter
Skor

1. Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan

terakhir
a. Tidak ada penurunan berat badan
0
b. Tidak yakin/tidak tahu/terasa baju lebih longgar
2
c. Jika ‘Ya” berapa penurunan berat badan tersebut
1-5 kg
1
6-10 kg
2
11-15 kg
3
>15 kg
4
2. Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a. Tidak
STATUS FUNGSIONAL :
0
Mandiri b. Perlu
Ya bantuan , Sebutkan ……………………..
1
Ketergantungan total , dilaporkan kedokter pukul………………..
 ASESMEN PASIEN RISIKO JATUH TIME UP & GO TEST (TUG)

a. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan saat duduk dikursi . Apakah
pasien tampak tidak seimbang (sempoyongan/ limbung) Ya Tidak
b. Apakah pasien memegang pinggiran kursi atau meja atau benda lain sebagai
penopang saat duduk? Ya Tidak
Hasil :
Tidak berisiko ( Tidak ditemukan a dan b)
Risiko rendah ( Ditemukan salah satu a dan b)
Resiko tinggi (Ditemukan a dan b)

ASESMEN MANAGEMENT NYERI Tidak ada nyeri Nyeri Kronis

Nyeri akut

Skala Nyeri : Lokasi :

Durasi : Frekwensi:

Nyeri Hilang Bila :

Minum Obat
0 : Tidak Nyeri 1-3 : Nyeri Ringan
Mendengar music
4-5 : Nyeri Sedang 7 – 10 : Nyeri berat Istrahat Berubah
posisi /tidur
MASALAH KEPERAWATAN CATATAN KEPERAWATAN

PEMERIKSAAN PENUNJANG EVALUASI

Laboratorium dll sebutkan, Kontrol Ya Tidak tgl :
Rongent Rujuk Ya Tidak Ke: RS

Tang USG Ja Prof Rawat Inap

Penatalaksaan Ya Tidak
Nama
&
gal m esi Paraf
Nama Zr.Rawat Jalan : Zr.Ruangan :
Perawat/Paraf