FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

MODIFIKASI GORDON

Tanggalpengkajian : 4 September 2023 jam : 13.00

Tanggal MRS : 4 September 2023 jam : 13.00 No RM : 2310209
DiagnosaMedis : DM Hiperglikemi + Gerd
SumberInformasi : Pasien
Keluarga Hubungan : Nama :
 Orang Lain Hubungan : Nama :
Asal Masuk :  IGD  IRJ Praktek Dokter
Cara Masuk :  Jalan Kursi Roda KeretaDorong
Masuk RS terakhir : Tanggal : Alasan :
Data Umum
Identitas Klien
Nama : Tn. SUmur : 62thn Jenis Kelamin : L
Alamat : Rungkut Lor II/21
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/ Indonesia
Pekerjaan : Swasta (konstruksibaja)
Pendidikan : SMA
IdentitasPenanggungjawab
Nama : Ny SUmur :60thn Jenis Kelamin : P
Alamat : Rungkut lor II/21
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Jawa/Indonesia
Pekerjaan : Penjualkue
Pendidikan : SMA
Hubungandenganklien : IstriPasien
Status Pembiayaan : Sendiri : - Asuransi : - Tanggungan : BPJS Kelas 2

Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama :
PasienmengatakanMual

Riwayat PenyakitSekarang :
Pasiendatangke IGD dengankeluhanmualsejak 4 hari SMRS. Mual (+)muntah (-) sejak 4
hariinipasientidakberminatmakan, makanhanyabubursajakarenamulutterasapahit.
Batuk(-) diare(-) bab/bak normal.
Sebelumke IGD pasiensudahberobatkedrpraktek, dimanadipriksakankadar gula darah dan
ditemukan GDS 481mg/dl, sehinggapasiendiarahkanke IGD.

Riwayat PenyakitDahulu :
Pasienmengungkapkanmemiliki Riwayat penyakitDM tidakterkontrolsejak2tahun
HT (-) Jnatung (-)
Riwayat PenyakitKeluarga :
Tidak tahu

Riwayat Pengobatan yang pernah didapatkan :

Glucophage 500mg 0-0-1
Pola Fungsi Kesehatan
1. Persepsiterhadap Kesehatan
Merokok :  Tidak  Ya, jumlah : -
KonsumsiAlkohol :  Tidak  Ya, jumlah : -
Konsumsi Jamu :  Tidak  Ya, frekwensi : -
Alergi :  Tidak  Ya, sebutkan : -

2. Pola Aktivitas dan Latihan

KemampuanPerawatan Diri
AKTIVITAS Di Rumah Di RS
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
Mandi √ √
Berpakaian / √ √
berdandan
Eliminasi √ √
Mobilisasi di √ √
tempattidur
Pindah √ √
Ambulasi √ √
Naik tangga √ √
Belanja
Memasak
Merapikanrumah
Keterangan Skor : 0 = mandiri; 1 = dibantusebagian; 2 = perlubantuan orang lain; 3 =
perlubantuan orang lain dan alat; 4 = tergantung/ tidakmampu

3. Pola Istirahat dan Tidur

Di Rumah
Waktu tidur : 22.00- 04.00 Kualitas : Sering terbangun
Gangguantidur :  Tidak  Ya, Sebutkan : Badan linu
Di RS
Waktu tidur : Pk 21.00 – 05.30 (8Kualitas : Baik
Gangguantidur :  Tidak  Ya, Sebutkan :
.
4. Pola Nutrisi – Metabolik
Di Rumah
Diet khusus :  Tidak  Ya, Sebutkan
Nafsumakan :  Normal Turun,
Porsimakan :

Kesulitanmenelan :  Tidak  Ya, Sejak Kapan : -

Riwayat masalahkulit/kesulitanpenyembuhan :  Tidak  Ya
Di RS
Diet khusus :  Tidak  Ya, Sebutkan : Nasi biasa DMrendah lemak 2100
kalori
Nafsumakan :  Normal Turun, porsimakan :1/4 porsi.
Berat Badan :  Tidak  Ya, Sebutkan : - kg,
Waktu : - hari/minggu/bulan
Kesulitanmenelan :  Tidak  Ya, Sejak Kapan : -
Masalahkulit :  Tidak  Ya, Sebutkan : -

5. Pola Eliminasi
Di Rumah
Kebiasaan BAB
Frekwensi : 1 kali sekaliKonsistensi : cair / lembek / keras
Keluhan : InkontinensiaKonstipasi
BAB terakhir : tgl 3 September 2023
Riwayat penggunaanpencahar :  Tidak  Ya, Sebutkan :
Kebiasaan BAK
Frekwensi : ±7 x/hr Warna : jernih/ pekat/ lain – lain :
Keluhan : DisuriaRetensiInkontinensia Lain – lain :
Penggunaanalatbantu : Tidak  Ya, Sebutkan : -
Di RS
Kebiasaan BAB
Frekwensi : - x/hrKonsistensi : cair / lembek / keras
Keluhan : InkontinensiaKonstipasi
BAB terakhir : 600 cc
Penggunaanpencahar :  Tidak  Ya, Sebutkan :
Keterangan : Sejak MRS pasienbelum BAB samasekali
Kebiasaan BAK
Frekwensi : 6 x/hrKonsistensi : jernih / pekat/ lain – lain :
Keluhan : DisuriaRetensiInkontinensia Lain – lain :
BAK terakhir : 4 September 2023 jam 13.00
Penggunaanalatbantu :  Tidak  Ya, Sebutkan : -

6. Pola Kognitif – Perseptual

Status Mental : Komposmentis Apatis  Sopor  Precoma  Koma
Orientasi :  Baik Bingung Tidak adarespon
KemampuanBicara :  Normal  Gagap Afasia Blocking
Bahasa yang digunakan :  Indonesia  Daerah, Sebutkan : Jawa Lainnya : -
KemampuanMembaca :  Bisa  Tidak
KemampuanMengartikan : Sesuai Tidak
KemampuanInteraksi : Sesuai Tidak, Sebutkan : -
Pendengaran :  Normal Terganggu
Sebutkan : - Lokasi : kanan / kiri
Penglihatan :  Normal Terganggu
Sebutkan : - Lokasi : kanan / kiri
Keluhan :  Vertigo Pusing Nyeri
Pengkajian Nyeri PQRST :
Manajemen Nyeri :

7. Pola Konsep Diri

Harga Diri :  Tidak tergangguTerganggu, Sebutkan : -
Ideal Diri :  Tidak tergangguTerganggu, Sebutkan : -
Gambaran Diri :  Tidak tergangguTerganggu, Sebutkan : -
Identitas Diri :  Tidak tergangguTerganggu, Sebutkan : -

8. Pola Koping
Masalahutamaselama MRS :  Tidak ada Ada: Keuangan/Perawatandiri/Lainnya :
Kehilangan/perubahan yang terjadisebelumnya :  Tidak ada Ada
Takutterhadapkekerasan :  Tidak ada Ada, Sebutkan :
Pandanganterhadap masa depan : 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
(Rentang 1 = Pesimistis s/d 10 = Optimis)

9.Pola Seksual – Reproduksi

Perempuan
Menstruasiterakhir :
Masalahmenstruasi :  Tidak ada Ada, Sebutkan :
Papsmear :  Tidak pernahPernah, Kapan :
Perawatanpayudarasetiapbulan :  Tidak  Ya
PenggunaanKontrasepsi :  Tidak  Ya, Sebutkan :
Pola seksualselama MRS :

Laki – laki
PenggunaanKontrasepsi :  Tidak  Ya, Sebutkan :
Masalahseksual/reproduksi : Tidak ada Ya, Sebutkan :
Pola seksualselama MRS :

10. Pola Peran – Berhubungan

Status perkawinan :  Belum kawin Kawin  Cerai/Pisah
Pekerjaan :  Tidak Ya, Sebutkan :
Kualitaspekerjaan : Kontinu Tidak kontinu, Sebutkan : -
Sistemdukungan :  Tidak ada Ada : Istri, anak, dan keluargabesarpasien
Dukungankeluargaselama MRS :  Tidak ada Ada, Sebutkan : Istri dan anakpasien

11. Pola Nilai dan Kepercayaan

Agama : Islam
Aturankhusus agama :  Tidak ada Ada, Sebutkan : -
Permintaanrohaniawanselama MRS :  Tidak  Ya, Sebutkan : -

Data Obyektif / PemeriksaanFisik

1. Data Klinik
Suhu : 36 ºC Axila Rectal  Timpani
Nadi : 105 x/mnt Kuat / LemahTeratur / Tidak
Tekanan Darah : 125/82mmHBerbaring Duduk
Nyeri :  Tidak  Ya, Jelaskan: -
TB : 165 cm BB : 70 kg

2. Pernafasan
Frekwensinafas : 22 x/mnt
Pola nafas :  Normal  Dangkal Cepat
Suara nafas : VesikulerRonki Wheezing Lainnya :
Batuk :  Tidak  Ya, Jelaskan :
Sputum :  Tidak  Ya
Jumlah : Banyak/Cukup/SedikitKonsistensi : Kental / Encer
Warna :
Sianosis :  Tidak  Ya
Penggunaanototbantunafas :  Tidak  Ya
PemakaianOksigen :  Tidak  Ya, dosis : 2 liter/menit
SpO2 : 95 % (denganoksigen nasal)

3. Sirkulasi
Irama jantung : RegulerIrreguler S1/S2 tunggal :  Ya  Tidak
Bunyi jantung :  Normal  Murmur  Gallop  Lain – lain :
Akral : HangatDingin Kering Basah
CRT : < 2 detik> 2 detik
Nyeri dada : Ya  Tidak
Konjungtiva :  Normal Anemis
Edema :  Tidak  Ya, Lokasi :
Keterangan :-

4. Persarafan / Sensorik
GCS : Eye : 4 Verbal : 5Motorik : 6
Pupil : IsokorAnisokor Diameter :
Reaksicahaya : PositifNegatif
Refleksfisiologis :  Patella  Achilles TrisepsBiseps
Lain – lain :
Reflekspatologis :  Babinski  Brudzinski  Kernig  Lain – lain : -
Sensoriktajamtumpul :  Tidak  Ya
Sensorikhaluskasar :  Tidak  Ya
Keterangan :

5.Perkemihan
Kandungkemih : lembekdistensi
Nyeri tekan :  Tidak  Ya
Terpasangkateter :  Tidak  Ya
Warna urine ; JernihPekatLainnya :
Lain – lain : Jumlah urine 700cc

6.Pencernaan
Mulut dan tenggorokan
Mulut : Bersih Kotor  Bau, Jelaskan :
Mukosa : Lembab Kering  Stomatitis, Lokasi :
Tenggorokan : Nyeri telanKesulitanmenelanPembesaran tonsil
Terpasang NGT :  Tidak  Ya, tgl pasang : ukuran : -
Abdomen
Perut :  Supel TegangKembungAsitesKeras
Nyeri tekan : Tidak  Ya, Lokasi:
Peristaltik : 20 x/menit
Massa pada rektal :  Tidak  Ya
Pembesaranhepar : Tidak  Ya
Pembesaran lien :  Tidak  Ya
Adanya Kolostomi : Tidak  Ya

7.Integumen
Kulit
Warna : Normal IkterusHiperpigmentasi
Turgor : Baik Sedang  Jelek
Kelainan : Tidak  Ya, Sebutkan :
Luka :  Tidak  Ya, Sebutkan : -
Norton Scale: skor > 18 Resiko rendah skor 14-18 Resiko Sedang
Skor 13-10 Resiko Tinggi Skor < 10 Resiko sangat tinggi

8. Muskuloskeletal
ROM : Penuh Tidak, Sebutkan :
Keseimbangan :  Stabil  Tidak stabil, Sebutkan :
Menggenggam : Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Kemampuanotot kaki : Kuat (kanan / kiri) Lemah (kanan / kiri)
Skala Kekuatan Otot :
5 5
5 5
Morse Fall Scale : Skor 0- 24 tidak beresiko
Skor 25-50 Resiko Rendah
Skor >50 Resiko tinggi

Perencanaan Pulang
Keinginantinggalsetelahpulang : Dirumah Panti  Tidak tahu
Tinggal dengan : SendiriKeluargaLainnya :
Kendaraan yang digunakansaatpulang : Pribadi Umum  Ambulance
Bantuanuntukmelakukanaktivitassehari – hari :  Tidak  Ya, Sebutkan :
Perawatanlanjutansetelahpulang : Tidak  Ya, Sebutkan :
Pelayanankesehatan yang diperlukansetelahpulang :  Home Care PuskesmasLainnya
Sebutkan :

Pengobatan di RS

Omeprazole 2 x 40mg iv
Ondancentron 3 x 4mg iv
Metamizole 3 x1gram iv
Novorapid 4iu rci
Sucrafat 3 x cth 1

Data Penunjang yang dibawa (Lab, Thorax foto, USG, Ct Scan, dll)

TanggalPeme Jenis Hasil dan satuannya

riksaan Pemeriksaan

Pengambil data

(……………………….)

ANALISA DATA
 No Tanggal Data Etiologi Problem
1 4 Septem DS: Nausea
2023  Pasienmengatakanmualse
jak 4 hari yang lalu.
 Tidak berminatmakan
 Mulutterasapahit
DO:
 Pasienmakanbubur ¼
porsi
 Pasientampaklemas
 Takikardi ( nadi 105)
 Saliva meningkat

2 4 Septem Ds : Resikoketidaks
2023  Pasienmengatakanlemas tabilankadar
 Pasienmengatakanmemilik gula darah
iriwayat DM sejak 2
tahuntapitidakterkontrol
 Pasienmengatakanseringk
encing pada malamhari

DO :
 Pasientampaklemas
 GDS 582 mg/dl

DiagnosaKeperawatan:

1) Nausea b/d iritasilambung ,gangguanpankreasditandaidenganmual , takikardi dan

saliva meningkat.

2) Risikoketidakstabilankadar gula darah b/d kurangpatuhmenejemen diabetes ditandai

gula darah 582mg/dl
 RENCANA KEPERAWATAN
Tanggal DiagnosaKeperawata Perencanaan Implementasi EvaluasiSumatif
n Tujuan Intervensi Rasional
04-09- Nausea b/d Setelahdilakukanintru Manajemen mual (1.03117) 1. mengidentifikas Jam 13.00 Jam 13.00
20 iritasilambung,gan ksikeperawatan 3x 24 Observasi i tingkat - Mengidentifikasipenyebab -
23 gguanpankreasdita jam,maka nausea 1. Mengidentifikasi mualyangdiala dan dampakmual Pasienmengatakanmual
ndaidenganmual , diharapkanteratasiden pengalaman mual mi - Menganjurkanistirahatcuk
takikardi dan saliva gankriteriahasilj 2. Mengidentifikasidampak 2. efek mual yang up
meningkat -Keluhanmualcukup mualterhadapkualitashidu terjadi dapat - Menganjurkanseringmemb
menurun(4) p (mis berpengaruh ersihkanmulut
- nafsumakan,aktifitas,kine terhadap - Menganjurkantehnikrelaks
Jumlahsalifacukupm rja,tanggungjawabperan,d kualitas hidup asi
enurun (4) antidur) 3. mengetahui - Kolaborasidengandokterpe
- 3. Identifikasifaktorpenyeba penyebab mual mberianobatmual :
Takikardicukupmem bmual (mis pengobatan 4. supaya asupan
baik (4) dan prosedur) makanantetap Omeprazole 2 x 40 mg iv
terpenuhi Ondancentron 3x 4mg iv
Terapieutik 5. mengontrol Sucrafat 3x cth 1 Po
1. Berikanmakanandalamju perasaan mual Infuspz1000/24 jam
mlahkecil dan menarik 6. oral hygiene
yang bersih
Edukasi dapat
1. Anjurkanistirahat dan mengurangi
tidur yang cukup mual
2. Anjurkanseringbersihka 7. mengurangi rasa
nmulut,kecualijikamera mual
ngsangmual 8. mengurangi rasa
3. Ajarkanpenggunaantehn mual
iknonfarmakologisuntuk
mengatasimual (mis,
biofeedback,hypnosis,re
k=laksasi,terapimusik,a
 kupuntur)

Kolaborasi
1. Kolaborasipemberianan
tlemekjikaperlu

Risikoketidakstabil Setelah dilakukan Manajemen Jam 16.00

4-9-23 ankadar gula darah tindakan keperawatan Hiperglikemia (hal. 180) 1. Mengetahui - Mengidentifikasi
b/d selama 3x24 jam, Observasi: terapi yang penyebab
kurangpatuhmeneje maka kestabilan gula 1. Identifikasi tepat hiperglikemia
men diabetes darah meningkat kemungkinan penyebab 2. Mengontrol - Mengidentifikasi
ditandai gula darah dengan kriteria hasil: hiperglikmeia kadar gula kepatuhan pasien
582mg/dl 1. Mengantuk 2. Monitor kadar glukosa darah dalam meminum
menurun darah 3. Memonitor obat secara rutin
2. Lelah/lesu 3. Monitor tanda dan tanda yang - Mengecek GDA
menurun gejala hiperglikemia muncul saat pasien
Terapeutik: hiperglikemia - Memberikan terapi
4. Berikan asupan cairan terjadi GDA sebelumpasien
oral sesuai indikasi 4. Mengontrol makan
Edukasi: gula darah
5. Anjurkan monitor gula 5. Memonitor
darah secara mandiri adanyagejala
6. Anjurkan kepatuhan hiperglikemi
terhadap diet dan 6. Mengontrol
olahraga naiknya
7. Ajarkan pengelolaan guladarah
diabetes supaya etap
stabil
7. Mengontrol
gula darah
 CATATAN PERKEMBANGAN

TANG DIAGNOSA KEPERAWATAN S.O.A.P.I.E

GAL
Nausea b/d S : -Pasienmengatakanmual
4 iritasilambung,gangguanpankreasdit O : Takikardi N :105x/menit
Septem A : Nausea belumteratasi
ber
andaidenganmual , takikardi dan P : Intervensidilanjutkan
2023 saliva meningkat I : Jam 13.00
- Mengidentifikasidampakpenyebabmual
- Melakukanobservasittv
- Memberikanterapisesuaiadvisdokterpenyakit
dalam
- Menganjurkankeluargauntukmemberikanma
kandalamjumlahkecil dan menarik
- Anjurkanpasienminum air hangat
- Anjurkanpasientehnikrelaksasaksi
E Pasienmengatakanmasihmual
-
TANG DIAGNOSA KEPERAWATAN S.O.A.P.I.E
GAL
TANG DIAGNOSA KEPERAWATAN S.O.A.P.I.E
GAL