FORMAT PENGKAJIAN

PRAKTIK PROFESI NERS

STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI

NAMA PRESEPTEE : Saiful Anwar

NIM :
RUANG PERAWATAN : Flamboyan

PROGRAM STUDI PROFESI NERS POLITEKNIK

KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN
KALIMANTAN TIMUR TAHUN 2019
 KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA
BADAN PENGEMBANGAN DAN PEMBERDAYAAN
SUMBER DAYA MANUSIA KESEHATAN POLITEKNIK
KESEHATAN KALIMANTAN TIMUR
Jalan Kurnia Makmur No. 64 RT. 24 Kelurahan Harapan Baru Kecamatan Loa Janan Ilir
Samarinda Kalimantan Timur Telp (0541)738153, Faksimile (0541)768523
Laman:http// www.poltekkes-kaltim.ac.id Surat Elektronik:
poltekkes_smd2007@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
STASE KEPERAWATAN DASAR PROFESI (KDP)

NAMA PRESEPTEE : Saiful Anwar

NIM : .........................................................
TINGKAT/SEMESTER/JALUR : I / I / Profesi Ners
RUMAH SAKIT/RUANG : RSUD AWS / Flamboyan

A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Tn. W……………………………………………………………………………………… L/P
Tempat/Tgl Lahir : 10 Maret 1968
Golongan darah : A/O/B/AB
Pendidikan terakhir : SD/SMP/SMA/DI/DII/DIII/DIV/S1/S2/S3
Agama : Islam/Prostestan/Katolik/Hindu/Budha/Konghucu
Suku : Banjar
Status perkawinan : Kawin/Belum/Janda/Duda (Cerai : Hidup/Mati)
Pekerjaan : Nelayan
Alamat : Jln Perjuangan 4 RT 05
Tgl/Jam Masuk RS : 11 Mei 2020 / 09.50 Wita
No. Reg : 01.01.XX
Tgl/Jam Pengkajian : 11 Mei 2020 / 10.05 Wita
Diagnosa Medis :
a) Anemia Tanggal : 11 Mei 2020

2. Identitas Penanggungjawab
Nama : Ny. A
Umur/Tanggal Lahir : 46 Tahun
Jenis kelamin : P
Agama : Islam
Suku : Banjar
Hubungan dgn pasien : ISTRI
Pendidikan terakhir : SD
Pekerjaan : IRT
Alamat : Jl. Perjuangan 4 RT 05
B. Status Kesehatan
1. Status kesehatan saat ini
a. Alasan masuk rumah sakit/keluhan utama :

Klien mengatakan kepalanya terasa sakit

b. Riwayat Keluhan Utama ( PQRST):

Klien mengatakan nyeri kepala, nyeri muncul saat klien bergerak semakin bertambah jika berdiri. Nyeri
berkurang saat klien tidur, nyeri seperti tertusuk-tusuk di daerah kepala, dengan skala nyeri 4 (0-10), dengan
rentang waktu 3-5 menit.
P : Tn, W mengatakan nyeri muncul saat bergerak semakin bertambah jika berdiri
Q : Tn. S mengatakan nyeri terasa ditusuk tusuk
R : Tn. S mengatakan nyeri di daerah kepala
S : Tn. S mengatakan skala nyeri 4
T : Tn. S mengatakan nyeri dengan rentang 3-5 menit

2. Status Kesehatan Masa Lalu

a. Penyakit yang pernah dialami (kaitkan dengan penyakit sekarang) :
Klien mengatakan belum pernah mengalami penyakit seperti ini.

b. Kecelakaan
Tidak memiliki riwayat kecelakaan

3. Pernah dirawat
;Penyakit : Tidak pernah
2) Waktu :-
3) Riwayat operasi :-

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Ya√ Tidak

Jenis : Hipertensi
 GENOGRAM (Silsilah Keluarga dalam 3 Generasi ke atas)

X X X

Keterangan :
X
: Perempuan ( Wafat )+ Hipertensi
X : Laki – laki ( Wafat )
: Perempuan
: Laki – laki
: Ny.A
: Tn. W (pasien)
: Tinggal Serumah

1.
PERILAKU YANG MEMPENGARUHI KESEHATAN
Perilaku sebelum sakit yang mempengaruhi kesehatan
Alkohol Ya Tidak
Keterangan : Tidak Ada
Merokok Ya Tidak
Keterangan : -
Obat Ya Tidak
Keterangan : Tidak Ada
Olahraga Ya Tidak
Keterangan : Tidak Ada

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan Umum :
Posisi pasien : Fowler

Alat medis/ invasif yang terpasang : Tn. W terpasang IV line di tangan kanan

Tanda klinis yang mencolok :( ) sianosis ( ) perdarahan

Sakit ringan Sakit sedang Sakit berat

2. Kesadaran :
Kualitatif:

Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma

Kuantitatif : GCS : E4M6 V5

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

1. Pemeriksaan Tanda Tanda Vital

S: .36,8⁰C. N : 104x/i TD : 120/80 mmHg RR : 20x/i

MAP : Tekanan sistolik + (2x tekanan diastolik) = 93 mmHg

3

2. Kenyamanan/ nyeri
ya Tidak
Nyeri :

P : Tn, W mengatakan nyeri kepala saat bergerak dan bertambah jika berdiri
Q : Tn. W mengatakan nyeri terasa ditusuk tusuk
R : Tn. W mengatakan nyeri di daerah kepala
S : Tn. W mengatakan skala nyeri 4
T : Tn. W mengatakan nyeri dengan rentang 3-5 menit

0. Status fungsional/ aktivitas dan mobilisasi Barthel Indeks

No Fungsi Skor Uraian Nilai Skor
1 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ tak teratur (perlu pencahar) 2
defekasi (BAB) 1 Kadang-kadang tak terkendali
2 Mandiri
2 Mengendalikan rangsang 0 Tak terkendali/ pakai kateter
berkemih (BAK) 1 Kadang-kadang Tak terkendali (1x24jam)
2 Mandiri 2
3 Membersihkan diri (cuci muka, 0 Butuh pertolongan orang lain
sisir rambut, sikat gigi) 1 Mandiri 1
4 Penggunaan jamban, masuk dan 0 Tergantung pertolongan orang lain
keluar (melepaskan, memakai 1 Perlu pertolongan pada beberapa kegiatan tetapi
celana, membersihkan, dapat mengerjakan sendiri kegiatan yang lain
menyiram) 2 Mandiri 2
5 Makan 0 Tidak mampu
1 Perlu ditolong memotong makanan 2

2 Mandiri 2
6 Berubah sikap dari berbaring ke 0 Tidak mampu
duduk 1 Perlu banyak bantuan untuk bisa duduk (2 orang)
2 Bantuan (2 orang) 2

3 Mandiri 2
7 Berpindah/ berjalan 0 Tidak mampu
1 Bisa (pindah) dengan kursi roda
2 Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 Mandiri 2
8 Memakai baju 0 Tidak mampu
1 Sebagian dibantu (misalnya mengancing baju)
2 Mandiri 2
9 Naik turun tangga 0 Tidak mampu
1 Butuh pertolongan
2 Mandiri 1
10 Mandi 0 Tergantung orang lain
1 Mandiri 1
Total skor 17
Kategori tingkat ketergantungan pasien: Ketergantungan ringan
Keterangan :
20= mandiri
12-19= ketergantungan ringan
9-11= ketergantungan sedang
5-8= ketergantungan berat
0-4= ketergantungan berat
C. Pengkajian Pola Fungsi dan Pemeriksaan Fisik
1. Persepsi dan pemeliharaan kesehatan
a. Persepsi tentang kesehatan diri

Tn. W mengatakan harus menjaga-jaga pola hidup agar tetap sehat

b. Pengetahuan dan persepsi pasien tentang penyakit dan perawatannya

Tn. W mengetahui tentang penyakitnya, Tn. W mengatakan harus mengontrol kesehatan agar
tetap sehat.

c. Upaya yang biasa dilakukan dalam mempertahankan kesehatan

1) Kebiasaan diit yang adekuat, diit yang tidak sehat ?
Makan makanan seperti : sayur-sayuran, buah-buahan dan lauk pauk

2) Pemeriksaan kesehatan berkala, perawatan kebersihan diri, imunisasi

Pemeriksaan berkala : sebulan sekali

3) Kemampuan pasien untuk mengontrol kesehatan

a) Yang dilakukan bila sakit
Pergi berobat jika sakit

b) Kemana pasien biasa berobat bila sakit ?

Jika Tn. W sakit, Tn. W berobat ke Puskesmas

c) Kebiasaan hidup (konsumsi jamu/alkohol/rokok/kopi/kebiasaan

olahraga) Merokok : - pak/hari, lama : - tahun
Alkohol : - ,Lama : -
Kebiasaan olahraga, Jenis : - Frekuensi : -

No Obat/jamu yang biasa dikonsumsi Dosis Keterangan

1.

Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

 d. Faktor Sosioekonomi yang berhubungan dengan kesehatan :
1) Penghasilan : Dari anak dan bernelayan
2) Asuransi/jaminan kesehatan : BPJS
3) Keadaan lingkungan tempat tinggal : Baik

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

2. Nutrisi, Cairan & Metabolik

a. Gejala (Subyektif)
1) Diit biasa (tipe) : Jumlah makan per hari : 3 x sehari
2) Pola diit : lunak Makan terakhir : Pagi jam 07.00
3) Nafsu/selera makan : Menurun Mual : (√ ) tidak ada
( ) Ada, waktu …………………………………………………………..………………………..…………………
4) Muntah : (√ ) tidak ada ( ) ada, jumlah ……………………………………………………………………
Karakteristik ………………………………………………………………………………………………………..
5) Nyeri ulu hati : (√ ) Tidak ada
( ) Ada,
Karakter/penyebab …………………………………………………………………………………………….
6) Alergi makanan : (√ ) Tidak ada ( ) Ada ………………………………………………………
7) Masalah mengunyak/menelan : (√ ) Tidak ada
( ) Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………………………..
8) Keluhan demam : (√ ) Tidak ada
( ) ada,
Jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………...
9) Pola minum/cairan : jumlah minum : ± 750 cc
Cairan yang biasa diminum : Air Putih
10) Penurunan BB dalam 6 bulan terakhir : (√ ) tidak ada
( ) ada, jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………………………

b. Tanda (Obyektif)
1) Suhu tubuh : 36,8 0 C
2) Diaphoresis : (√ ) Tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ………………………………………………………………………...…………………………………………………………….
3) Berat badan : 63 Kg, Tinggi badan : 165 cm
5 5
4) Turgor kulit : Baik tonus otot :
5 5
5) Edema : (√) tidak ada ( ) ada,
Lokasi dan karakteristik

………………………………………………………………………………………………………………………………..…………………..
6) Ascites : (√ ) tidak ada
( ) ada,
Jelaskan …………………………………………………………………………………..………………………………………………….
7) Integritas kulit perut : - Lingkar abdomen : ……………………...…….. cm
8) Distensi vena jugularis : (√ ) tidak ada ( ) ada,
jelaskan ……………………………………………………………………………………………………………………………………….
9) Hernia/masa : (√ ) tidak ada
( ) Ada, lokasi dan karakteristik
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
10) Bau mulut/halitosis : ( ) tidak ada ( √) ada Khas

11) Kondisi mulut gigi/gusi/mukosa mulut dan lidah : Mukosa bibir lembab, Gigi tidak
utuh, Gusi tidak bengkak, Lidah bersih

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

Sistem Pencernaan dan Status Nutrisi
BB
BB : 63 Kg TB : 165 cm IMT : 2 = 23,1kg m2 kategori: Berat Badan ideal
(TB)

Parameter Skor
Apakah pasien mengalami penurunan BB yang tidak diinginkan dalam 6 bulan terakhir?
a.Tidak ada penurunan BB 0
b.Tidak yakin.. tidak tahu/ terasa baju lebih longgar 1
c.jika ya, berapa penurunan BB tersebut: 2
1-5 kg 1
6-10 kg 2
11-15 kg 3
>15 kg 4
Apakah asupan makan berkurang karena tidak nafsu makan
a.ya 1
b.tidak 0
Total skor 0
Keterangan : bila skor > 2 dan atau pasein dengan diagnosis/ kndisi khusus dilakukan pengkajian lebih lanjut oleh
Dietisien, Bila skor < 2, skrining ulang 7 hari

3. Pernafasan, aktivitas dan latihan pernapasan

a. Gejala (subyektif)
1) Dispnea : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan : Tidak Ada
2) Yang meningkatkan/mengurangi sesak : Tidak Ada
3) Pemajanan terhadap udara berbahaya : Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu : (√ ) tidak ada ( ) ada

b. Tanda (obyektif)
1) Pernapasan : Frekwensi : 20x/i Kedalaman : Normal Simetris : Pergerakan dada simetris
2) Penggunaan alat bantu nafas : Tidak Ada Nafas cuping hidung : Tidak Ada
3) Batuk : Tidak Ada Sputum (karakteristik sputum) : Tidak Ada
4) Vokal Fremitus : Getaran Sama Kanan-Kiri Bunyi nafas : Vesikuler
5) Egofoni : Tidak Ada Sianosis : Tidak Ada

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

4. Aktivitas (termasuk kebersihan diri) dan latihan

a. Gejala (subyektif)
1) Kegiatan dalam pekerjaan : Mengurangi Aktivitas
2) Kesulitan/keluhan dalam aktivitas
a) Pergerakan tubuh : Terbatas
b) Kemampuan merubah posisi
(√ ) mandiri ( ) perlu bantuan, jelaskan …..…………………………………………………..
…………………………..
c) Perawatan diri (mandi, mengenakan pakaian, bersolek, makan, dll)
( ) mandiri (√ ) perlu bantuan, jelaskan …………............................................................................
…………………
3) Toileting (BAB/BAK) : ( ) mandiri, (√ ) perlu bantuan,
Jelaskan Buang Air Besar di bantu istri ke kamar mandi
4) Keluhan sesak nafas setelah beraktivitas : ( √) tidak ada
( ) Ada, jelaskan …………………………………………………………………………………………………………………………
5) Mudah merasa kelelahan : () tidak ada (√) ada, jelaskan mudah merasa lemas ketika banyak
bergerak
Toleransi terhadap aktivitas : () baik (√) kurang, jelaskan Jika terlalu banyak aktivitas terasa
pusing dan lemas
 b. Tanda (obyektif)
1) Respon terhadap aktifitas yang teramati : Tn. W hanya berbaring di tempat tidur
2) Status mental (misalnya menarik diri, letargi)
3) Penampilan umum
a) Tampak lemah : ( ) tidak (√ ) ya, jelaskan
b) Kerapian berpakaian : Tn. W berpakaian dengan rapi
4) Pengkajian neuromuskuler
Masa/tonus : Tidak ada massa
5 5
Kekuatan otot :
5 5

Rentang gerak : Bebas

Deformasi : Tidak Ada
5) Bau badan : Tidak Ada bau mulut : Khas
6) Kondisi kulit kepala : Bersih
7) Kebersihan kuku : Kotor

Sistem muskuloskeletal dan integumen

1) Pergerakan sendi (√ ) bebas ( )terbatas

2) Kekuatan otot 5 5
5 5

3) Kelainan ekstremitas Ya tidak

4) Kelainan tulang belakang ya tidak
5) Fraktur Ya tidak
6) Traksi / spalk /gips ya tidak
7) Kompartemen syndrome ya tidak
8) Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
9) Turgor baik kurang jelek
10) Luka (√)Tidak ()Ya
Luas luka : Panjang : - Diameter : -
Derajat luka : -
Warna dasar luka: ( )Merah ( )Kuning ( )Hitam
Tipe eksudat/ Cairan luka:
Goa : ada, ukuran .....................
Tepi luka :
Jaringan granulasi :....................... %
Jaringan granulasi :....................... %
Warna kulit sekitar luka:
Edema sekitar luka: tidak
Tanda tanda infeksi ( )Tidak ( ) Ya

Lokasi : beri tanda X

 11) Edema ektermitas : Tidak Ada
12) Pitting edema : +/- grade : -
Ektermitas atas
Penilaian Edema :
RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4
+1 : kedalaman 1-3 mm, waktu kembali 3 detik
RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4
+2 : kedalaman3-5 mm, waktu kembali 5 detik

Ektermitas bawah

RU +1 +2 +3 +4 LU +1 +2 +3 +4

RL +1 +2 +3 +4 LL +1 +2 +3 +4

Other : _____________

13) Ekskoriasis : ya tidak

14) Psoriasis : ya tidak
15) Urtikaria : ya tidak
16) Lain-lain : ..........................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................
Penilaian risiko decubitus :
Aspek yang KRITERIA YANG DINILAI NILAI
dinilai 1 2 3 4
PERSEPSI TERBATAS
SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SENSORI SEPENUHNYA
TERBATAS RINGAN GANGGUAN
KELEMBABAN TERUS MENERUS
SANGAT LEMBAB KADANG-KADANG JARANG BASAH 4
BASAH BASAH
AKTIVITAS BEDFAST CHAIRFAST KADANG-KADANG LEBIH SERING 1
JALAN JALAN
MOBILISASI IMMOBILE SANGAT KETERBATASAN TIDAK ADA 4
SEPENUHNYA TERBATAS RINGAN KETERBATASAN
NUTRISI SANGAT BURUK KEMUNGKINAN ADEKUAT SANGAT BAIK 4
TIDAK ADEKUAT
GESEKAN & BERMASALAH POTENSIAL TIDAK
PERGESERAN BERMASALAH MENIMBULKAN 2
MASALAH
NOTE : Pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien beresiko
mengalami dekubitus (Pressure ulcers) TOTAL NILAI 19
(15 or 16 =low risk, 13 or 14 = moderate risk, 12 or less= high risk)
Kategori pasien :.........................................

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah

5. Istirahat
a. Gejala (subyektif)
1) Kebiasaan tidur : Tidak Ada
Lama tidur : ± 5-6 jam
2) Masalah berhubungan dengan tidur
a) Insomnia : () tidak ada (√) ada
b) Kurang puas/segar setelah bangun tidur : () tidak ada (√ ) ada,
Jelaskan ................................................................................................................................................................................

c) Lain-lain, sebutkan
Tidak Ada
 b. Tanda (obyektif)
1) Tampak mengantuk/mata sayu : () tidak ada (√ ) ada,
Jelaskan ……………………………………………………................................................................................................................
2) Mata merah : () tidak ada (√ ) ada
3) Sering menguap : () tidak ada (√ ) ada
4) Kurang konsentrasi : () tidak ada (√ ) ada

Masalah Keperawatan :

Keletihan (D.0056)

6. Sirkulasi
a. Gejala (subyektif)
1) Riwayat hipertensi dan masalah jantung’
d) Riwayat edema kaki : (√) tidak ada ( ) ada,
Jelaskan ...........................................................................................
2) Flebitis ........................... (√) Tidak Ada
3) Rasa kesemutan : Tidak Ada
4) Palpitasi ...........................................................................................
b. Tanda (obyektif) ...............................................................................
1) Tekanan darah : 120/70 mmHg
2) Mean Arteri Pressure/ tekanan nadi
3) Nadi/pulsasi :
a) Karotis : .......................
b) Femoralis : .......................
c) Popliteal : .......................
d) Jugularis : .......................
e) Radialis : 104x/i
f) Dorsal pedis : ....................
g) Bunyi jantung : S1 + S2 frekuensi : 104x/i
Irama : Reguler kualitas : Kuat
4) Friksi gesek : Tidak Ada murmur : Tidak Ada
0
5) Ekstremitas, suhu : 36,8 C warna : Merah Muda
6) Tanda homan : Tidak Ada
7) Pengisian kapiler : >2 detik
Varises : Tidak Ada phlebitis : Tidak Ada
8) Warna : membran mukosa : Kering bibir : Kering.
Konjungtiva : Anemis sklera : Tidak Ikterik
punggung kuku : Pucat

Masalah Keperawatan :
Perfusi Perifer Tidak Efektif (D.0009)
7. Eliminasi
a. Gejala (subyektif)
1) Pola BAB : frekuensi : 1x/hari Konsistensi : Lunak
2) Perubahan dalam kebiasaan BAB
(penggunaan alat tertentu misal : terpasang kolostomi/ileostomy) : Tidak Ada
3) Kesulitasn BAB
Konstipasi : Tidak ada

Diare : Tidak Ada

4) Penggunaan laksatif : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan 4)
...........................................................................................................................................................................................................
5) Waktu BAB terakhir : 06.30 sebelum ke rumah sakit
6) Riwayat perdarahan : Tidak Ada
Hemoroid : Tidak Ada
7) Riwayat inkontinensia alvi : Tidak Ada

8) Penggunaan alat-alat : misalnya pemasangan kateter : Tidak terpasang kateter

9) Riwayat penggunaan diuretik :
Tidak Ada
10) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK :
Tidak Ada
11) Rasa nyeri/rasa terbakar saat BAK : Tidak Ada
12) Kesulitan BAK : Tidak Ada

b. Tanda (obyektif)
1) Abdomen
a) Inspeksi : abdomen membuncit ada/tidak, jelaskan : .......................................................................................
....................................................................................................................................................................................................
b) Auskultasi : bising usus : 6 x / menit Bunyi abnormal (√ )Tidak ada ( ) ada, jelaskan
c) Perkusi
(1) Bunyi tympani ( ) tidak ada (√) ada
Kembung : (√ ) tidak ada ( ) ada
(2) Bunyi abnormal (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .........................................................................................................................................................................

2) Palpasi :
a) Nyeri tekan : Tidak ada
Nyeri lepas : Tidak ada
b) Konsistensi : lunak/keras
Massa : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ..................................................................................................................................................................................
c) Pola BAB : konsistensi : -
Warna : Kuning
Abnormal : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ..................................................................................................................................................................................
d) Pola BAK : dorongan :
Frekuensi :2-3x/hari. Retensi : Tidak Ada
e) Distensi kandung kemih : (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ...................................................................................................................................................................................
f) Karakteristik urin : Kuning
Jumlah : ±1300 Bau : Khas Amonia
g) Bila terpasang colostomy atau ileustomy : Keadaan Tidak Ada
Balance cairan :
Intake Output

Minum peroral : 750 ml/hr Urine ( 0,5-1 ml/kg/BB/jam) :1300 ml/hr

Cairan infus : 1440 ml/hr Drain : - ml/hr

Obat IV : 360 ml/hr IWL (10-15 ml/kg/BB/24 : 275 ml/hr

jam)
NGT : - ml/hr Diare : - ml/hr

Makanan (1 kalori = 0,14 : 450 ml/hr Muntah : - ml/hr

ml/hari)
Perdarahan : - ml/hr

Feses (1x= 200 ml/ hari) : 200 ml/hr

Total : 3000 ml/hr Total : 1775 ml/hr

Masalah Keperawatan :

Tidak Ada Masalah Keperawatan

8. Neurosensori dan Kognitif

a. Gejala (Subyektif)

1) Adanya nyeri
P : Tn, W mengatakan nyeri Saat bergerak bertambah jika berdiri
Q : Tn. W mengatakan nyeri terasa ditusuk tusuk
R : Tn. W mengatakan nyeri di kepala
S : Tn. W mengatakan skala nyeri 4
T : Tn. W mengatakan nyeri dengan rentang 3-5 menit
2) Rasa ingin pingsan/pusing () tidak ada (√) ada
Jelaskan Jika banyak bergerak terutama ketika lama berdiri terasa pusing dan badan terasa lemas
3) Sakit kepala : Lokasi nyeri : Seluruh bagian kepala
Frekuensi 3-5 menit
4) Kesemutan/kebas/kelemahan (lokasi : kaki)
5) Kejang (√) tidak ada ( ) ada
Jelaskan ........................................................................................................................................................................................
Cara mengatasi ..........................................................................................................................................................................
 6) Mata : penurunan penglihatan (√) tidak ada
( ) ada, jelaskan ........................................................................................................................................................................
7) Pendengaran : penurunan pendengaran (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .......................................................................................................................................................................................
8) Epistaksis : (√ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .......................................................................................................................................................................................

b. Tanda (obyektif)
1) Status mental
Kesadaran : (√) Komposmentis, ( ) Apatis. ( ) Somnolen, ( ) Spoor, ( ) Koma
2) Skala koma glasgow (GCS) :
Respon membuka mata (E) : 4 ( mata membuka spontan )
Respon motorik (M) : 6 ( mengikuti perintah )
Respon verbal (V) : 5 ( orientasi baik )
3) Terorientasi/disorientasi :
Waktu : Tidak ada
Tempat : Tidak ada
Orang : Tidak ada
4) Persepsi sensori :
Ilusi : Tidak ada
Halusinasi : Tidak ada
Delusi : Tidak ada
5) Memori :
Saat ini : Pasien mampu mengingat kejadian sekarang dan mampu
mengucapkannya.

Masa lalu : Pasien hanya sedikit mengingat dan mengatakan suka lupa.

6) Alat bantu penglihatan/pendengaran (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan ............................................

7) Reaksi pupil terhadap cahaya : Ka/Ki. : +/+

Ukuran pupil : 3mm/3mm

8) Fascial drop ................................................................... Postur .............................................................................................
Reflek ........................................................................................................................................................................................
9) Penampilan umum tampak kesakitan : ( ) tidak ada (√ ) ada, menjaga area sakit
10) Respon Emosional : Tidak ada Penyempitan fokus : Tidak ada

Masalah Keperawatan :

Tidak ada

9. Keamanan
a. Gejala (Subyektif)
1) Alergi
2) Obat-obatan : Tidak ada
3) Makanan : Tidak ada
4) Faktor lingkungan : Tidak ada
a) Riwayat penyakit hubungan seksual : (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
b) Riwayat transfusi darah: Tidak ada
c) Riwayat adanya reaksi transfusi : Tidak ada
5) Kerusakan penglihatan, pendengaran : (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
6) Riwayat cidera (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
7) Riwayat kejang (√ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan
 b. Tanda (Objektif)
1) Suhu tubuh 36,8 0 C
2) Diaforesis : Tidak ada
2) Integritas jaringan : Baik
3) Jaringan parut ( √ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
...........................................................................................................................................................................................................
4) Kemerahan pucat () tidak ada (√) ada,
Jelaskan ………………………………………................................................................................................................................

5) Adanya luka : luas : d = tidak ada Kedalaman : .......................................................................

Drainase prulen : Tidak ada
Peningkatan nyeri pada luka : -
6) Ekimosis/tanda perdarahan lain : Tidak ada
7) Faktor resiko : terpasang alat invasive ( ) tidak ada (√ ) ada, jelaskan
Pada IV Line di tangan kanan
8) Gangguan keseimbangan (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
...........................................................................................................................................................................................................
9) Kekuatan umum : Sedang Tonus otot : Sedang
Parese atau paralisa : Tidak ada

Masalah Keperawatan :
Risiko Jatuh (D.0143)

10. Seksual dan Reproduksi

a. Gejala (subyektif)
1) Pemahaman terhadap fungsi seksual : Paham
2) Gangguan hubungan seksual karena berbagai kondisi
( fertilitas, libido, ereksi, menstruasi, kehamilan, pemakaian alat kontrasepsi atau kondisi sakit)
Kondisi Sakit
3) Permasalahan selama aktivitas seksual (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
..............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
4) Pengkajian pada laki-laki : raba pada penis ...................................................................................................................
Gangguan prostat : ada
5) Pengkajian pada perempuan
a) Riwayat menstruasi (keturunan, keluhan)
-
b) Riwayat kehamilan
-
c) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal IVA Test
-
d) Riwayat pemeriksaan ginekologi misal Pap Smear Test
-

b. Tanda (obyektif)
1) Pemeriksaan payudara/penis/testis
Tidak ada massa, dada simetris
2) Kutil genital, lesi
Tidak ada massa, Tidak ada varises

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

11. Persepsi diri, konsep diri dan mekanisme
koping a. Gejala (subyektif)
1) Faktor stres : Karena sakit
2) Bagaimana pasien dalam mengambil keputusan (sendiri atau dibantu) : Dibantu
3) Yang dilakukan jika menghadapi suatu masalah (misalnya memecahkan masalah, mencari
pertolongan/berbicara dengan orang lain, makan, tidur, minum obat- obatan, marah, diam, dll)
Berdiskusi dengan keluarga dalam memecahkan masalah
4) Upaya klien dalam menghadapi masalahnya
Sekarang : Menginginkan cepat sembuh
5) Perasaan cemas/takut : ( ) tidak ada ( √ ) ada, jelaskan
Cemas dengan keadaan sakit sekarang

6) Perasaan ketidakberdayaan (√) tidak ada ( ) ada, jelaskan

..............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
7) Perasaan keputusasaan (√ ) tidak ada ( ) ada, jelaskan
..............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
8) Konsep diri
a) Citra diri :
Mampu menerima kondisi saat ini
b) Ideal diri :
Menerima kondisi sakit
c) Harga diri :
Menerima dan tidak malu dengan kondisi saat ini
e) Ada/tidak perasaan akan perubahan identitas :
Menerima kondisi saat ini
f) Konflik dalam peran :
Tidak ada

b. Tanda (obyektif)
1) Status emosional : ( √ ) tenang, ( ) gelisah, ( ) marah, ( ) takut, ( ) mudah tersinggung
2) Respon fisiologi yang terobservasi : perubahan tanda vital : ekspresi wajah
Pasien kooperatif dalam menyapaikan dengan baik

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

12. Interaksi Sosial

a) Gejala (subyektif)
1) Orang terdekat & lebih berpengaruh
istri dan anak
2) Kepada siapa pasien meminta bantuan bila mempunyai masalah
Keluarga
3) Adakah kesulitan dalam keluarga hubungan dengan orang tua, saudara, pasangan,
( √ ) tidak ada ( ) ada, sebutkan .........................................................................
 Kesulitan berhubungan dengan tenaga kesehata, klien lain : ( √ ) tidak ada ( ) ada Sebutkan
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

b) Tanda (obyektif)
1) Kemampuan berbicara : (√ ) jelas, ( ) tidak jelas
Tidak dapat dimengerti .............................................................. Afasia ..............................................................................
2) Pola bicara tidak biasa/kerusakan
Tidak ada
3) Penggunaan alat bantu bicara
Tidak ada
4) Adanya jaringan laringaktomi/trakeostomi
Tidak ada
5) Komunikasi non verbal/verbal dengan keluarga/orang lain
Pasien menggunakan bahasa indonesia alam berkomunikasi
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
6) Perilaku menarik diri : (√ ) tidak ada ( ) ada
Sebutkan …………………………………………………………………………………………………………………………………….
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

13. Pola Nilai Kepercayaan dan Spiritual

a) Gejala (subyektif)
1) Sumber kekuatan bagi pasien : Keluarga
2) Perasaan menyalahkan tuhan : ( √ ) tidak ada ( ) ada
Jelaskan .........................................................................................................................................................................................
3) Bagaimana klien menjalankan kegiatan agama atau kepercayaan, macam : Beribadah
Frekuensi : 5x
4) Masalah berkaitan dengan aktifitasnya tsb selama dirawat : Pasien tirah baring
Pemecahan oleh pasien : Berdoa dan beribadah sambil berbaring
5) Adakah keyakinan/kebudayaan yang dianut pasien yang bertentangan dengan
kesehatan (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................
6) Pertengtangan nilai/keyakinan/kebudayaan terhadap pengobatan yang
dijalani : (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
............................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................................................................

b) Tanda (obyektif)
1) Perubahan perilaku : Tidak ada
2) Menolak pengobatan (√) tidak ada ( ) ada , jelaskan
............................................................................................................................................................................................................
 3) Berhenti menjalankan aktivitas agama : (√ ) tidak ada ( ) ada , jelaskan
...........................................................................................................................................................................................................
4) Menunjukan sikap permusuhan dengan tenaga kesehatan (√ ) tidak ada ( ) ada ,
Jelaskan..........................................................................................................................................................................................

Masalah Keperawatan :

Tidak ada masalah keperawatan

OBAT- OBATAN :

Kandungan/ Bentuk/ Dosis/ Rute/Cara

Nama Obat Kekuatan
Isi Obat Sediaan Aturan Pakai Pemberian

Omeprazole Omeprazole sodium Vial 40 mg 2x40 mg IV

Santagesik Metamizol sodium Ampul 500 mg 3x1 ampul IV

Data penunjang :

1. Laboratorium
HASIL PEMERIKSAAN

NO JENIS PEMERIKSAAN NILAI NORMAL

TGL TGL TGL
TGL .. TGL …
11/05 13/05 17/05

4.80 – 10.80
1. Leukosit 2.8
10^3/µl

2. Eritrosit 2,71 4.20 – 5.40 10^6/µl

3. Hemoglobin 7.0 12.0 – 16.0 g/dl

4. Hematrokit 19 37.0 – 54.0%

5. Trombosit 71 150 – 450 10^3/µl

6. GDS 102 - 70 – 140 mg/dl

7. Ureum 20 19.3 – 49.2 mg/dl

8. Creatinin 0.8 0.5 – 1.1 mg/dl

9. Natrium 13.8 13.5 – 15.5 mmol/L

12. Albumin 2.7 3.5 – 5.5 g/dl

2. Pemeriksaan Diagnostik (EKG, X-Ray, USG , CT-Scan, dll)
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Data ini didapat dari ……………………………………………………

Hari/Tanggal / jam………………………………………………………

Yang Melakukan Pengkajian.

---------------------------------
NIM
DATA FOKUS
Data subjektif :

- Klien mengeluh nyeri karena luka operasinya

- P : Tn, W mengatakan nyeri saat bergerak bertambah jika berdiri
- Q : Tn. W mengatakan nyeri terasa ditusuk tusuk
- R : Tn. W mengatakan nyeri di daerah kepala
- S : Tn. W mengatakan skala nyeri 4
- T : Tn. W mengatakan nyeri dengan rentang 3-5 menit
 Pasien mengatakan badan terasa lesu lemas

Data objektif
 Klien meringis dan selalu memegang bagian kepalanya
 Wong Baker Scale = 4
 Pasien terlihat gelisah saat nyeri muncul
 Pasien takikardi nadi 104x/menit
 TD : 120/80, N : 104 x/Menit, RR : 20x/Menit, T: 36,8
 Konjungtiva anemis
 Pasien terpasang infus IVFD ditangan kanan
 Hasil Lab Hemoglobin : 7,0 g/dl
 Skala morse : 35 (risiko jatuh rendah)

Data ini didapat dari Pasien, Keluarga Pasien, dan

Rekam Medik Pasien
Senin/11 Mei / 10.00

Yang Melakukan Pengkajian.

 ANALISA DATA
N DATA ETIOLOGI MASALAH
O
1 DS: Agen Cedera Fisiologis Nyeri Akut
Klien mengeluh nyeri kepala (Anemia) (D.0077)
- P : Tn, W mengatakan nyeri Saat
bergerak bertambah saat berdiri
- Q : Tn. W mengatakan nyeri terasa
ditusuk tusuk
- R : Tn. W mengatakan nyeri di
daerah kepala
- S : Tn. W mengatakan skala nyeri 4
- T : Tn. W mengatakan nyeri dengan
rentang 3-5 menit

DO :
 Klien meringis dan selalu memegang
bagian kepalanya
 Klien menunjukkan lokasi nyeri
kepalanya
 Wong Baker Scale = 4
 Pasien terlihat gelisah saat nyeri muncul
 Pasien takikardi nadi 104x/menit
 TD : 120/80, N : 104 x/Menit, RR :
20x/Menit, T: 36,8
 Hb : 7,0 g/dL
2
DS: Kondisi Fisiologis Keletihan (D.0057)
Pasien mengatakan merasa lemas dan tidak (Anemia)
mampu bekerja karena merasa kurang
tenaga

DO :
 Klien tampak lesu
 Klien tidak dapat melakukan
aktivitas rutin sebagai nelayan
 Hb : 7 gr/dL\
 Konjungtiva anemis
 Mata sayu seperti tampak
3 mengantuk Anemia Risiko Jatuh
(D.0143)
DS :
Pasien mengatakan merasa lemas, kurang
tenaga

DO :
 Pasien terpaang infus IVFD sebelah
kanan
 Pasien tirah baring
 Hb : 7 gr/dL
 Skala morse : nilai 35 (resiko jatuh
rendah)
 DIAGNOSA KEPERAWATAN
MASALAH KOLABORATIF

Nama Pasien : Tn. W Jenis/Umur :L/52thn

Diagnosa Medis : Anema Ruangan/Kamar : ASTER
no Tanggal paraf Diagnosa Tanggal paraf
ditemukan teratasi
1 11/05/2020 Nyeri Akut (D.0077)
2 11/05/2020 Keletihan (D.0057)
3 11/05/2020 Risiko Jatuh (D.0143)
 INTERVENSI
No Hari/tanggal Intervensi (SIKI) OUTCOME paraf
1 Senin Nyeri Akut b.d agen pencedera Manajemen nyeri
Fisiologis (D.0077) 1.1 Identifikasi lokasi,
11-5-2020
karakteristik, durasi,
Setelah dilakukan Asuhan kualitas, intensitas
Keperawatan selama 1 x 8 jam nyeri.
diharapkan nyeri teratasi dengan 1.2 Monitor tanda vital
kriteria hasil : 1.3 Berikan teknik non
a. Keluhan nyeri farmakologis untuk
1 2 3 4 5 mengurangi nyeri
b. Meringis 1.4 Kontrol lingkungan
1 2 3 4 5 yang memperberat
c. Gelisah nyeri
1 2 3 4 5 1.5 Menjelaskan
Keterangan: penyebab, periode
1. meningkat dan pemicu nyeri
2. cukup meningkat 1.6 Kolaborasi terapi
3. sedang farmakologi
4. cukup menurun
5. menurun

2 Senin Keletihan Manajemen Energi

(D.0057) 2.1 Memonitor kelelahan
11-05-2020
fisik dan emosional
Setelah dilakukan Asuhan 2.2 Monitor pola tidur
Keperawatan selama 1 x 8 jam 2.3 Monitor lokasi
diharapkan tingkat keletihan dapat ketidaknyamanan
teratasi dengan kriteria hasil : selama melakukan
a. Verbalisasi lelah aktivitas
1 2 3 4 5 2.4 Sediakan lingkungan
b. Lesu yang nyaman dan
1 2 3 4 5 rendah stimulus
c. Kemampuan melakukan 2.5 Anjurkan tirah baring
aktivitas rutin 2.6 Kolaborasi dengan ahli
1 2 3 4 5 gizi tentang cara
meningkatkan asupan
Keterangan (a dan b) makanan
1. meningkat
2. cukup meningkat
3. sedang
4. cukup menurun
5. menurun

Keterangan: (c)
5. meningkat
4. cukup meningkat
3. sedang
2. cukup menurun
1. menurun

3 Senin Resiko Jatuh Pencegahan Jatuh

(D.0143)
11-05-2020
Setelah dilakukan Asuhan
Keperawatan selama 1 x 8 jam
diharapkan risiko jatuh teratasi
dengan kriteria hasil
a. Jatuh dari tempat tidur
1 2 3 4 5
b. Jatuh saat berdiri
3.1 kaji faktor penyebab
jatuh
3.2 Identifikasi faktor
lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
3.3 Hitung risiko jatuh
dengan menggunakan
skala
3.4 Pastikan roda tempat
 1 2 3 4 5 tidur dalam kondisi
c. Jatuh saat berjalan terkunci
1 2 3 4 5 3.5 Pasang handrail tempat
Keterangan: tidur
1. meningkat 3.6 Ajurkan memanggil
2. cukup meningkat perawat jika
3. sedang membutuhkan bantuan
4. cukup menurun untuk berpindah
5. menurun

IMPLEMENTASI

HARI IMPLEMENTASI EVALUASI PARA

TANGGA F
L JAM
Senin 1.1 mengkaji nyeri secara S :Klien mengeluh nyeri kepala
11-05- komprehensif - P : Tn, W mengatakan nyeri
2020 saat bergerak bertambah
jika berdiri
- Q : Tn. W mengatakan nyeri
terasa ditusuk tusuk
- R : Tn. W mengatakan nyeri di
daerah kepala
- S : Tn. W mengatakan skala
nyeri 4
- T : Tn. W mengatakan nyeri
dengan rentang 3-5 menit
O: - Klien terlihat meringis
- Klien terlihat gelisah
- Nadi meningkat : 104x/menit

S: -
O: - TD : 120/80 mmhg
1.2 memonitor tanda vital
- N : 104x/menit
- RR : 20x/menit
- T : 36,8 C

S: Pasien mengatakan lebih rileks

1.3 mengajarkan teknik non
farmakologis relaksasi nafas
dalam untuk mengontrol nyeri
akan akan mengikuti anjuran
perawat
O : - pasien mampu
mendemonstrasikan teknik
relaksasi nafas dalam

S : pasien mengatakan lemas,

2.1 memonitor keadaan kelelahan
fisik dan emosional kurang tenaga
O : -Pasien tampak lemas

2.2 Memonitor pola tidur S: pasien mengatakan hanya tidur

2.3 Memonitor ketidaknyamanan
saat melakukan aktivitas
2.4 Menyediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
saat malam hari selama 5-6
jam
S: Pasien mengatakan sejak 2
hari yang lalu setiap bekerja
merasa kepalanya sakit.
O : Pasien tampat menunjukkan
lokasi sakit.
S:-
O : - Lingkungan pasien dengan
penerangan baik, suhu yang
normal, dan hanya didampingi

2.5 Menganjurkan tirah baring
3.1 mengkaji faktor penyebab jatuh
3.3 Menghitung risiko jatuh dengan
menggunakan skala
3.4 Memastikan roda tempat tidur
dalam kondisi terkunci
3.5 Memasang handrail tempat tidur
3.6 Menganjurkan memanggil
perawat jika membutuhkan bantuan
untuk berpindah
2.6 Kolaborasi dengan ahli gizi
untuk meningkatkan asupan
makanan
oleh istri saat dirawat
S: pasien mengatakan akan
melakukan anjuran perawat
O : Pasien tampak paham
penjelasan perawat dan tampak
pasien tirah baring
S : pasien mengatakan lemas
O : pasien tampak lemas dan tirah
baring
Hb : 7,0 gr/dL
S:-
O : Skala morse : 35 (resiko jatuh
rendah)
S:-
O : Roda tempat tidur tampak
terkunci
S:-
O : Handrail tempat tidur tampak
terpasang
S : pasien mengatakan akan
memanggil perawat jika
membutuhkan bantuan
O : Pasien tampak paham
penjelasan perawat
S : pasien mengatakan nafsu
makannya berkurang tetapi biar
cepat sembuh, makanan akan
berusaha dihabiskan
O : Diit lunak mengandung tinggi
Fe (Zat besi)
 EVALUASI HASIL

HARI, DIAGNOSA SUBJEKTIF, OBJEKTIF, ANALISA, PERENCANAAN

TANGGA KEP
L, JAM
SENIN Nyeri Akut S : Klien mengatakan nyerinya sudah berkurang
11-05-2020 (D.0077) - P : Tn, W mengatakan nyeri saat bergerak
- Q : Tn. W mengatakan nyeri terasa ditusuk
tusuk
- R : Tn. W mengatakan nyeri di daerah
kepala
- S : Tn. S mengatakan skala nyeri 2
- T : Tn. S mengatakan nyeri dengan rentang
1-2 menit

O : - meringis berkurang
- Gelisah berkurang pasien terlihat tenang
- TD : 120/80, N : 92 x/Menit, RR : 20x/Menit, T:
36,5
- Hb : 7,0 gr/dL
A : Masalah nyeri akut teratasi
P : pertahankan intervensi
1.1 kaji nyeri
1.2 monitor tanda-tanda vital
1.3 anjurkan melakukan teknik relaksasi

SENIN Keletihan S : Klien mengatakan masih merasa lemas

11-05-2020 (D.0056)
O : - pasien tampak lemas dan pucat
- pasien tampak tirah baring
- Hb: 7,0 gr/dL
- Konjungtiva anemis
- Mata tampak sayu

A : Masalah keletihan belum teratasi

P : lanjutkan intervensi
2.1 Memonitor kelelahan fisik dan emosional
2.2 Anjurkan tirah baring
2.3 Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara
meningkatkan asupan makanan

SENIN Risiko Jatuh S : Pasien masih merasa lemas

11-05-2020 (D.0143)
O : - Skala morse : 35 (Resiko jatuh rendah)
- Hb : 7,0 gr/dL
- Handrail terpasang pada tempat tidur
- Roda tempat tidur tampak terkunci
- Terpasang IVFD di tangan sebelah kanan
A : Masalah risiko jatuh tidak terjadi
P : pertahankan intervensi
3.1 kaji faktor penyebab jatuh
3.2 Identifikasi faktor lingkungan yang
meningkatkan risiko jatuh
3.3 Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala
3.4 Pastikan roda tempat tidur dalam kondisi
terkunci
3.5 Pasang handrail tempat tidur
3.6 Ajurkan memanggil perawat jika membutuhkan
bantuan untuk berpindah