PERSETUJUAN UMUM/ GENERAL CONSENT

IDENTITAS PASIEN
Nama Pasien :
Nomor Rekam Medis :
Tanggal Lahir :
Alamat :
No Telp :

PASIEN DAN/ ATAU WALI HUKUM HARUS MEMBACA, MEMAHAMI DAN MENGISI
INFORMASI BERIKUT
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama :
Alamat :
No Telp :

Saya menyetujui untuk perawatan di UPTD Puskesmas Sebengkok sebagai pasien rawat jalan atau
rawat inap tergantung kepada kebutuhan medis.

Jika saya memutuskan untuk menghentikan perawatan medis untuk diri saya sendiri.Saya memahami
dan menyadari bahwa UPTD Puskesmas Sebengkok atau dokter tidak bertanggung jawab atas hasil
yang merugikan Saya.

Saya memahami informasi yang ada didalam diri Saya, termasuk Diagnosis, hasil laboratorium dan
hasil tes diagnostik yang akan di gunakan untuk perawatan medis, UPTD Puskesmas Sebengkok
akan menjamin kerahasiaannya.

Saya memiliki hak untuk mengambil bagian dalam keputusan mengenai penyakit saya dan dalam hal
perawatan medis dan rencana pengobatan.

Saya telah mendapat informasi tentang “Hak dan kewajiban pasien“ di UPTD Pusekesmas
Sebengkok melalui Leaflet dan banner yang disediakan oleh petugas.

Saya memahami tentang informasi biaya pengobatan atau biaya tindakan yang dijelaskan oleh
petugas Puskesmas.

TANDA TANGAN
Dengan tanda tangan saya di bawah, saya menyatakan bahwa saya telah membaca dan memahami item
pada Persetujuan Umum/ General Consent.

TARAKAN, ………………………………..
Saksi Pasien

(_____________________________________) (_____________________________________)